劉 輝， 黃長文

江西省人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院) 肝膽外科， 南昌 330000

1 圍肝門外科的概念及圍肝門區(qū)惡性腫瘤

黃志強(qiáng)于2002年首次提出“圍肝外科”的概念[1]，隨后董家鴻等[2]對(duì)圍肝門區(qū)的基本解剖范圍做了進(jìn)一步界定，并認(rèn)為圍肝門區(qū)域涵蓋經(jīng)過第一肝門的脈管及其周圍組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)包括肝十二指腸韌帶、尾狀葉、肝臟S4b和S5、肝門板等，將近端邊界定為肝臟側(cè)可完整切除并重建血管的極限處，將遠(yuǎn)端定為胰腺上緣。圍肝門區(qū)的惡性腫瘤主要包括膽管癌、膽囊癌和有肝門侵犯的肝內(nèi)膽管癌等。由于此區(qū)域病變?nèi)菀浊址父闻K脈管結(jié)構(gòu)，引起膽道梗阻及血管癌栓，肝功能往往急劇惡化，病情更加復(fù)雜。

2 腹腔鏡技術(shù)在圍肝門區(qū)腫瘤外科中的應(yīng)用

2.1 腹腔鏡下肝門膽管癌根治術(shù)

肝門部膽管癌的惡性較高，易累及周圍組織，對(duì)放化治療均不敏感，外科手術(shù)是唯一有可能治愈的方法[3]，通過根治性切除可明顯延長生存期。目前認(rèn)為，只要有可能進(jìn)行根治性切除，均應(yīng)積極接受手術(shù)，但由于肝門部膽管癌的位置特殊，靠近肝動(dòng)脈、門靜脈等重要血管，腫瘤惡性程度較高，易向肝內(nèi)和周圍組織浸潤生長，手術(shù)難度大[4]，腹腔鏡手術(shù)難度更大。隨著腹腔鏡技術(shù)改進(jìn)、微創(chuàng)概念的提出，腹腔鏡肝門膽管癌的根治在我國部分醫(yī)療中心得到了開展，并逐漸獲得了認(rèn)可。

腹腔鏡技術(shù)最早被應(yīng)用于明確肝門膽管癌的分期，評(píng)估腫瘤是否可以手術(shù)切除。研究[5]顯示，經(jīng)過腹腔鏡分期檢查后發(fā)現(xiàn)，約40%的原發(fā)腫瘤可根治性切除。因此，利用腹腔鏡手術(shù)，不僅能避免創(chuàng)傷較大的剖腹檢查，還能發(fā)現(xiàn)僅憑影像學(xué)檢查很難發(fā)現(xiàn)的微小病灶[6]。目前有關(guān)腹腔鏡技術(shù)在肝門部膽管癌治療中應(yīng)用的報(bào)道[7-8]已有許多，并且都取得了較好的近期治療效果，但以Ⅰ型和Ⅱ 型為主，對(duì)Ⅲ、Ⅳ型肝管癌報(bào)道的數(shù)量較少。很多學(xué)者都對(duì)Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝膽管癌的腹腔鏡手術(shù)是否能達(dá)到與開腹術(shù)相同的根治效果存在疑慮。目前，國內(nèi)外的少數(shù)大型微創(chuàng)中心[9-10]開始嘗試對(duì)Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌進(jìn)行腹腔鏡切除，并取得了較好的近期臨床效果。

2.1.1 腹腔鏡在Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌中的應(yīng)用 對(duì)于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，最理想的手術(shù)方式應(yīng)該是在確保腫瘤完全切除的基礎(chǔ)上，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低對(duì)肝功能的影響，使患者獲得良好的近遠(yuǎn)期預(yù)后。杜羽升等[11]對(duì)6例肝門膽管癌患者(Ⅰ型2例，Ⅱ型4例)行腹腔鏡肝門膽管癌根治手術(shù)，所有患者均完成腫瘤切除和周圍淋巴結(jié)的清掃，切緣為陰性，無圍術(shù)期死亡，而在蔣維香等[12]、段暢等[13]的研究中，腹腔鏡和開腹組在淋巴結(jié)清掃數(shù)量和切緣性陰性率等方面無明顯差異，但腹腔鏡組在術(shù)后出血、疼痛時(shí)間和住院時(shí)間等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝膽管癌的腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治療效果，在術(shù)后恢復(fù)方面甚至要優(yōu)于開腹手術(shù)。

