周 婷

（廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

廣西名中醫(yī)、廣西中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、柳州市中醫(yī)醫(yī)腫瘤研究所所長(zhǎng)、柳州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤一科主任、廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士王三虎教授，學(xué)養(yǎng)深厚，經(jīng)驗(yàn)豐富，在長(zhǎng)期的腫瘤臨床實(shí)踐中，既強(qiáng)調(diào)辨病論治，專病專方，又善于古方今用，權(quán)衡中西醫(yī)之長(zhǎng)，衷中參西，對(duì)胃癌的病因病機(jī)及辨證分型有獨(dú)到見解。我有幸成為王三虎教授在柳州市中醫(yī)醫(yī)院第四期“師帶徒”活動(dòng)中的兩名徒弟之一，隨師臨證，耳濡目染，感受頗多，現(xiàn)就其根據(jù)辨病辨證治療胃癌的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 病因病機(jī)及病程轉(zhuǎn)歸

胃癌屬中醫(yī)學(xué)“胃反”、“胃翻”范疇，病因病機(jī)繁復(fù)，真假難辨。王教授認(rèn)為，胃癌多因飲食不節(jié)，或暴飲暴食，或饑飽無(wú)常，日久天長(zhǎng)，胃氣受傷，由輕到重，逐步演變而成。尤其是嗜食辛辣刺激之物的同時(shí)又恣飲冰鎮(zhèn)啤酒或冷飲，造成寒熱錯(cuò)雜于胃，導(dǎo)致胃脘脹痛頻發(fā)。當(dāng)然也有胃之寒熱，治不得法，寒邪未已，熱邪又見，或熱邪未已，寒邪又增而形成寒熱錯(cuò)雜于胃者。再逢重大事件，精神壓力，或所欲不遂，郁怒難伸，氣機(jī)不暢，胃失和降，則形成寒熱膠結(jié)，夾瘀夾痰，難分難解，結(jié)聚成塊，盤踞胃脘而成。所以寒熱膠結(jié)，胃失和降就是胃癌的主要病機(jī)，甚至貫穿始終，難分難解?？v觀胃癌的病程，多數(shù)是由寒熱膠結(jié)于胃，日久不解導(dǎo)致脾之陰陽(yáng)兩虛，再到腎之陰陽(yáng)俱虛。也有脾胃虛弱或濕滯脾胃、胃陰虧虛等少見證型，或持續(xù)存在，或與寒熱膠結(jié)相互兼夾者。終至五臟俱損，消耗殆盡的發(fā)展過(guò)程。

2 基本證型——寒熱膠結(jié)，胃失和降

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃癌中，胃竇部腫瘤最常見（42.07%），低分化腺癌最多見

（35.06%），TNM分期上最常見的分別是T4期(33.54%),N0期(39.63%),M0期(81.10%),Ⅲ期(29.57%)[1]。古代醫(yī)家對(duì)胃腸積聚的認(rèn)識(shí)各有偏頗，強(qiáng)調(diào)熱的，如《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》：“酒面炙煿，黏滑難化之物，滯于中宮，損傷腸胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈反胃?！睆?qiáng)調(diào)寒的，如《衛(wèi)生寶鑒》：“凡人脾胃虛弱，或飲食過(guò)常或生冷過(guò)度，不能克化，致成積聚結(jié)塊?！备骷覡?zhēng)鳴，自成體系?，F(xiàn)代醫(yī)家大多根據(jù)寒熱虛實(shí)將胃癌分為氣陰兩虛、痰郁氣滯、瘀毒內(nèi)阻、脾腎陽(yáng)虛等四型。但王教授認(rèn)為，上述古今分型，相對(duì)獨(dú)立，缺少內(nèi)在聯(lián)系，并不符合臨床實(shí)際。這與醫(yī)家自身時(shí)間的局限性有關(guān)。隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的繁榮，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的醫(yī)療保健需求逐步提高，專業(yè)醫(yī)生的出現(xiàn)，才有可能對(duì)胃癌的整個(gè)病程有較為全面的理解。這既是在前人基礎(chǔ)上的糾偏和綜合，也是學(xué)術(shù)發(fā)展的必然。寒熱膠結(jié)在臨床上寒熱往往并不是對(duì)等存在的，有時(shí)以熱為主，有時(shí)以寒為主，特別要注意寒象掩蓋了熱象，熱象掩蓋了寒象的情況，這樣才不至于見寒治寒，見熱治熱。胃為陽(yáng)腑，脾為陰腑，胃主受納，脾主運(yùn)化，胃氣主降，脾主升清，胃喜潤(rùn)惡燥，脾喜燥惡濕，脾與胃，一升一降，一運(yùn)一納，一燥一潤(rùn)，相互配合，共同完成對(duì)飲食的消化、吸收、分布與排泄，基于胃的生理特點(diǎn)和腐熟水谷的特性，結(jié)合王教授數(shù)十年的臨床觀察，他認(rèn)為胃癌臨床多見脾胃同病，寒熱膠結(jié)。實(shí)際上，早在《靈樞·五變》中已對(duì)寒熱之邪造成胃腸積聚有所論述：“胃腸之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”古人的這些認(rèn)識(shí)，正在某種意義上印證了王教授的“寒熱膠結(jié)致癌論”，說(shuō)明了胃癌最主要的病機(jī)是“寒熱膠結(jié)”。

