張宏旗， 李曉箐， 孟玉坤

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)1 科，四川成都（610041）； 2. 口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院關(guān)節(jié)科，四川 成都（610041）

在口腔治療中，當(dāng)患者出現(xiàn)不同程度的口頜系統(tǒng)疾患，在哪個(gè)頜位上建始終是口腔醫(yī)師必須考慮的問(wèn)題。當(dāng)顳下頜關(guān)節(jié)處于生理狀態(tài)時(shí)，下頜的三種基本頜位（牙尖交錯(cuò)位、后退接觸位、姿勢(shì)位）往往可以滿足臨床治療需求；如果關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)病理性改變，醫(yī)師往往需要尋找一個(gè)新的頜位，使頜位在神經(jīng)肌肉的控制下達(dá)到協(xié)調(diào)、穩(wěn)定。目前，關(guān)于口腔治療中尋找的協(xié)調(diào)穩(wěn)定的頜位確切是何種位置，在這些頜位下髁突在關(guān)節(jié)凹內(nèi)的位置如何，學(xué)術(shù)界尚無(wú)統(tǒng)一的答案。本文對(duì)口腔修復(fù)和正畸治療中頜位選擇及“髁突前上位”、“髁突前下位”、“治療性頜位”的適應(yīng)證、理論基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用作一綜述。

1 髁突前上位

提起口腔治療中的頜位及髁突位置的討論，對(duì)于正中關(guān)系（centric relation，CR）定義的討論不容忽視。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，關(guān)于正中關(guān)系的爭(zhēng)論探討一直持續(xù)。從“最后位”、“后上位”、“最后最上最中位”到“前上位”，直到2017 年第九版修復(fù)學(xué)詞匯統(tǒng)一簡(jiǎn)化了定義［1］——“正中關(guān)系為獨(dú)立于牙齒接觸的上下頜關(guān)系，在此位髁突位于關(guān)節(jié)窩的前上位，抵于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面。下頜限于做單純的鉸鏈旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，是臨床有用的可重復(fù)的參考位置”。

這種“前上位”觀點(diǎn)被大多數(shù)臨床醫(yī)生接受，但在學(xué)術(shù)上依然存在著不同的論述［2］。不管爭(zhēng)論結(jié)果如何，當(dāng)臨床應(yīng)用中涉及正中關(guān)系時(shí)，最重要的作用是獲得一個(gè)“穩(wěn)定可重復(fù)的”、“與牙齒接觸無(wú)關(guān)的下頜位置”、“作為頜位調(diào)整的下頜參考起點(diǎn)”［3］。獲得了穩(wěn)定的上下頜位置關(guān)系和良好的神經(jīng)肌肉反饋調(diào)節(jié)，正畸牙排列、咬合調(diào)改、修復(fù)及全頜種植咬合重建等過(guò)程中方可調(diào)整牙齒以達(dá)到牙齒-關(guān)節(jié)-神經(jīng)肌肉的平衡、舒適、穩(wěn)定。

Dawson［4］代表的解剖學(xué)派認(rèn)為：顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)鉸鏈關(guān)節(jié)，強(qiáng)大的升頜肌群收縮動(dòng)力的綜合方向?yàn)橄蚯?、向上，在升頜肌群的作用下，如果消除牙齒的引導(dǎo)，髁突由于關(guān)節(jié)窩凹面的引導(dǎo)，會(huì)滑動(dòng)到位于關(guān)節(jié)窩的前上位，抵抗升頜肌群的力量。此時(shí)髁突前斜面對(duì)著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，兩側(cè)髁突內(nèi)極止于形態(tài)匹配的關(guān)節(jié)凹，且髁突處于關(guān)節(jié)凹的前上位，即髁突前上位是一個(gè)肌肉骨骼穩(wěn)定位，這是符合機(jī)械學(xué)和生理學(xué)原理的位置。隨后，正畸學(xué)派引入了Roth-Williams 理論（RW理論），提出了動(dòng)態(tài)的概念。RW 理論認(rèn)為最佳矯形治療穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)是：髁突在最適位時(shí)，髁突位于最前、最上方，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面僅以菲薄的組織（關(guān)節(jié)盤中間帶）相隔，關(guān)節(jié)盤居中；并且此時(shí)牙齒應(yīng)有廣泛均勻的接觸（maximum intercuspitation，MI），這時(shí)關(guān)節(jié)的位置應(yīng)為正畸治療的目標(biāo)［5］，即正中關(guān)系位與MI 的協(xié)調(diào)一致。隨著新的檢查技術(shù)的發(fā)展和引入，有學(xué)者利用CBCT、MRI 探查關(guān)節(jié)間隙、髁突位置及盤突關(guān)系，有力地支持了正中關(guān)系時(shí)髁突位于關(guān)節(jié)窩前上位［6］，且正對(duì)關(guān)節(jié)盤中間帶的觀點(diǎn)［7］，也為髁突前上位提供了影像學(xué)支持。

髁突前上位是符合生理和生物力學(xué)的下頜位置，是功能協(xié)調(diào)時(shí)下頜閉合的生理性終點(diǎn)，也是最被臨床醫(yī)生接受并采用的位置。正中關(guān)系的獲得可以通過(guò)雙手扶持引導(dǎo)法、Leaf Gauge 法、NTI-tss法［8］、哥特式弓描記法等［9］。

