秦曉雨， 郭小燕 譯， 石益海 審校

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海 200135

瑞典國家慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)指南更新參考許多專業(yè)組織先前發(fā)表的指南、Cochrane綜述和歐洲指南。GRADE系統(tǒng)用于證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，推薦強(qiáng)度為“1=強(qiáng)，2=弱”，證據(jù)質(zhì)量為“A=高，B=中，C=低”。建議之后是注釋/評(píng)論。

瑞典胃腸病學(xué)會(huì)委托專家委員會(huì)提供CP治療的最新進(jìn)展，取代2003年發(fā)布的瑞典指南。 形式為51個(gè)預(yù)先設(shè)計(jì)的問題，并根據(jù)GRADE系統(tǒng)提供建議，每個(gè)問題后都有注釋。修訂后的指南已發(fā)布在瑞典胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)網(wǎng)站主頁上，并在瑞典Láakartidningen雜志上發(fā)布了綜合摘要。

1 定義，病因和分類

(1)CP是什么?

聲明：CP是一種進(jìn)行性的炎癥過程，在胰腺內(nèi)由纖維結(jié)締組織取代胰腺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致進(jìn)行性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。該病程可能與急性胰腺炎(AP)反復(fù)發(fā)作有關(guān)。早期影像學(xué)變化不明顯。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(2)CP是否與生存率降低有關(guān)?

聲明：CP與合發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(3)何時(shí)應(yīng)懷疑CP ?

聲明：有長期或反復(fù)發(fā)作腹痛，伴或不伴外分泌(腹瀉)或胰腺內(nèi)分泌功能不全應(yīng)懷疑CP。(GRADE 2C，推薦)

(4)CP的疼痛特征?

聲明：疼痛是CP的早期常見癥狀，疼痛質(zhì)量和強(qiáng)度在不同病程和患者之間可能有所不同。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(5)如何評(píng)估CP疼痛?

聲明：疼痛可以通過強(qiáng)度、方式和對(duì)日?；顒?dòng)影響來評(píng)估。常見疼痛強(qiáng)度評(píng)估方法是視覺模擬量表(VAS)。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(6) CP中最重要的危險(xiǎn)因素是什么?

聲明：酒精是CP最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(GRADE 1A，強(qiáng)烈推薦)

(7)尼古丁作為CP和其病程危險(xiǎn)因素的作用是什么？

聲明：尼古丁是CP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙會(huì)加重病情進(jìn)展和疼痛。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(8)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是CP的危險(xiǎn)因素嗎?

聲明：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)伴高鈣血癥是一種非常罕見的AP病因。病例報(bào)告表明可能發(fā)展為CP。(GRADE 2C，推薦)

(9)胰腺分裂癥是CP的病因嗎?

聲明：胰腺分裂癥與其他危險(xiǎn)因素一起，可能作為CP的一個(gè)病因。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(10)遺傳因素在CP發(fā)展中的作用是什么?

聲明：只有不到5%的CP具有已知的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素。某些基因(例如CFTR、SPINK1、糜蛋白酶C和羧肽酶A1)變異會(huì)增加CP風(fēng)險(xiǎn)，尤其是與其他風(fēng)險(xiǎn)因素(如酒精)共同作用時(shí)。陽離子胰蛋白酶原基因(PRSS1)突變是CP罕見原因，代表常染色體遺傳性疾病。這些患者在兒童期就發(fā)生胰腺炎，隨后又發(fā)展為CP的風(fēng)險(xiǎn)增加。 遺傳性胰腺炎與胰腺癌高患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。(GRADE 1A，強(qiáng)烈推薦)

(11) CP應(yīng)如何分類?

聲明：分類系統(tǒng)依據(jù)據(jù)病因和分期、臨床參數(shù)、組織學(xué)和形態(tài)學(xué)(影像學(xué))變化。M-ANNHEIM分類允許按病因?qū)W、分期和疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分組。所有CP患者應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行分類。推薦胰腺形態(tài)學(xué)改變的標(biāo)準(zhǔn)化描述(例如，劍橋或羅斯蒙特分類)。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(12)何時(shí)應(yīng)懷疑遺傳性胰腺炎，如何調(diào)查?