王教授通過(guò)臨床觀察，認(rèn)為胃癌發(fā)展過(guò)程中表現(xiàn)出寒熱膠結(jié)者占十之七八，在其近幾年診治的胃癌患者當(dāng)中，有30余人均以“寒熱膠結(jié)”為基本病機(jī)，長(zhǎng)期跟隨王教授治療。個(gè)別案例已在報(bào)刊雜志及著作中發(fā)表。[2]現(xiàn)舉一位不適宜手術(shù)，純粹用中藥治療的患者為例：

廖女士，78歲，2012年4月9日初診。2012年3月曾于外院病理診斷示：胃角低分化腺癌。因年事已高，求診中醫(yī)。刻診：面黃肌瘦，腳軟乏力，喜熱食，寐差，大便2～3天一行，爪甲無(wú)華，舌紅苔薄，脈緩。中醫(yī)診斷：胃反，辨證屬寒熱膠結(jié)，胃失和降，方用半夏瀉心湯加味：半夏15 g，黃連8 g，黃芩12 g，生姜12 g，紅參12 g，代赭石12 g，旋復(fù)花12 g，枳實(shí)15 g，烏賊骨15 g，浙貝母15 g，冬凌草30 g，炙甘草6 g，大棗20 g。3劑，水煎服。安替可膠囊，24粒，每日3次，每次2粒。2013年7月17日第18診：該患者一年多來(lái)以半夏瀉心湯加減，初診癥狀大部分漸次好轉(zhuǎn)，貌如常人，仍繼續(xù)守方。

王教授認(rèn)為寒熱膠結(jié)往往是在寒熱錯(cuò)雜、寒熱并見的基礎(chǔ)上，與有形之邪相合，日積月累而成積化毒致癌。該患者喜熱食、舌紅，癥狀相反，正是寒熱膠結(jié)辯證的著眼點(diǎn)，方以半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯加減是王教授治療胃癌的基本方。方中半夏、黃連、黃芩、生姜辛開苦降，紅參扶助正氣，提高免疫力，據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，具有良好的殺滅癌細(xì)胞的功效，再加枳實(shí)破氣消積，化痰散結(jié)，也有一定緩瀉功能，吃后大便通利，以解患者“大便2～3日一行”之苦。代赭石降逆以增苦降之功，甘草調(diào)和諸藥，大棗調(diào)理脾胃。值得一提的是，旋復(fù)花、冬凌草、烏賊骨、浙貝母均為王教授治療癌癥的經(jīng)驗(yàn)用藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂旋復(fù)花“去五臟間寒熱”，從某種意義上看，旋復(fù)花化頑痰，得力于其辛開走散，能升能降的行氣作用，因而能除寒熱，正符合“寒熱膠結(jié)致癌論”的觀點(diǎn)[3]。冬凌草屬辨病用藥，因其富含的冬凌草甲素和乙素對(duì)多種腫瘤有較強(qiáng)的抑制作用，特別是對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤作用更明顯，是不可多得的天然抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力的神奇“仙草”，具有較高的藥用價(jià)值[3]。而烏賊骨和浙貝母這一軟堅(jiān)化痰的對(duì)藥，也是作為胃癌的辨病用藥，既有文獻(xiàn)依據(jù)，又有臨床支持?？v觀全方，辛開苦降，開結(jié)散痞，扶正驅(qū)邪，精而不雜，相得益彰，故藥效平穩(wěn)，收效良好。

3 少見證型——脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻

雖然王教授用半夏瀉心湯治療寒熱膠結(jié)型胃癌頗有成效，但王教授認(rèn)為臨床上往往常中有變，變中有常，具體問(wèn)題具體分析，并不能拘泥固執(zhí)。治療胃癌不可能一成不變，以一方而走天下。寒熱膠結(jié)是常見，但胃癌術(shù)后癥狀復(fù)雜多變，脾胃虛弱、濕滯脾胃等原因?qū)е挛甘Ш徒刀虏∫才既豢梢姡诵图s占胃癌的十分之一強(qiáng)。

柯女士，41歲，胃癌術(shù)后半年于2009年12月22日初診，自述化療5次，難以承受其副反應(yīng)而求診中醫(yī)?？淘\：面色微黃，少氣乏力，偶胃脘隱痛，眠少，食少，大便干，舌紅苔白厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胃反，辨證屬脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻，方用六君子湯：紅參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，半夏12 g，陳皮10 g。4劑，水煎服。安替可膠囊，24粒，每日3次，每次2粒。