肝管空腸吻合術(shù)是肝門膽管癌手術(shù)的難點(diǎn)之一，尤其對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，難度更大。腫瘤切除后的肝管殘端常呈不規(guī)則形，呈不同角度，要想完成吻合，必須將殘端、腹腔鏡鏡頭和器械調(diào)整到合適的角度，Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌肝管殘端的數(shù)量多為1～2個(gè)，完全可以選擇腹腔鏡下膽腸吻合，術(shù)后療效和開腹吻合相當(dāng)。筆者所在醫(yī)院近2年已開展了腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌根治術(shù)約10例，所有病例均在腹腔鏡下完成吻合。術(shù)后1例發(fā)生膽漏，其余患者均取得較好的手術(shù)效果。此外，通過嚴(yán)格的病例篩選以及術(shù)中冰凍切片，所有患者均實(shí)現(xiàn)了腫瘤的R0切除。關(guān)于區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，已有多項(xiàng)研究[12-13]表明，對(duì)于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，腹腔鏡下的淋巴結(jié)清掃數(shù)目和開腹手術(shù)無明顯差異。因此，對(duì)于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，經(jīng)過術(shù)前充分評(píng)估，完全可以在腹腔鏡下完成手術(shù)，且切緣、淋巴結(jié)清掃以及肝管空腸吻合的效果和開腹手術(shù)無顯著差異，在手術(shù)視野、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、切口愈合等方面有著更大的優(yōu)勢(shì)。雖然腹腔鏡下Bismuth Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌根治術(shù)有著眾多的優(yōu)勢(shì)，但不能盲目追求腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于腫瘤侵犯門靜脈或肝動(dòng)脈主干、腔鏡下暴露困難，或肝門存在區(qū)域性門靜脈高壓等無法安全行腫瘤根治性切除的患者，應(yīng)果斷選擇開腹手術(shù)。

2.1.2 腹腔鏡在Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌中的應(yīng)用 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝膽管癌曾經(jīng)被視為行腹腔鏡手術(shù)的禁忌，目前開腹手術(shù)仍然占據(jù)主流。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，部分醫(yī)院開始嘗試 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌的微創(chuàng)手術(shù)。蔡涵暉等[14]在3例Bismuth-Ⅲa型肝門部膽管癌中行腹腔鏡根治手術(shù)，隨訪7～10個(gè)月后，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 Zhang 等[8]回顧性研究了23例 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌的患者，其中行腹腔鏡手術(shù)14例，開腹手術(shù)9例，全部行擴(kuò)大的半肝切除，并行尾狀葉切除，2組失血量、 R0邊緣切除率、腫瘤直徑及淋巴結(jié)清掃數(shù)量并無明顯差異。 Feng 等[9]對(duì)9例Bismuth-Ⅲ 、Ⅳ型肝門膽管癌患者行腹腔鏡手術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，其余患者均恢復(fù)較好，切緣為陰性。Zhang、Feng等研究認(rèn)為通過對(duì)淋巴結(jié)(包括潛在受累的8、9、12、13、14、16組淋巴結(jié))進(jìn)行擴(kuò)大清掃，對(duì)于延長患者生存期及改善患者預(yù)后有重要意義;同時(shí)，還認(rèn)為尾狀葉切除是非常有必要的。Bhutiani等[15]也認(rèn)為所有Bismuth-Ⅲ型以上的肝門膽管癌均應(yīng)行半肝聯(lián)合尾狀葉切除,這可以保證受侵犯的肝組織、受累的脈管、淋巴神經(jīng)組織以及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶被完整切除。最近關(guān)于腹腔鏡下Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌根治術(shù)的報(bào)道[16-17]中,均施行了尾狀葉切除,且獲得不錯(cuò)的近期臨床效果。此外，術(shù)中冷凍切片也是必不可少的的。Feng等[9]認(rèn)為對(duì)于術(shù)前疑似肝門膽管癌的患者，做到 R0切除至關(guān)重要，R0切除術(shù)必須在術(shù)中通過冷凍活檢證實(shí)為切緣陰性。