聲明：患有特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎的兒童和青少年至少應(yīng)檢測(cè)PRSS1、SPINK1和CFTR基因突變。有CP家族史的患者應(yīng)檢查是否有遺傳性胰腺炎。(GRADE 2B，強(qiáng)烈推薦)

(13)CP是胰腺癌的危險(xiǎn)因素嗎？

聲明：CP患者發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。(GRADE 2B，強(qiáng)烈推薦)

2 臨床表現(xiàn)及診斷

(14)哪些影像學(xué)技術(shù)可用于晚期CP的診斷?

聲明：通過經(jīng)腹部超聲、CT、MRI、磁共振胰膽管成像(MRCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)可以診斷晚期CP。EUS、MR彌散張量成像和MRI/MRCP對(duì)CP的初始診斷具有較高準(zhǔn)確性。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

(15)哪些影像學(xué)診斷方法適合判斷已知CP的進(jìn)展和并發(fā)癥？

聲明：CT用于判斷CP的進(jìn)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(16)如何區(qū)分CP與胰腺癌?

聲明：區(qū)分局灶性胰腺炎和胰腺癌具有挑戰(zhàn)性，應(yīng)在多學(xué)科會(huì)議上討論。懷疑胰腺癌時(shí)根據(jù)需要使用CT增強(qiáng)、MRI和EUS進(jìn)行診斷。CA19-9，特別是略高于正常值時(shí)，是非特異性的。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(17)什么是胰腺外分泌功能不全(exocrine pancreatic insufficiency，EPI)?

聲明：EPI可定義為腸道內(nèi)胰酶活性明顯降低導(dǎo)致消化不良。(GRADE 1A，強(qiáng)烈推薦)

(18)EPI的癥狀有哪些？

聲明：EPI典型癥狀是脂肪瀉、體質(zhì)量減輕和肌肉質(zhì)量減少；盡管如此，EPI也可以在沒有明顯癥狀的情況下發(fā)生。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(19)如何診斷EPI？

聲明：盡管典型癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)可以診斷EPI，但缺乏簡單可靠的EPI診斷方法。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

糞便彈性蛋白酶、血液中的營養(yǎng)標(biāo)志物、胰泌素增強(qiáng)MRI和胰腺晚期形態(tài)改變可能支持EPI診斷。(GRADE 2C，推薦)

3 臨床管理

(20)哪些患者應(yīng)該轉(zhuǎn)診給專家?

聲明：懷疑CP應(yīng)轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)家作進(jìn)一步調(diào)查和診斷。大多數(shù)患者隨后可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行治療。如有并發(fā)癥，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生診治。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

(21) CP患者隨訪期間需要控制什么？

聲明：隨訪時(shí)，應(yīng)檢查吸煙、飲酒、鎮(zhèn)痛藥的使用和體質(zhì)量。 消化不良癥狀表明需要胰酶替代治療(pancreatic enzyme replacement therapy，PERT)或調(diào)整目前治療方案。 (GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

在隨訪期間，建議進(jìn)行基礎(chǔ)血液檢查以及淀粉酶、肝功能、HbA1c和營養(yǎng)參數(shù)，以監(jiān)測(cè)并發(fā)癥和營養(yǎng)不良。 (GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

(22)與成人相比，兒童胰腺炎有何區(qū)別？

聲明：兒童胰腺炎有多種病因，遺傳因素的相關(guān)性高于成人。兒童AP常常很輕，可以很快恢復(fù)。復(fù)發(fā)性AP可能導(dǎo)致CP。

(23)如何診斷兒童CP?

聲明：胰腺形態(tài)學(xué)改變提示CP，伴有腹痛、胰腺外分泌和/或內(nèi)分泌性功能不全即為CP，也可通過組織病理學(xué)作出診斷。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(24)兒童應(yīng)采用哪種影像學(xué)檢查?

