卞昊宇，張立平，2

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科，北京 100078；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

術(shù)后胃腸功能紊亂（PGD）作為一類常見的術(shù)后并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、功能性胃排空障礙、功能性腸排空障礙[1]。目前西醫(yī)針對該病主要以對癥治療[2]為主，臨床作用局限；而祖國醫(yī)學(xué)在氣機(jī)、五行理論的指導(dǎo)下辨證論治，臨床療效顯著。

張立平教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。30年來一直從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床、教學(xué)與科研工作。張教授在長期的臨床工作中從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，深切感受到顧護(hù)“后天之本”，調(diào)暢中焦氣機(jī)的重要性，在辨證施治時用藥輕清宣揚(yáng)。筆者在隨張教授門診期間，常有胃腸道術(shù)后的患者，因腹脹、腹瀉、便秘等不適長期求診，老師辨證用藥經(jīng)驗獨(dú)到，余感觸頗多，現(xiàn)將老師經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 追本溯源，把握病因病機(jī)

術(shù)后胃腸功能紊亂在中醫(yī)認(rèn)識中屬于脾胃系統(tǒng)疾病的范疇，可體現(xiàn)在“泄瀉”“嘔吐”“便秘”等病證中?！端貑枴ち?jié)藏象論》中認(rèn)為脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，乃為“倉廩之本，營之居也”，此類臟器作為一個整體，在功能上環(huán)環(huán)相扣，相互協(xié)調(diào)。而手術(shù)乃以金石之法“割皮解肌”“濳浣腸胃”治療疾病，術(shù)中對于消化系統(tǒng)器官的侵入及損傷，不僅打破了人體消化道正常運(yùn)行的狀態(tài)，也傷及了人身正氣[3]。消化道手術(shù)治療部位在消化系統(tǒng)，脾胃作為“土臟”之首，難免因機(jī)體平衡的打破及正氣的耗傷受到牽累，脾胃受累則一身之氣生化不足，正常的氣機(jī)升降無法維持，中焦氣機(jī)樞紐功能失司，胃氣上逆則會出現(xiàn)嘔吐；脾臟運(yùn)化功能失司，水濕停留中焦，“濕盛則濡”故會出現(xiàn)泄瀉；腸腑不能稟脾胃之氣受盛化物、排泄糟粕，故會出現(xiàn)便秘、痞滿。除脾胃系統(tǒng)功能失司，患者在經(jīng)過手術(shù)治療后，長期臥床，精神心理產(chǎn)生變化，情志不舒，加之一身之氣不足，肝臟之氣郁而不達(dá)，進(jìn)一步加重了脾胃氣機(jī)的紊亂以及氣、血、津液代謝的失常，故患者極易產(chǎn)生血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物，加重臨床癥狀。

2 張立平教授臨床特色治療思路

2.1 脾胃虛弱則百病由生 張教授基于《素問·五臟別論》中提出的“胃者，水谷之海，六腑之大源也……是以五臟六腑之氣味，皆出于胃”“四肢皆稟于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾”及《脾胃論》中“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻钡挠^點(diǎn)，并結(jié)合長期的臨床治療經(jīng)驗，深切感受到在臨床論治此類患者時顧護(hù)脾胃的重要性。張教授常將人體消化道比作是河流，脾胃乃是源頭活水，是推動整個消化道正常運(yùn)行的動力之源，若脾胃之氣充足，脾升胃降，氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)正常，則六腑“實而不滿”，河道通暢，百病不生；若脾胃之氣匱乏，動力不足，氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)乏力，則易出現(xiàn)河水?dāng)嗔?，或是河中沉淀堆積堵塞河道，穢物積滯日久，故邪氣由生。張教授認(rèn)為消化道術(shù)后胃腸功能紊亂的患者系術(shù)前久病，術(shù)后正氣損傷，故而脾胃虛弱，臨床上無論是出現(xiàn)泄瀉、腹脹、痞滿還是嘔吐，治療時當(dāng)追本溯源，在通腑導(dǎo)滯、降逆止嘔等對癥治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視顧護(hù)脾胃，將脾胃系統(tǒng)視作一個生理功能密不可分的整體，不可舍本逐末。

