李璟怡 ，黃俊山

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003；3.黃俊山福建省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，福建 福州 350003；4.福建省中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003）

黃俊山，醫(yī)學(xué)博士、教授、主任醫(yī)師、國家二級心理咨詢師、博士研究生導(dǎo)師、國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（失眠課題）負(fù)責(zé)人、國家重點(diǎn)專科（神志?。W(xué)術(shù)帶頭人、中醫(yī)心理學(xué)學(xué)科及學(xué)術(shù)帶頭人、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、福建省名中醫(yī)，出身于中醫(yī)世家（第六代），堅(jiān)持中醫(yī)臨床四十余年，能準(zhǔn)確且靈活地運(yùn)用中醫(yī)理論與療法處理臨床復(fù)雜疑難病癥，尤其在中醫(yī)藥防治失眠（不寐）方面，提出了“陰陽寤寐學(xué)說”，并在理論和實(shí)踐方面不斷豐富和完善，具有獨(dú)到的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)專長。

失眠（insomina）是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或） 睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙，屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇［1］。 流行病學(xué)研究顯示中國內(nèi)地成人有失眠癥狀者高達(dá)57%［2］。失眠的治療既往以藥物為主，但由于疾病本身與心理密切相關(guān)且具有長期性和反復(fù)性的特點(diǎn)，部分患者會(huì)因藥物毒副作用和可能出現(xiàn)的依賴性而憂慮不已，對服藥表現(xiàn)出畏懼或抵觸情緒。 黃俊山教授及其團(tuán)隊(duì)對多年來逾萬例失眠患者病歷資料進(jìn)行匯總分析，認(rèn)為失眠作為身心疾病，與心理性格和生活節(jié)奏的關(guān)系尤為密切。 本著“治病求本”的原則，心病還需心藥醫(yī)，每一位失眠患者，都應(yīng)從失眠的成因入手，結(jié)合認(rèn)知、行為進(jìn)行治療，幫助患者客觀、科學(xué)地應(yīng)對失眠。

1 失眠原因諸多，心肝兩臟為主

黃教授認(rèn)為失眠的原因總責(zé)之于陰陽失調(diào)，陽不入陰，并提出了“陰陽寤寐學(xué)說”。 在陰陽總綱之下，結(jié)合“臟腑神志學(xué)說”，認(rèn)為失眠原因與五臟相關(guān)，其中尤與心、肝最為密切。 《素問·靈蘭秘典論》中記載：“心者，君主之官，神明出焉”。心主神明，又稱藏神，人的精神、意識、思維活動(dòng)，分而屬于五臟六腑，合而統(tǒng)領(lǐng)于心；心安則神有所藏，神在心處休養(yǎng)恢復(fù)，保持人體神清寐安?！肚Ы鹨健ぞ矶摺さ懒逐B(yǎng)性》中說到：“凡眠，先臥心，后臥眼?！睆?qiáng)調(diào)了心靜對睡眠的重要作用。 《靈樞·本神篇》言：“隨神往來謂之魂。 ”心藏神，肝藏魂，神魂的安寧守舍，與肝的疏泄功能息息相關(guān)。 《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心則不寐。 ”指出肝疏泄功能異常，氣血運(yùn)行失調(diào)，肝不藏魂，而致失眠［3］。

現(xiàn)代社會(huì)隨著生活節(jié)奏的加快，人們背負(fù)壓力增大，無形的壓力轉(zhuǎn)化為思想負(fù)擔(dān)，思則氣結(jié)，氣病及血，影響心、肝的功能，表現(xiàn)出失眠、情緒異常（如焦慮、抑郁）、納差、神疲等癥。而身體的不適和情緒異常又可導(dǎo)致肝疏泄功能失調(diào)，肝不藏魂，心不藏神，在睡眠之時(shí)陽不能入陰，魂難以守舍，出現(xiàn)難以入寐、早醒、眠淺多夢或夢魘等。 兩者形成惡性循環(huán)，失眠從急性演變?yōu)槁?，遷延難愈。

2 施治方法多樣，中醫(yī)認(rèn)知行為先行

失眠治療方法的多樣性，反映了其病因的復(fù)雜性和治療的艱難性。黃教授秉持治病求本原則，認(rèn)為失眠是與思想、觀念密切相關(guān)的心身疾病，治療應(yīng)從“心”開始。 正如《青囊秘箓》所云：“善醫(yī)者先醫(yī)其心”；《丹溪心法》中也強(qiáng)調(diào)：“五志之火，因七情而生，……宜以人事制之，非藥石能療，須偵察由以平之?！?/p>

失眠的中醫(yī)心理治療遵循《內(nèi)經(jīng)》思想指導(dǎo)，相比起源于西方的現(xiàn)代心理學(xué)，前者充分考慮了中國傳統(tǒng)文化、社會(huì)家庭環(huán)境和生活方式等對患者睡眠的影響，且秉承了中醫(yī)“異病同治”及“三因制宜”的原則，具有無可比擬的本土化優(yōu)勢［4］。