聲明：經(jīng)腹部超聲、EUS和MRI/MRCP用于兒童胰腺檢查(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)。由于暴露在輻射下，兒童應(yīng)該謹(jǐn)慎使用CT。

(25)兒童CP的治療?

聲明：兒童胰腺炎治療應(yīng)由一個(gè)多學(xué)科小組進(jìn)行，包括兒童胃腸病學(xué)家、外科醫(yī)生、內(nèi)窺鏡醫(yī)師(具有兒童內(nèi)鏡逆行胰膽管造影經(jīng)驗(yàn))、營養(yǎng)師和疼痛專家。內(nèi)鏡治療通常是有效和安全的。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

4 CP的營養(yǎng)與營養(yǎng)不良

(26) CP患者有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)嗎?

聲明：CP患者發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加。(GRADE 2B，強(qiáng)烈推薦)

(27)如何對(duì)CP患者進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查?

聲明：CP患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查。這包括詳細(xì)病史記錄、當(dāng)前體質(zhì)量評(píng)估、可能的體質(zhì)量減輕以及血液中營養(yǎng)不良指標(biāo)的評(píng)估。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(28)CP是否建議改變營養(yǎng)攝入(碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì))的頻率和數(shù)量?

聲明：為了達(dá)到足夠的能量攝取量，盡量少量多次進(jìn)食(限制脂肪攝取量)是可取的。(GRADE 2B，強(qiáng)烈推薦)

(29)CP患者什么時(shí)候需要(或提示)補(bǔ)充營養(yǎng)?

聲明：大多數(shù)CP患者正常口服食物攝入是足夠的，但當(dāng)能量攝入不足時(shí)，需要營養(yǎng)補(bǔ)充和PERT結(jié)合。如果這些都不夠，肽營養(yǎng)飲料，所謂的基本膳食，可以嘗試。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(30)CP患者什么時(shí)候需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)？

聲明：普通口服食物是大多數(shù)輕至中度重癥胰腺炎患者首選營養(yǎng)途徑。如果不能口服或避免口服時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜瘺管、營養(yǎng)不良伴劇烈疼痛或(亞)腸梗阻等并發(fā)癥時(shí)，腸外營養(yǎng)是必要的。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

(31)中鏈甘油三酯能減少CP癥狀嗎?

聲明：包括中鏈甘油三酯在內(nèi)的配方營養(yǎng)支持沒有普遍作用，且價(jià)格昂貴、難以忍受。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(32)營養(yǎng)師應(yīng)該參與CP嗎?

聲明：建議在咨詢營養(yǎng)師后進(jìn)行營養(yǎng)治療。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

5 治療

5.1 外科和內(nèi)鏡治療

(33)CP的疼痛管理是否可以推薦手術(shù)治療？

聲明：80%的患者通過手術(shù)緩解疼痛，效果持久。(GRADE 2B，推薦)

由于疼痛而進(jìn)行的外科治療在CP的早期階段(癥狀出現(xiàn)后<3年)最有效。(GRADE 2C，弱推薦)

對(duì)于無并發(fā)癥的疼痛性CP伴胰管擴(kuò)張的患者，在藥物治療失敗后，大多數(shù)患者首選進(jìn)行內(nèi)鏡治療。(GRADE 2B，推薦)

在阿片依賴癥出現(xiàn)之前，應(yīng)該考慮胰腺手術(shù)。這對(duì)盡管進(jìn)行了最積極的保守治療，但仍需要強(qiáng)阿片類藥物超過3個(gè)月的患者而言，手術(shù)治療是有效的。胰腺手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該在多學(xué)科會(huì)議上評(píng)估，包括有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生和胃腸科醫(yī)生。(GRADE 1C級(jí)，強(qiáng)烈推薦)