相比于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，Ⅲ、Ⅳ肝門膽管癌腹腔鏡手術(shù)難度更大，主要手術(shù)難點(diǎn)在于：(1)術(shù)前腫瘤侵犯范圍及可切除性評(píng)估更加困難；(2)有多個(gè)膽管殘端，腹腔鏡下吻合困難，且術(shù)后膽漏發(fā)生率高；(3)常合并有肝動(dòng)脈、門靜脈侵犯，需要完成血管重建；(4)肝門呈癌性封閉，腹腔鏡下肝門顯露困難，手術(shù)操作空間狹??；(5)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后病死率高。雖然手術(shù)有難度，但隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)實(shí)踐的不斷探索，這些困難逐漸得以解決。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT圖像評(píng)估肝門靜脈侵犯的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值僅66.7%，而三維成像的對(duì)應(yīng)值為90.9%。此外，三維成像的陰性預(yù)測(cè)值為96.8%，整體準(zhǔn)確度為90.5%。因此，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為術(shù)前通過三維可視化技術(shù)，可以對(duì)腫瘤范圍及周圍血管、膽管浸潤情況進(jìn)行比較準(zhǔn)確的評(píng)估，從而制訂更優(yōu)的手術(shù)方案。針對(duì)多個(gè)肝管殘端的問題，杜羽升等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，先將肝管成形，再行膽腸吻合，這樣既可以減少吻合次數(shù)，又可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率。此外《腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除操作流程專家建議》[19]中還提出可以通過術(shù)中臨時(shí)應(yīng)用內(nèi)支撐輔助暴露肝管前后壁，從而提高膽腸吻合質(zhì)量；對(duì)于吻合欠佳的患者，還可輔助正中小切口或放置外引流減壓管。而對(duì)于肝門顯露困難，有學(xué)者[20]提出可以通過由肝內(nèi)向肝門和由肝外向肝門，順逆結(jié)合肝中裂劈開肝門的方法來顯露肝門，專家建議[19]中也提到當(dāng)肝門顯露困難時(shí)，可以結(jié)合三維成像，將肝實(shí)質(zhì)劈開至肝門周圍,從而更好地顯露肝門。而筆者團(tuán)隊(duì)除利用上述方法外，還結(jié)合了肝臟外懸吊法，不僅可以更好地顯露肝門，還顯著擴(kuò)大了手術(shù)操作空間。

綜上所述，對(duì)于Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌，徹底的淋巴結(jié)清掃、膽管切緣陰性和聯(lián)合全尾狀葉切除是保證R0切除的必要條件，但由于腹腔鏡操作的局限性，建議常規(guī)行解剖性肝葉切除聯(lián)合尾狀葉切除( 大范圍肝切除) ，不宜采取保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)。當(dāng)腫瘤侵犯肝門部血管時(shí)，由于受侵位置較高，腔鏡下重建難度大，吻合質(zhì)量難以保證，一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)擬保留側(cè)門靜脈或肝動(dòng)脈有侵犯或主干受侵犯，應(yīng)果斷選擇中轉(zhuǎn)開腹。因此，對(duì)于Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，通過嚴(yán)格的病例篩選、充分的術(shù)前評(píng)估,腹腔鏡下目視評(píng)估、冷凍切片擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃以及良好的手術(shù)方法，具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生可以進(jìn)行嘗試，但也要結(jié)合自身學(xué)習(xí)曲線和具體情況，嚴(yán)格選擇合適的病例，對(duì)于腹腔鏡下顯露困難、肝管殘端眾多而吻合困難或吻合口不滿意以及血管受侵犯重建困難的病例，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