2.2 “中焦一體”培土達(dá)木 張教授認(rèn)為脾胃虛弱，無力推動消化系統(tǒng)的正常運(yùn)行是此類疾病的主要發(fā)病原因，結(jié)合《東醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇·三焦腑》“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦”的描述，脾胃與肝同屬中焦，在生理功能上相互協(xié)同不可分割，故在臨床論治時提出“中焦一體”、培土達(dá)木的治療思路，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃為主、調(diào)暢肝氣為輔的基本治療原則。消化道術(shù)后胃腸功能紊亂的患者，因金石損傷脾胃，伐傷正氣，故而脾胃之氣不足、中焦氣機(jī)轉(zhuǎn)輸無力，日久脾胃之氣阻滯于中焦，土氣壅滯易致肝木不舒；同時肝臟“體陰而用陽”，主藏血，脾胃之氣虛弱，無力生化氣血以涵養(yǎng)肝木，肝血失充，無法保證正常生理功能的運(yùn)行，故會加重患者的臨床癥狀。

中焦的協(xié)同運(yùn)作是維持機(jī)體氣機(jī)正常運(yùn)行的根本，脾胃雖為氣機(jī)樞紐，但肝主疏泄與脾胃升降運(yùn)化功能相近，《素問·經(jīng)脈別論》有：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”的說法，可見肝臟疏泄功能正常，才能助脾胃升降以運(yùn)化氣、血、津液，同時肝臟通過疏泄功能控制膽汁排泄，促進(jìn)消化，也增強(qiáng)了胃腐熟水谷的功能。目前臨床上對于消化道術(shù)后胃腸功能紊亂的患者多以對癥治療為主，忽略了脾胃作為“后天之本”的重要地位及脾胃與肝之間密切的協(xié)同關(guān)系，如現(xiàn)在臨床上常使用中成藥四磨湯口服液順氣通腑、理氣消痞，使腑氣得通、胃氣得順，故而大便得下、嘔逆得降，此法雖調(diào)暢中焦氣機(jī)使土壅得解、木復(fù)其性，但木氣有余、脾胃虛弱，則易過克脾土，初用雖可緩解臨床癥狀，但日久必會適得其反。脾胃作為氣機(jī)樞紐，以氣機(jī)論治理應(yīng)作為主要思路，但脾胃為“后天之本”，單以理氣之品調(diào)暢氣機(jī)難免有管中窺豹之嫌，如若失治誤治更會加重脾胃虛弱，得不償失。調(diào)暢氣機(jī)固然重要，但對于此類脾胃受損、正氣不足的患者，不妨放寬臨床診療思路，以補(bǔ)益“后天之本”為主，培土達(dá)木，以脾土涵養(yǎng)肝木助其生發(fā)，同時少佐疏肝理氣之品助肝木條達(dá)，進(jìn)而恢復(fù)中焦的生理功能?，F(xiàn)代臨床在治療脾胃病時除補(bǔ)益脾胃外，也常從肝論治，予柴胡、枳實之類條達(dá)肝氣[4-5]助脾健運(yùn)，并且中醫(yī)認(rèn)為情志內(nèi)傷影響臟腑功能，消化道術(shù)后胃腸功能紊亂的患者久病，情志不舒易使肝失疏泄而致脾胃失和，故補(bǔ)益脾胃之氣的同時，條達(dá)肝氣，視中焦為一體，脾胃肝同治，使“土得木而達(dá)之”“木得土以養(yǎng)之”，治療效果事半功倍。

2.3 四診合參，首重舌診 中醫(yī)學(xué)講求辨證論治，如何準(zhǔn)確判斷疾病的主要證候及兼雜證候至關(guān)重要，在中醫(yī)診斷學(xué)中有“有諸形于內(nèi)，必形于外”的說法，如任占敏等[6]認(rèn)為“唇四白”乃是消化系統(tǒng)的外華。舌診作為中醫(yī)診斷學(xué)中的重要組成部分，舌象的變化與脾胃系統(tǒng)的盛衰有著密切的關(guān)系，正如《素問·金匱真言論》中所描述：“中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本?！痹诮?jīng)脈循行上足太陰經(jīng)“連舌本，散舌下”，清代醫(yī)家章虛谷也提出過：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草?！睆埥淌谠陂L期的臨床工作中，重視四診合參，尤其重視患者的舌診表現(xiàn)，認(rèn)為患者的舌質(zhì)、舌苔、舌色能夠反映患者脾胃功能的一般情況，及身體的基本狀態(tài)。如消化道術(shù)后出現(xiàn)食少納呆、形體消瘦、脘腹脹滿的患者，因其脾胃功能虛弱，水谷之氣無法充養(yǎng)舌體，故可見舌瘦?。欢霈F(xiàn)長期腹瀉的患者，因其水濕不化故而泄瀉，其人舌體常胖大，邊可見齒痕；長期大便不爽的患者，以其中焦氣機(jī)不暢、腸腑不通，日久邪氣滯留，郁而化熱，其人可見舌體或根部苔黃厚膩；而通過舌色的變化以及舌上是否可見瘀斑瘀點(diǎn)，可反映患者術(shù)后機(jī)體中是否有瘀血等病理產(chǎn)物。故臨床通過舌診可了解患者的一般情況，同時仔細(xì)詢問患者的飲食、睡眠、二便等，觀察患者的面色、神態(tài)，仔細(xì)切脈了解患者氣血盛衰，從而指導(dǎo)臨床用藥。