通常在藥物治療失敗后首先進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療，但不影響后續(xù)可能的手術(shù)治療。胰頭部結(jié)石、無主胰管狹窄以及病程較短的患者內(nèi)鏡治療效果最好。對(duì)于梗阻性主胰管結(jié)石，建議對(duì)結(jié)石長度>5 mm(位于胰頭/胰體)患者采用體外沖擊波碎石，然后內(nèi)鏡下清除碎石。沒有比較手術(shù)和保守治療的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。在一些晚期胰腺炎患者中，疼痛自然病程包括在癥狀出現(xiàn)后很長一段時(shí)間(10～15年)后自發(fā)性疼痛緩解，而另一些患者慢性疼痛不會(huì)消退。但這種緩解是不可預(yù)測(cè)的，等待自發(fā)性疼痛緩解的策略是不道德的，并且美國胃腸病學(xué)會(huì)認(rèn)為這種消極的等待疼痛自然緩解是不合適的。與內(nèi)鏡檢查相比，無論是短期還是長期來看，手術(shù)都表現(xiàn)出更好的效果，疼痛緩解率都很高(約80%)。對(duì)于病程進(jìn)展到后期(出現(xiàn)癥狀后的3～6年)以及已經(jīng)出現(xiàn)阿片類藥物依賴怕患者而言，手術(shù)對(duì)于疼痛的緩解率大為降低。沒有研究表明手術(shù)應(yīng)在何種疼痛程度水平上進(jìn)行，但晚期治療可能進(jìn)一步負(fù)面地影響生活質(zhì)量，增加成本，阿片類藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)增加。

(34)CP的疼痛管理推薦哪種手術(shù)方法？

聲明：胰十二指腸切除術(shù)或“混合技術(shù)”，如Beger手術(shù)或Frey手術(shù)，有類似的結(jié)果，可推薦用于胰頭有炎性腫塊的患者。(GRADE 1B，推薦)

胰頭癌不能排除CP建議行胰十二指腸切除術(shù)。(GRADE 2C，推薦)

當(dāng)主胰管擴(kuò)張(>7 mm)且無惡性嫌疑時(shí)，可考慮行減壓/引流手術(shù)。(GRADE 2C，推薦)

遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)適用于胰尾CP和/或懷疑胰尾惡性腫瘤患者。(GRADE 2B，推薦)

5.2 介入治療

(35)CP的疼痛管理還有哪些其他的介入治療選擇？

聲明：神經(jīng)叢阻滯術(shù)不作為CP的推薦方法，只能起到短期效果。(GRADE 2B，推薦)

(36)CP的胰腺假性囊腫應(yīng)如何治療?

聲明：有癥狀的胰腺假性囊腫和有相關(guān)并發(fā)癥的情況下應(yīng)進(jìn)行治療。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

EUS引導(dǎo)下的內(nèi)鏡內(nèi)引流優(yōu)于手術(shù)引流。(GRADE 2A，強(qiáng)烈推薦)

假性動(dòng)脈瘤破裂是假性囊腫的并發(fā)癥，建議血管造影栓塞術(shù)，血管內(nèi)治療無效的情況下應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

(37)CP相關(guān)膽管狹窄首選治療方法是內(nèi)鏡還是外科手術(shù)？

聲明：如果膽管炎發(fā)作、膽管進(jìn)行性狹窄伴膽管擴(kuò)張、膽總管結(jié)石、黃疸或肝酶升高，建議治療膽管狹窄。有癥狀的膽道狹窄應(yīng)考慮手術(shù)治療。(GRADE 2C，推薦)

內(nèi)鏡支架治療可用于不適合手術(shù)，或不愿意接受手術(shù)的患者暫時(shí)穩(wěn)定病情。(GRADE 2C，推薦)

內(nèi)鏡下支架減壓可作為一種治療方法，但與外科手術(shù)相比，效果較差，通暢時(shí)間較短。(GRADE 1B，推薦)

(38)CP相關(guān)性十二指腸狹窄應(yīng)如何治療?

