陳志友

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

1 臨床資料

本組經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡11例患者為2 0 1 8年12月～2019年2月我院重癥醫(yī)學(xué)科及腫瘤科收治的患者，其中，重癥醫(yī)學(xué)科10例，腫瘤科1例，男性8例、女性3例；年齡52～74歲，平均63歲；重癥肺炎10例，肺部結(jié)節(jié)包塊1例，病理檢查結(jié)果顯示：重癥肺炎10例有3例確診為病毒性肺炎，肺部結(jié)節(jié)包塊患者確診為肺小細胞鱗癌。整個檢查時間90 min～2 h，11例患者均未出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 術(shù)前建立物品Checklist核查單，術(shù)前物品準備有：監(jiān)護儀、呼吸機、負壓吸引系統(tǒng)、纖支鏡設(shè)備、空針（20 ml、50 ml數(shù)個）、紗布、載玻片、活檢鉗、細胞刷、ROSE細胞染色液、福爾馬林液、標本收集器、藥品（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類、肌松類藥物、血管活性藥物）、氣管插管箱。

2.1.2 應(yīng)急預(yù)案（包括出血、氣胸、斷氣斷電等）的準備：術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有出血、氣胸、誤吸、感染等。因此術(shù)前做好患者的凝血、血常規(guī)、心電圖等檢查。準備冰鹽水、止血類藥物以及胸腔閉式引流的相關(guān)物品。

2.1.3 術(shù)前規(guī)劃導(dǎo)航路徑：術(shù)前將患者的胸部CT數(shù)據(jù)進行三維重建，操作者根據(jù)CT影像選擇目標病變，計算機系統(tǒng)分析病變與周圍支氣管、血管的關(guān)系，并自動計劃操作路徑。如果自動路徑規(guī)劃失敗，也可通過手動設(shè)定導(dǎo)航路徑，沿著預(yù)設(shè)路徑，可準確到達預(yù)定病灶位置。術(shù)前電磁導(dǎo)航操作小組認真查看患者的CT影像,分析有可能出現(xiàn)的意外事件發(fā)生，必要時進行應(yīng)急預(yù)案的演練，盡量將不良事件的風(fēng)險降到最低。

2.1.4 氣管鏡室和患者準備：無人工氣道的患者術(shù)前禁食禁飲2 h,予以鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后行氣管插管，有人工氣道的患者術(shù)前檢查胃排空情況，必要時予以胃腸減壓。所有患者電磁導(dǎo)航術(shù)前均予以呼吸機輔助通氣，調(diào)呼吸機氧濃度100%，呼吸頻率20次/分。充分予以咪達唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持RASS評分-5～-4分，CPOT評分維持在0分?；颊咝g(shù)前取去枕仰位臥于檢查床上，定位板置于患者身下，包括全部胸部。在患者前胸以胸骨柄為頂點，在胸腔上貼三個傳感器，形成一個等腰三角形。患者體位擺好后盡量減少或避開導(dǎo)航操作區(qū)域1米內(nèi)的儀器，以免對導(dǎo)航精度有影響。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)中將患者充分予以咪達唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，將患者RASS評分-5～-4分，CPOT評分維持在0分，每小時評估患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分。關(guān)注患者氧合及心率、血壓變化,患者出現(xiàn)呼吸頻率增快，給予維庫溴銨4 mg/h靜脈泵入，血壓偏高有出血的風(fēng)險，將患者血壓控制在平均壓60～65 mmHg。

2.2.2 術(shù)中氣管內(nèi)導(dǎo)航麻醉滿意后首先進行常規(guī)支氣管鏡檢查和鏡下觀察，氣道內(nèi)清除分泌物。經(jīng)氣管鏡工作孔道放入延長工作通道和定位導(dǎo)管，將定位探頭置入患者支氣管內(nèi)，在數(shù)個解剖標志點進行注冊。注冊成功后，經(jīng)電子支氣管鏡導(dǎo)入電磁導(dǎo)航ERCG導(dǎo)管，沿著規(guī)劃路徑向前推進探頭開始導(dǎo)航。在電磁定位探頭導(dǎo)引下進入病灶（綠色球為目標，綠色球在正中則表明方向正在導(dǎo)航路徑上），當?shù)竭_靶區(qū)時，固定延伸的工作通道(extended working channel，EWC)，然后將導(dǎo)航定位裝置(locatable guide，LG)從EWC中退出，經(jīng)EWC置入活檢鉗等操作器械，進行活檢、刷檢，每部位分別鉗取3次。術(shù)中鉗取組織快速ROSE染色涂片行細胞學(xué)初篩，同時留取組織送病理冰凍活檢。操作過程中若有少許出血，可予以冰鹽水10 ml表面噴散局部止血。

2.3 術(shù)后護理

術(shù)后密切觀察患者氣道有無出血情況，控制患者血壓在平均壓60～65 mmHg，繼續(xù)予以咪達唑侖注射液及舒芬太尼注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，將患者RASS評分維持在-4～-3分，CPOT評分維持在0分。其中有8例患者出現(xiàn)氧合下降，固定好導(dǎo)管后予以俯臥位機械通氣12 h后氧合均改善。俯臥位期間應(yīng)密切觀察患者穿刺術(shù)有無出血的情況，關(guān)注呼吸機報警，觀察呼吸機峰壓是否在正常水平，防止有氣胸的發(fā)生，做好患者俯臥位期間皮膚護理。

3 小 結(jié)

以往臨床上對肺病學(xué)及肺組織的診斷或病理組織研究，主要是通過支氣管鏡技術(shù)[3]、經(jīng)胸廓針吸活檢術(shù)[4]、徑向氣道內(nèi)超聲引導(dǎo)下活檢術(shù)[5]，這些技術(shù)都會受到人體肺部解剖結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥的發(fā)生等多種因素影響。隨著ENB 的誕生，它讓肺病學(xué)的研究領(lǐng)域從以往的中心氣道，向現(xiàn)在的周圍氣道發(fā)展。 同時也讓肺結(jié)節(jié)檢查的微創(chuàng)性和準確性將得到進一步的發(fā)展，而且安全性也得到了很大的提高。有許多研究證實[6-8]，ENB對肺外周病變的診斷有很高價值，也有有研究報道，ENB的并發(fā)癥發(fā)生率很低，其氣胸發(fā)生率為5%[9]。在進行電磁導(dǎo)航術(shù)前應(yīng)進行充分的準備，包括物品、患者、導(dǎo)航路徑規(guī)劃，建立物品checklist表單，完善術(shù)前相關(guān)檢查，建立自動規(guī)劃路徑與手動注冊規(guī)劃路徑。術(shù)中嚴密予以患者充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，關(guān)注患者氧合變化，控制血壓平均壓60～65 mmHg，術(shù)中專人進行標本采集及處理。術(shù)后關(guān)注患者有無氣道出血的表現(xiàn)，若氧合下降，按照俯臥位流程予以俯臥位機械通氣。