3 特色辨證論治

消化道術(shù)后胃腸功能紊亂的患者，因術(shù)后體虛，脾胃運(yùn)化功能失司、肝失疏泄，故而中焦氣機(jī)失常。脾胃虛弱，運(yùn)化之力不足，氣、血、津液轉(zhuǎn)輸無力則易出現(xiàn)痰濕、瘀血；中焦氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)失常，肝氣不舒，則易出現(xiàn)氣滯；肝氣郁結(jié)于內(nèi)，攜痰濕化火則易出現(xiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)。故張教授認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實，結(jié)合病因病機(jī)，臨床上將消化道術(shù)后胃腸功能紊亂分為脾胃虛弱、肝郁脾虛2個證型。

3.1 脾胃虛弱證 癥見食欲不振，惡心嘔吐，胃脘痞悶，時輕時重，喜溫喜按，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，納呆，大便時溏時瀉或有臨廁努掙乏力感，舌淡，脈虛。張教授在治療此類患者時，堅持“中焦一體”，治以健脾疏肝，擬方四君子湯合柴胡疏肝散加減，在布方用藥上，張教授認(rèn)為“虛人不受補(bǔ)”，常運(yùn)用大量太子參補(bǔ)益脾胃，因太子參味甘，微苦，性平，較人參、黨參補(bǔ)益之力雖弱，但對于脾胃虛弱的患者，太子參雖為清補(bǔ)之品，臨床效果卻反勝人參、黨參之類，故方中常予大量太子參并臣以白術(shù)、茯苓緩緩補(bǔ)充脾胃之氣；再予柴胡、枳殼、郁金等疏肝理氣之品，條達(dá)肝氣，助脾健運(yùn)；佐焦三仙通腑導(dǎo)滯，消食化積，炙甘草調(diào)和諸藥。若患者乏力、腹脹、泄瀉尤甚，舌淡胖，邊見齒痕，苔白厚膩，脈濡緩，加法半夏、蒼術(shù)、炒薏苡仁燥濕健脾；若患者脘腹刺痛，面色晦暗，舌暗或紫，舌面可見瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀，加桃仁、紅花、丹參活血祛瘀。

3.2 肝郁脾虛證 癥見脘腹脹悶，喜太息，食少納呆，四肢倦怠，噯氣，反酸，腸鳴矢氣，胸脅脹痛，大便溏瀉，舌淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。此類患者主因脾胃轉(zhuǎn)輸無力，土氣壅滯，故肝氣不達(dá)，張教授在治療時強(qiáng)調(diào)“寓通于補(bǔ)”即疏肝為主、健脾為輔的治療原則，認(rèn)為這些腑氣不通的患者，不可輕易過用行氣導(dǎo)滯之品，臨床上自擬柴芪湯[7]加減，常用柴胡、香附、枳殼疏肝理氣，白芍、三七柔肝活血止痛，黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)益氣健脾，培土涵木。若患者口干口苦，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，方中可加黃柏、黃芩清熱燥濕，黃連、吳茱萸清肝瀉火；若患者心煩急躁，不易入睡，上熱下寒，方中常予黃連、肉桂寧心安神。