2010年1月9日第三診：病情平穩(wěn)，舌紅，苔仍白厚，脈弦滑。在原方基礎(chǔ)上加何首烏30 g，冬凌草30 g，烏賊骨15 g，浙貝母12 g，土貝母15 g。15劑，水煎服，平消片1瓶，每日3次，每次6片。

2011年2月20日第43診：1年來(lái)堅(jiān)持用藥，生活如常人，2次復(fù)查胃鏡、B超及腫瘤標(biāo)志物，均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。近來(lái)偶然出現(xiàn)頭暈耳鳴，頭中空痛，不耐煩勞，白細(xì)胞2.0/L，舌淡紅，脈數(shù)。辨證：肝腎虧虛，元?dú)馓潛p，方用二至丸加味：旱蓮草12 g，骨碎補(bǔ)30 g，磁石20 g，天麻12 g，白芍12 g，菊花10 g，枸杞子12 g，紅參12 g，蔓荊子12 g，葛根20 g。貞芪扶正膠囊60粒，每日3次，每次4粒。

2011年4月10日第49診：上癥逐漸消退，白細(xì)胞恢復(fù)正常。近日咽痛，咳嗽，無(wú)痰，口干，食欲減退，舌紅，苔少，脈數(shù)。癥屬肺胃陰虛，方用麥門冬湯加味：麥冬12 g，黨參12 g，半夏15 g，川貝母10 g，牛蒡子12 g，玄參12 g，桔梗10 g,甘草10 g，烏賊骨12 g，浙貝母12 g。5劑，水煎服。

2013年6月29日第101診：胃癌術(shù)后4年，自行復(fù)查未見明顯異常，精神爽朗，面色紅潤(rùn)，食欲正常。咽癢咳嗽10天，痰少，舌紅脈數(shù)。仍以麥門冬湯為主方，加利咽止咳藥：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，桔梗10 g，木蝴蝶10 g，射干10 g，甘草10 g。7劑，水煎服。

初診的六君子湯是辨其為脾胃虛弱證痰濁內(nèi)阻而用方，第3診加胃癌癥辨病用藥冬凌草、烏賊骨、浙貝母、土貝母，合用安替可膠囊、平消片則是病證結(jié)合。到第43診之時(shí)，已是“久病必及于腎”，肝腎虧虛，元?dú)馐軗p，王教授肝腎并補(bǔ)，方更二至丸加味，以治療陰虛之熱，以骨碎補(bǔ)、磁石專通耳竅，配合貞芪扶正膠囊以減少湯藥用量，以達(dá)“長(zhǎng)治久安”之效[4]。最后患者胃部癥狀基本消退，出現(xiàn)以肺胃陰虛為主的癥狀，予患者經(jīng)方麥門冬湯加味，就體現(xiàn)了他“燥濕相混治癌論”的思想。

3 少見證型——濕阻中焦，氣機(jī)不暢

王教授在臨床也遇到濕阻中焦，氣機(jī)不暢證，經(jīng)年不變，用藥有效。此型約占胃癌的十分之一弱。

韋先生，胃癌術(shù)后9個(gè)月于2007年10月31日初診，行化療6次，為減輕化療副作用防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而求診于中醫(yī)。刻診：臍周隱痛，胃脘隱痛，食可，大便可，小便正常，舌苔白厚，脈滑。肝功不正常（不詳）。中醫(yī)診斷：胃反，辨證濕阻中焦，氣機(jī)不暢，方用平胃散：蒼術(shù)12 g，厚樸12 g，陳皮10 g，茯苓12 g，半夏15 g，紅參10 g，枳實(shí)12 g，竹茹12 g，桂枝12 g，元胡20 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。該方藥性平和，患者堅(jiān)持就診服藥，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，中間偶有病情反復(fù)，仍以平胃散為主方加減，并間或佐以安替可膠囊、平消片或復(fù)方斑蝥膠囊。

2013年6月10日患者第339診：臍周及胃脘隱痛基本消失，舌淡紅苔薄黃，脈滑。辨證濕減而偏熱，效取清熱利濕和胃，更方黃連解毒湯加減：炒梔子12 g，石見穿30 g，黃連5 g，黃芩12 g，干姜3 g，黨參12 g，冬凌草30 g，蒲公英30 g，連翹15 g，神曲12 g。7劑，水煎服。

王教授主張，雖然辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之一，但中醫(yī)也講究辨病論治，準(zhǔn)確地辨病，包括尋找病因、抓住病機(jī)、明確診斷、了解病情的輕重程度、探索針對(duì)性的方藥、掌握疾病的病程轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，才能掌握主動(dòng)權(quán)，整體把握疾病發(fā)展的規(guī)律。正是對(duì)這一觀點(diǎn)的堅(jiān)信，王教授才能在處理胃癌的常證與變證乃至其他病癥時(shí)游刃有余，方平藥微而效宏。這也是值得我們學(xué)習(xí)并且借鑒的最重要的東西吧。