2 髁突前下位

RW 理論認(rèn)為髁突始終位于關(guān)節(jié)窩前上位，否認(rèn)下頜位置可在一定范圍內(nèi)變化并建立與關(guān)節(jié)相適應(yīng)的新平衡關(guān)系的事實(shí)，也存在局限性［14］。隨著研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分正常人的髁突并不在關(guān)節(jié)窩的中央［15］。Sato［16］基于顱頜面復(fù)合體的動(dòng)態(tài)功能解剖的基礎(chǔ)，利用其高度的可適應(yīng)和改建的能力，提出髁突前下位建的觀點(diǎn)。越來(lái)越多的學(xué)者陸續(xù)也證實(shí)了髁突可以隨小距離牙尖交錯(cuò)位（intercuspal position，ICP）產(chǎn)生移動(dòng)甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改建的現(xiàn)實(shí)［17］，從而支持了前下位建的可行性［18］。這種觀點(diǎn)不僅解決了關(guān)節(jié)盤增生、變形、甚至盤突關(guān)系發(fā)生紊亂的患者尋找前上位的臨床困境，而且對(duì)于可復(fù)性盤前移位的病例，在髁突向前下移位后的位置固定關(guān)節(jié)盤建立新的“盤-突關(guān)系”，從而解除彈響和絞鎖癥狀［19］。甚至有報(bào)道［20］提示可以利用髁突改建的潛力治愈早期青少年顳下頜關(guān)節(jié)退行性疾病。在正畸治療方面髁突前下位也拓寬了一些病例的解決方案。對(duì)于一些常規(guī)需要拔牙或者手術(shù)的安氏Ⅱ類邊緣病例，通過(guò)下頜前下移位和旋轉(zhuǎn)，同時(shí)利用關(guān)節(jié)的改建能力進(jìn)行代償，僅通過(guò)掩飾性矯治就能解決臨床問(wèn)題，從而省去了復(fù)雜的正畸甚至正頜的必要性，簡(jiǎn)化了治療方案［21］。對(duì)于安氏Ⅱ類高角患者，通過(guò)將髁突定位在前下位使下頜前下旋轉(zhuǎn)，利用上下后牙之間形成的頜間間隙，可減小后牙平面傾斜度改善高角問(wèn)題［22］；同時(shí)可以解除髁突對(duì)關(guān)節(jié)后份的異常壓力，利于關(guān)節(jié)功能的改善、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟硬組織的改建使頜位重新穩(wěn)定［23］。

相較前上位而言，前下位對(duì)于后退控制和后退屏障的要求更高。雖然多數(shù)情況下機(jī)體能夠適應(yīng)咬合高度中、小幅度的快速變化［24］，但仍建議分步進(jìn)行固定修復(fù)或墊式義齒活動(dòng)修復(fù)。

髁突前下定位的基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)的改建，但是關(guān)節(jié)在各個(gè)方向上的代償能力是不同的，不同個(gè)體或相同個(gè)體在不同時(shí)期代償能力也不盡相同。任何非漸進(jìn)性的急性的改變過(guò)程，如正畸加力過(guò)快、高度修復(fù)不當(dāng)、干擾均會(huì)導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?5］。有學(xué)者認(rèn)為髁突的改建能力與咬合關(guān)系十分密切，人為利用ICP 將髁突固定，讓牙齒來(lái)適應(yīng)此位置的下頜運(yùn)動(dòng)，這種做法缺乏科學(xué)依據(jù)［26］。還有文獻(xiàn)顯示髁突位置的微小改變都會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生［27］。

3 治療性頜位（therapeutic position，aquired position）

如前所述，當(dāng)患者存在最大牙尖交錯(cuò)位異?；騿适?、異常咀嚼習(xí)慣、肌肉癥狀和功能異常、頜位不穩(wěn)定、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病等需要口腔治療時(shí)，如果不穩(wěn)定的頜位或關(guān)節(jié)與顱頜功能障礙有關(guān)，必須通過(guò)治療改變髁突的位置，“治療性頜位”［28］的觀念應(yīng)運(yùn)而生。它不注重髁突在關(guān)節(jié)窩的具體位置和形態(tài)，它是在有咬合支持和新的引導(dǎo)的基礎(chǔ)上，建立并且穩(wěn)定一個(gè)新的牙尖交錯(cuò)位。它是基于參考位而提出的一個(gè)通過(guò)治療希望下頜達(dá)到的位置［29］，在此位置上，關(guān)節(jié)可以更好地承擔(dān)機(jī)械應(yīng)力維持其結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，前牙咬合關(guān)系得以優(yōu)化，后牙的支撐和穩(wěn)定性更加。這種觀念擺脫了髁突定位的爭(zhēng)論，更強(qiáng)調(diào)口頜系統(tǒng)的功能。具體而言，當(dāng)牙間交錯(cuò)穩(wěn)定無(wú)偏斜，口腔治療時(shí)頜位可以保持在原來(lái)的頜位；但如果不穩(wěn)定，伴或不伴頜位不穩(wěn)定，在獲得了穩(wěn)定的CR 之后，治療性頜位的選擇可以是習(xí)慣的最大牙尖交錯(cuò)位，或者在CR或前位的基礎(chǔ)上建立新的牙尖交錯(cuò)位［28］。

對(duì)于大范圍牙列缺損、牙列缺失、牙列磨耗、咬合紊亂等患者，若伴有口頜系統(tǒng)功能紊亂，找到舒適、穩(wěn)定的頜位后再進(jìn)行咬合重建治療就顯得尤為關(guān)鍵。治療性頜位下髁突在關(guān)節(jié)窩的具體位置尚無(wú)學(xué)者研究報(bào)道。