2.2 腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù) 膽囊癌的惡性程度較高，發(fā)病率在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中占80%～95%[21]。由于其早期癥狀隱蔽、易復(fù)發(fā)，早期診斷困難，往往由于腫瘤累及肝門部膽管引起梗阻性黃疸才得以被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)多為中晚期，且對(duì)放化療不敏感[22]，因此缺少有效治療方法，而手術(shù)切除仍然是可能治愈的唯一方法[23]。過去有部分學(xué)者[24]認(rèn)為，腫瘤可通過穿刺孔轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散。也有學(xué)者[25]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)因缺乏直接觸診，容易發(fā)生切緣復(fù)發(fā)，并且難以完成復(fù)雜淋巴結(jié)的清掃和肝切除等操作。然而，近年來的研究[22,26]顯示，通過精細(xì)的操作避免膽汁漏出，術(shù)中嚴(yán)格實(shí)施無瘤操作和標(biāo)本袋的使用，可以顯著降低腹腔鏡膽囊癌術(shù)后的腹腔轉(zhuǎn)移和腹壁Trocar 種植轉(zhuǎn)移。在Tis 和 T1a 的膽囊癌患者中，如果術(shù)中病理提示膽囊管殘端切緣陰性，僅行單純膽囊切除即可達(dá)到R0 切除目的，因此對(duì)于Tis 和 T1a 的膽囊癌患者，腹腔鏡手術(shù)安全可行。然而，對(duì)于T1b 及T2 膽囊癌患者，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍血管、神經(jīng)侵犯率較高，建議行包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃、肝部分切除在內(nèi)的膽囊癌根治術(shù)[27]，并根據(jù)膽管侵犯情況決定是否切除膽管，但也有學(xué)者[28]認(rèn)為，切除膽管不但對(duì)改善預(yù)后無益，而且會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前尚無大樣本臨床證據(jù)來支持這一論斷。

已有多篇文章報(bào)道了開腹與腹腔鏡下膽囊癌的根治分析對(duì)比， Itano 等[29]對(duì)30例 T2 期膽囊癌病例行根治性手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)16例，開腹14例，2組手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量，切緣陽性率等均無明顯區(qū)別，但腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間明顯低于開腹組。Feng等[30]回顧性分析52例T1b～T2期膽囊癌患者，其中23例患者接受腹腔鏡治療，29例行開腹手術(shù)，研究顯示腹腔鏡組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、拔管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間都比開腹組短，而2組的淋巴結(jié)清掃數(shù)無明顯差異。研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不會(huì)增加切口轉(zhuǎn)移率,腹腔鏡與開腹治療膽囊癌可以達(dá)到相同的生存率；就術(shù)后康復(fù)而言,腹腔鏡治療更有優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者[31-32]認(rèn)為 T3、T4 期膽囊癌不宜行腹腔鏡手術(shù)，也有學(xué)者[33]提出通過術(shù)前影像評(píng)估聯(lián)合腹腔鏡探查，對(duì)腫瘤分期及可切除性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，可以明顯減少不必要的開腹手術(shù)，并且可以減少根治手術(shù)中不必要的擴(kuò)大切除，減少患者痛苦，縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，但對(duì)于T3、T4期膽囊癌行腹腔鏡下根治術(shù)，手術(shù)往往不僅要切除部分肝臟、廣泛的淋巴結(jié)甚至聯(lián)合胰十二指腸切除[34]，雖然部分微創(chuàng)中心已有開展，但沒有明確臨床證據(jù)顯示腹腔鏡手術(shù)能夠獲益，且僅限于有足夠開腹膽囊癌根治手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)開展。筆者所在團(tuán)隊(duì)也曾嘗試此術(shù)式，但大多由于腫瘤侵犯導(dǎo)致顯露困難，最終中轉(zhuǎn)開腹。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于 T2 期及以下分期的膽囊癌根治術(shù)，無論是區(qū)域性淋巴結(jié)清掃還是肝部分切除，腹腔鏡技術(shù)都是安全可行的，且總體預(yù)后與開放手術(shù)相當(dāng)，但需要嚴(yán)格的挑選合適的患者并進(jìn)行精確的術(shù)前評(píng)估及分期才能使患者最大受益。而對(duì)于T3 期以上的膽囊癌，尤其是有肝門侵犯的膽囊癌，目前暫無明確臨床數(shù)據(jù)證實(shí)腹腔鏡手術(shù)獲益和開腹手術(shù)相當(dāng)，需謹(jǐn)慎開展。

