李 婷

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma, HC）是指累及肝總管、左、右肝管及連接回合處的膽管黏膜上皮癌，亦稱Klatskin腫瘤。其臨床發(fā)病率約為0.01%～0.20%，其中HC占的40%～60%[1]。因其特殊的病理類型與生物學(xué)特性的影響，其早期診斷率低，且外科切除手術(shù)是唯一的治療方法，約25%的患者可以行根治性手術(shù)，5年存活率11%～44%。但根治性手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，因此術(shù)后并發(fā)癥的防治成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)。胡驍?shù)萚2]研究發(fā)現(xiàn)肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%。常見并發(fā)癥有腹腔出血、膽漏、腹腔積液合并感染、肺部感染、功能性胃排空障礙、切口感染等。在臨床工作中提前預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理肝門部膽管癌根治性切除術(shù)并發(fā)癥，對(duì)于患者能否早期快速康復(fù)顯得尤為重要。全文概述了總結(jié)了肝門膽管癌患者常見并發(fā)癥的觀察和護(hù)理要點(diǎn)。

1 圍術(shù)期預(yù)防并發(fā)癥的措施

肝門膽管癌根治術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)大，如何在術(shù)前為患者創(chuàng)造良好的術(shù)后恢復(fù)條件，意義重大。現(xiàn)階段采取的主要措施有營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理、生命體征和血糖的監(jiān)測(cè)、完善相關(guān)檢查，精確評(píng)估病情。

1.1 營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理

肝門部膽管癌患者術(shù)前發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例約為54.7%，營(yíng)養(yǎng)不良是肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]?？赡苁怯捎诟伍T部膽管癌患者膽管梗阻，膽汁逆流，黃疸引起腸道菌群失調(diào)，引起厭食、消化功能障礙等臨床癥狀。營(yíng)養(yǎng)不良患者圍手術(shù)期給予營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食，吸收良好的患者應(yīng)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食受限的患者應(yīng)加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。合理的營(yíng)養(yǎng)攝入可以為機(jī)體提供一個(gè)良好的整體狀態(tài)，有助于病人提高術(shù)后免疫能力，提預(yù)防術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)食抗癌食物，如香菇，冬菇，同時(shí)與營(yíng)養(yǎng)師和家屬溝通，為患者做一些高熱量、低脂、容易消化吸收的食物[5]。

1.2 生命體征和血糖監(jiān)測(cè)

1.2.1 患者基礎(chǔ)疾病的變化會(huì)直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

肝門部膽管癌患者往往年齡較大，多伴有較多的基礎(chǔ)疾病[6]。有研究]報(bào)道，患者發(fā)生臟器功能不全、應(yīng)激障礙、免疫防疫系統(tǒng)功能下降的原因多是由于存在一種或多種基礎(chǔ)疾病?；颊呋A(chǔ)疾病的變化會(huì)直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其是有高血壓、糖尿病等的患者應(yīng)在術(shù)前將血壓、血糖控制在理想范圍內(nèi)，預(yù)防術(shù)后出血，手術(shù)刀口愈合緩慢等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)血壓和血糖的監(jiān)測(cè)顯的尤為重要。

1.2.2 血糖的監(jiān)測(cè)和控制

高血糖會(huì)增加肝癌術(shù)后感染的幾率的發(fā)生。有研究分析結(jié)果顯示與常規(guī)胰島素治療相比,強(qiáng)化胰島素治療可降低高血糖導(dǎo)致的肝癌術(shù)后高血糖的發(fā)生率。進(jìn)行流程化血糖管理,當(dāng)連續(xù)兩次指尖血糖含量＞10 mmol/L時(shí),通知主治醫(yī)生開始胰島素治療,每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。血糖平穩(wěn)后,監(jiān)測(cè)1次/4 h,血糖控制在的范圍4.44 mmol/L～6.11 mmol/L。

1.2.3 血壓的監(jiān)測(cè)和控制

高血壓會(huì)增加肝癌術(shù)后大出血的幾率的發(fā)生。術(shù)后出血的原因主要是門脈高壓導(dǎo)致胃底和食管下段經(jīng)脈交通支經(jīng)脈曲張。對(duì)肝門部膽管癌合并高血壓的病人，于每日清晨監(jiān)測(cè)血壓一次，并于晨交班時(shí)匯報(bào)并記。建立具備藥名、劑量、服藥時(shí)間及藥物簡(jiǎn)要說明的自備服藥卡片。術(shù)前8小時(shí)禁食但不禁藥。