聲明：如果完全或部分性十二指腸梗阻，保守治療3周后仍無改善，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。(GRADE 2C，強(qiáng)烈推薦)

(39)無癥狀伴主胰管擴(kuò)張的CP應(yīng)如何治療?

聲明：不建議對(duì)無癥狀且無并發(fā)癥的患者進(jìn)行治療。(GRADE 2B，推薦)

(40)CP相關(guān)瘺管和腹水應(yīng)如何診斷及治療？

聲明：當(dāng)在病理性液體(腹水、胸腔積液)中觀察到高水平淀粉酶時(shí)，可診斷為CP相關(guān)瘺管和腹水。建議最初采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)保守治療，并考慮添加生長抑素類似物。如無改善，建議內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。(GRADE 1C，推薦)

(41)CP合并脾靜脈血栓形成的靜脈曲張應(yīng)如何診斷和治療?聲明：脾靜脈血栓形成引起的靜脈曲張出血應(yīng)行脾切除術(shù)。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

當(dāng)患者因CP的其他并發(fā)癥而接受手術(shù)時(shí)，由于脾臟血栓形成導(dǎo)致無癥狀性胃靜脈曲張可以考慮預(yù)防性脾切除術(shù)。(GRADE 2C，推薦)

5.3 藥物治療

(42) CP疼痛的最佳藥物治療是什么?

聲明：首先，應(yīng)該消除CP原因，如戒煙和戒酒。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

CP疼痛治療應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織關(guān)于慢性非惡性疼痛的原則。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(43)CP繼發(fā)的糖尿病推薦哪種治療方法?

聲明：CP繼發(fā)糖尿病的治療與其他類型的1型和2型糖尿病治療沒有區(qū)別。應(yīng)避免易引起低血糖的治療策略。(GRADE 1C，強(qiáng)烈推薦)

(44)CP是否推薦補(bǔ)充胰酶?

聲明：當(dāng)存在腹瀉、體質(zhì)量減輕或其他臨床或?qū)嶒?yàn)室營養(yǎng)不良證據(jù)時(shí)，建議在CP中使用PERT。(GRADE 1A，強(qiáng)烈推薦)

(45)應(yīng)該使用哪種胰酶制劑，如何給藥?

聲明：標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是胰酶腸溶微球制劑。推薦劑量是每餐4～5萬個(gè)脂肪酶單位，在兩餐之間的每頓飯劑量減半。(GRADE 1A，強(qiáng)烈推薦)

(46)如何確定PERT的療效？

聲明：臨床營養(yǎng)參數(shù)改善和胃腸道癥狀正?；窃u(píng)價(jià)PERT療效的充分標(biāo)準(zhǔn)。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

對(duì)于治療無效的患者，可采用實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)定脂肪攝取量(脂肪吸收系數(shù)，13C呼氣試驗(yàn))。

(47)PERT治療反應(yīng)不完全怎么辦?

聲明：如果PERT效果不充分，可增加劑量(2倍或3倍)，或者添加質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)。其他反應(yīng)差的原因，如依從性差和細(xì)菌過度生長應(yīng)排除在外。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(48) 胰酶補(bǔ)充(口服PERT)是否能改善CP患者生活質(zhì)量?

聲明：PERT可提高CP患者生活質(zhì)量。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(49)是否推薦使用PERT來降低CP患者疼痛頻率和嚴(yán)重程度?

聲明：不推薦PERT來降低CP疼痛頻率和嚴(yán)重程度。(GRADE 1B，推薦)

(50)CP引起的外分泌不足何時(shí)應(yīng)使用PPI ?

聲明：如果足夠劑量的PERT效果不足，應(yīng)添加PPI。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)

(51)胰腺手術(shù)后CP患者推薦口服PERT嗎?

聲明：建議在胰腺手術(shù)后和胰腺外分泌不足或營養(yǎng)不良時(shí)使用PERT。(GRADE 1B，強(qiáng)烈推薦)