2.3 腹腔鏡下侵犯肝門的肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma involving the hepatic hilum， HICC)根治術(shù) 肝內(nèi)膽管癌根治性切除率低，為25%～40%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,為11%～58%,圍手術(shù)期病死率可高達(dá)1.2%～7.0%。Ebata等[35]認(rèn)為HICC和肝門部膽管癌在分子病理學(xué)特征、手術(shù)方式以及預(yù)后等方面非常相似，可將兩者統(tǒng)歸為圍肝門膽管癌，但Zhang等[36]卻認(rèn)為兩者的手術(shù)預(yù)后存在顯著差異,需要將兩者進(jìn)一步區(qū)分。從病理學(xué)特性上看,HICC和肝門部膽管癌具有很多相似之處，兩者均以中、低分化腺癌為主，這說明現(xiàn)有的病理學(xué)特性不足以作為兩者鑒別的依據(jù)[37-38]。從遠(yuǎn)期預(yù)后看,HICC較肝門部膽管癌侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差[37,39]。HICC兼有肝門部膽管癌、肝細(xì)胞癌和膽囊癌的臨床特性。肝內(nèi)膽管癌最初起源于單側(cè)節(jié)段膽管，然后侵入?yún)R合處,而肝門部膽管癌則直接起源于匯合處。因此，與肝門部膽管癌相比，HICC發(fā)生梗阻性黃疸的時(shí)間相對(duì)較晚，這可能是HICC在初診時(shí)處于更晚期的原因。此外,HICC更易導(dǎo)致膽道梗阻、梗阻性黃疸及反復(fù)的肝內(nèi)膽道感染，加重患者病情，使患者手術(shù)耐受性降低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大[40-41]。

腹腔鏡技術(shù)在肝內(nèi)膽管癌治療中已得到逐步認(rèn)可，國內(nèi)外已有相關(guān)報(bào)道[42-43]。但對(duì)于HICC，許多學(xué)者仍將其視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要因?yàn)镠ICC與單純的肝內(nèi)膽管癌相比往往有多個(gè)肝蒂的解剖和顯露問題[38]。一旦肝門被侵犯，整個(gè)肝門就會(huì)呈癌性封閉，顯露非常困難，嚴(yán)重的甚至?xí)瑫r(shí)侵犯3個(gè)肝門，如果選擇微創(chuàng)手術(shù)，那么解剖路徑的顯露難度就更大。此外，當(dāng)肝內(nèi)膽管癌侵入肝門時(shí)，往往肝內(nèi)腫瘤已經(jīng)很大了，此時(shí)重要血管和膽管常有累及，在此情況下，選擇腹腔鏡手術(shù)是很難的。閆加艷等[44]在開腹情況下采用了順逆結(jié)合肝門顯露的方法，即先由胰腺上緣向肝門順向清掃下2/3肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)締組織，再沿肝正中裂劈開肝臟至肝門周圍，雖然手術(shù)是在開腹下完成，但筆者認(rèn)為，在腹腔鏡下也可以利用此種方式來顯露肝門。雖然目前國內(nèi)外有關(guān)HICC行腹腔鏡根治術(shù)的報(bào)道很少，但筆者認(rèn)為，可以借鑒腹腔鏡下Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，嘗試行腹腔鏡下HICC根治術(shù)。此外，還可以利用腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，通過腹腔鏡對(duì)淋巴結(jié)組織行病理學(xué)活檢，從而得到更精確的病理分期，制訂更優(yōu)的手術(shù)方案。此外，腹腔鏡探查能發(fā)現(xiàn)早期肝臟和腹腔的微小轉(zhuǎn)移灶,排除影像學(xué)上的假陰性,避免無益創(chuàng)傷[45]。對(duì)于僅侵犯第一肝門的HICC仍然可以利用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，更好地保護(hù)重要血管及膽管，達(dá)到根治的效果，不過手術(shù)的安全性及手術(shù)效果仍然需要進(jìn)一步的探索和大量臨床數(shù)據(jù)的佐證。

3 小結(jié)

綜上所述，圍肝門區(qū)惡性腫瘤行腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放性手術(shù)有著許多優(yōu)勢(shì)，但也有很多爭(zhēng)議，由于解剖關(guān)系復(fù)雜、結(jié)構(gòu)變異較大、操作空間限制等原因，導(dǎo)致腹腔鏡下手術(shù)難度大幅增加，術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡技術(shù)在圍肝門區(qū)腫瘤的應(yīng)用會(huì)越來越多，但如何更好解決上述問題，仍然需要進(jìn)一步的探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉輝負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；黃長文負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。