1.3 精確評(píng)估病情

POSSUM評(píng)分能預(yù)測(cè)肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。POSSUM評(píng)分由12項(xiàng)生理學(xué)因素和6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重因素組成的量表，主要適用于普通外科、心血管外科及血管外科。李珂等]研究表明肝門部膽管癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素有合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白偏低等。通過完善POSSUM評(píng)分評(píng)估，預(yù)測(cè)術(shù)后病情，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并能增強(qiáng)密切觀察的意識(shí)又能做到提前做好預(yù)防的措施。做好肝門部膽管癌患者POSSUM評(píng)分尤其重要。

2 術(shù)后預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的措施

2.1 術(shù)后出血的觀察與護(hù)理

術(shù)后出血是肝門部膽管癌根治性切除術(shù)最常見的并發(fā)癥。術(shù)后出血發(fā)生率約為1%～8%，死亡率約為17%～80%。出血主要發(fā)生在在術(shù)后48 h內(nèi)，主要部位是腹腔和消化道，應(yīng)密切觀察。術(shù)后可以通過觀察腹腔引流管直接觀察是否出血。腹腔出血的術(shù)后防治最主要是密切觀察腹腔引流情況，包括引流液的顏色、量和速度，若顏色鮮紅，引出速度快，為大出血，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行止血，準(zhǔn)備好輸血準(zhǔn)備。其次，觀察患者的生命指征及腹脹情程度。若不能通過引流管判斷，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生做床邊B超，判斷腹腔積液。如術(shù)后出血量大，應(yīng)遵醫(yī)囑常規(guī)輸注新鮮血和止血藥，及凝血因子，若引流出的新鮮血仍不減少，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡早手術(shù)剖腹探查。應(yīng)激性潰瘍和膽腸吻合口出血是消化道出血的主要原因，前者影響最大，所以術(shù)后應(yīng)早期使用抑酸藥物。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能和生命體征，觀察胃液的色，質(zhì)和量；情況緊急時(shí)，可用胃管輸送新鮮血和藥物，必要時(shí)行胃鏡下檢查治療。

2.2 術(shù)后膽瘺的觀察與護(hù)理

肝門部膽管癌患者術(shù)后膽瘺的發(fā)生率約為16.3%～33%。術(shù)后膽瘺的發(fā)生可導(dǎo)致腹腔膿毒血癥,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。膽瘺并發(fā)癥是指膽腸吻合口處每天持續(xù)引流出含膽汁的引流液＞50 ml,且持續(xù)5天以上或經(jīng)放射學(xué)證實(shí)。責(zé)任護(hù)士除注意生命體征監(jiān)測(cè)外,應(yīng)加強(qiáng)患者的腹脹的觀察,有無腹膜刺激征壓痛、腹痛、反跳痛等體征。腹腔雙套管是否引流出墨綠色膽汁液體,量多時(shí)查看打開復(fù)旦協(xié)助醫(yī)生查看患者切口有無膽汁滲出。在B超探查腹腔積液量后,及早行腹腔穿刺及引流。一旦患者發(fā)生寒戰(zhàn),警惕感染性休克的發(fā)生，做好對(duì)癥處理。當(dāng)腹腔量積聚多時(shí)，會(huì)導(dǎo)致呼吸苦難，特別注意觀察患者呼吸頻率、是否有呼吸困難、胸悶等癥狀。

2.3 術(shù)后腎功能衰竭的觀察與護(hù)理

急性腎衰竭是肝門部膽管癌根治切除術(shù)術(shù)后死亡的主要因素。外科術(shù)后發(fā)生率約為21.7%。術(shù)后要準(zhǔn)確記錄24 h出入量,特別是關(guān)注尿量變化,保證尿量40～60 ml/h,連續(xù)記錄≧6天。術(shù)后少尿時(shí)間一般為2～3天。

3 小 結(jié)

肝門部膽管癌根治性手術(shù)并發(fā)癥多而且并發(fā)癥嚴(yán)重，易影響患者的預(yù)后?；趥€(gè)體差異的存在，肝門部膽管癌手術(shù)及術(shù)后的護(hù)理應(yīng)充分重視個(gè)體化的觀察和護(hù)理。做好圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理、生命體征和血糖的監(jiān)測(cè)、完善相關(guān)檢查，精確評(píng)估病情為術(shù)后做下良好機(jī)能準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察出血、膽簍和急性腎衰竭的特點(diǎn)，及時(shí)做出應(yīng)對(duì)措施。