4 典型病案

患者男性，66歲，2019年10月13日因“結(jié)腸Ca術(shù)后半年余，大便次數(shù)減少”就診?；颊甙肽昵耙蚪Y(jié)腸Ca手術(shù)后出現(xiàn)大便次數(shù)減少，大便難下，故就診于我院肛腸科門診，間斷服用中藥及滋陰潤腸口服液后癥狀改善不明顯，患者訴服藥后出現(xiàn)流清涕伴噴嚏，遂自行停藥?，F(xiàn)患者仍覺大便難下，排便無力感嚴(yán)重，近日自覺夜中胃脘部嘈雜不適，伴腹脹，晨起口苦，無反酸燒心，無惡心嘔吐，無腹痛，納可眠欠安，小便調(diào)，大便每4～5日1行，量少，質(zhì)軟成形。舌淡暗，胖嫩，苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：便秘脾胃虛弱證；西醫(yī)診斷：結(jié)腸Ca部分切除術(shù)后、胃腸功能紊亂、功能性便秘。治法：健脾通腑、疏肝理氣，方藥以四君子湯合柴胡疏肝散加減，擬方如下：太子參 30 g，茯苓 10 g，蒼術(shù) 10 g，白術(shù) 20 g，陳皮10 g，法半夏 9 g，炒薏苡仁 10 g，柴胡 10 g，黃芩10 g，枳殼 10 g，白芍 10 g，香附 10 g，川芎 6 g，黃芪30 g，防風(fēng) 10 g，炒谷麥芽各 10 g，炙甘草 6 g，7 劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2019年10月20日2診?；颊咴V大便困難改善，現(xiàn)2次/日，量偏少，成形，排便無力感好轉(zhuǎn)，胃中嘈雜同前，晨起腹脹，易急躁，耳鳴，無頭暈頭痛，納少，眠可，小便調(diào)，舌暗偏紫，邊齒痕，苔薄白，脈弦尺弱。治法：健脾疏肝、清利頭目，前方去炒薏苡仁、炒麥芽、炒谷芽，加夏枯草15 g，郁金10 g，加焦三仙各10 g，14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2019年11月10日3診。服上方后停藥1周，現(xiàn)腹脹好轉(zhuǎn)，耳鳴稍緩解，大便狀況明顯改善，每日2～3次，量少成形，偶有排便不盡感，排便無力感好轉(zhuǎn)，自覺訴打噴嚏稍好轉(zhuǎn)，偶有口苦，食欲欠佳，半夜易醒，小便調(diào)，舌暗偏紫，邊有齒痕，苔白稍膩，脈弦數(shù)。繼續(xù)以健脾疏肝為主，10月13日方去炒薏苡仁，加黃芪量至40 g，7劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2019年11月17日4診。服上方后，腹脹減輕，偶有口干口苦，噴嚏次數(shù)減少，耳鳴好轉(zhuǎn)，食欲差，眠可，大便每日1～2次，成形，小便可。舌暗紫，邊有齒痕，根部白膩，脈弦數(shù)尺弱。11月10日方繼服14劑，若癥狀好轉(zhuǎn)，無需再診。

按語：患者老年男性，結(jié)腸Ca術(shù)后半年余，癌病本耗傷人體正氣，加之患者老年，術(shù)后恢復(fù)較差，極易出現(xiàn)胃腸功能紊亂，患者因大便難下，間斷服用滋陰潤腸口服液，此劑本屬苦寒之類，服用后大便不通雖稍有改善，但患者脾胃已虛，苦寒之品直傷脾胃，加重脾胃虛弱，脾胃虛弱則中焦轉(zhuǎn)輸無力，故出現(xiàn)腹脹、大便不通、排便無力；脾胃虛弱，一身之氣生化無源，衛(wèi)氣羸弱無以拱衛(wèi)腠理，故出現(xiàn)易感；脾胃虛弱中焦失司，水濕不化，血行不暢，上呈于舌，故見舌體胖大、舌色淡暗。該患者病位雖在大腸，但其根源在中焦脾胃肝，結(jié)合癥狀及舌脈故辨證為脾胃虛弱證，治療當(dāng)補(bǔ)益脾胃、調(diào)暢肝氣，擬健脾通腑、疏肝理氣為基本治則，方選四君子湯合柴胡疏肝散加減?；颊咂⑽柑撟C明顯，且結(jié)合舌診及問診未見明顯熱象，故方中大量運(yùn)用太子參、茯苓、蒼術(shù)、炒薏苡仁之品健脾益氣，黃芪、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)氣固表，恢復(fù)衛(wèi)氣拱衛(wèi)肌表之責(zé)，陳皮、半夏、白芍、炒谷麥芽理氣和胃，柴胡、黃芩、枳殼、香附、川芎疏肝理氣，助脾健運(yùn)，諸藥合用健脾疏肝，調(diào)暢中焦氣機(jī)以達(dá)補(bǔ)益脾胃、理氣通腑之功。

5 總結(jié)

消化道術(shù)后胃腸功能紊亂，作為一類常見的術(shù)后并發(fā)癥，無論是對治療效果、還是對患者的生活質(zhì)量都造成了不容忽視的影響。張立平教授在長期的臨床工作中提出脾胃肝“中焦一體”的觀點(diǎn)，認(rèn)為消化系統(tǒng)的正常運(yùn)行與肝臟緊密相關(guān)，在論治消化系統(tǒng)疾病時強(qiáng)調(diào)“脾胃為本”，疏肝達(dá)脾[7-10]，尤其認(rèn)為術(shù)后胃腸功能紊亂的患者多因脾胃虛弱、肝氣不舒所致，二者互為因果，總結(jié)出培土以涵木，木榮以達(dá)脾的治療思路，臨床治療以健脾疏肝作為基本治療大法，布方用藥隨證加減，臨床療效顯著。