2.1 理論起源 中醫(yī)心理學(xué)起源于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智。 ”即人們初始先對事物進(jìn)行感知，感知后的結(jié)果在“君主之官”—心的主導(dǎo)下形成初步認(rèn)識，進(jìn)而認(rèn)識轉(zhuǎn)變?yōu)橛洃?，記憶稍后?huì)在人體原有的認(rèn)知框架內(nèi)經(jīng)歷加工、再造，形成新的、帶有主觀特點(diǎn)的對事物的新認(rèn)知，用新的認(rèn)知處理事物就是“智”。 人的認(rèn)知過程就是不斷地在內(nèi)外因素的作用下，打破或修正原有認(rèn)知，進(jìn)而形成新的認(rèn)知，并指導(dǎo)行為的循環(huán)往復(fù)的過程。 在臨床應(yīng)用方面，《靈樞·師傳篇》提出“人之情，莫不惡死而樂生……惡有不聽者乎”，意在對患者病理心理狀態(tài)進(jìn)行疏通引導(dǎo)，使之暢通無阻，從而達(dá)到治療和預(yù)防疾病、促進(jìn)身心健康的效果。

2.2 臨床應(yīng)用 黃教授在臨床工作中，對初診患者甚為用心、費(fèi)時(shí)，在收集病史資料的同時(shí)，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，強(qiáng)調(diào)治療全程醫(yī)患配合的重要性，鼓勵(lì)患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，增加治愈的信心，以求形神合一，寤寐調(diào)適［5-6］。 黃教授臨床常采用中醫(yī)認(rèn)知行為療法治療失眠，包括說理開導(dǎo)法、移精變氣法等。

2.2.1 說理開導(dǎo)法 即情志疏導(dǎo)法。 說理開導(dǎo)法起源于《靈樞·師傳篇》，是針對患者的病情及其心理狀態(tài)、情感障礙等，采用語言交談方式進(jìn)行疏導(dǎo)，以消除致病心理原因，糾正不適當(dāng)認(rèn)知，改善不良情緒和情感活動(dòng)的一種心理治療方法［7］。 黃教授總結(jié)引起失眠常見的心理原因主要有兩類：一是患者自身性格特點(diǎn)，此類患者的共性是對自身或他人要求過于嚴(yán)格，爭強(qiáng)好勝，追求完美，情緒易波動(dòng)；長期情緒不暢，會(huì)致肝臟疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，氣血紊亂，陰陽失交，陽不入陰，神無所居而導(dǎo)致不寐。 二是遭遇突發(fā)事件，常見的有感情（失戀、離婚、人際關(guān)系等）、經(jīng)濟(jì)（失業(yè)、投資失利等）、心理應(yīng)激（重病、天災(zāi)等）及利弊得失的兩難選擇。 患者因七情過及，如“悲則氣消”，氣不足則精血虛，陰不斂陽；或思慮過度，暗耗心血，神魂無助；或驚恐過度傷及心神，心虛膽怯而出現(xiàn)驚悸不能入眠或寐后易驚易醒。

黃教授勸誡患者人無遠(yuǎn)慮必有近憂，我們需要在人的欲求與現(xiàn)實(shí)之間找到平衡點(diǎn)，制定合理目標(biāo)值。 本療法的療效與患者的領(lǐng)悟能力成正比。 領(lǐng)悟能力強(qiáng)的，立竿見影；領(lǐng)悟能力偏弱的，可以適當(dāng)配合疏肝解郁的中藥如甘松、郁金、合歡皮等。 如一高中生，首診自述臨近高考失眠嚴(yán)重，甚則徹夜未眠。通過了解該患者認(rèn)為一定要考上好的學(xué)校， 才能“光宗耀祖”，對得起父母十幾年的付出。 老師分析后認(rèn)為孩子自尊心強(qiáng)，加上固有的中國古代傳統(tǒng)文化中“讀書做官是最有前途的選擇”“萬般皆下品，唯有讀書高”等傳統(tǒng)價(jià)值觀是導(dǎo)致患者過度緊張，誘發(fā)失眠的根本原因。 黃師開導(dǎo)患者讀書不是唯一出路，行行都可以出狀元，并教授其練習(xí)放松療法，并輔以中藥調(diào)暢情志，改善睡眠；同時(shí)，也引導(dǎo)父母學(xué)會(huì)“松解”，給孩子營造輕松的氛圍，更加理智、有效地陪伴孩子完成學(xué)業(yè)。 二診時(shí)母親只身前來，述孩子睡眠明顯改善，日間狀態(tài)恢復(fù)正常，欲繼方鞏固療效。

2.2.2 移精變氣法 《素問·移精變氣論》曰“余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而己。 ”這是最早的中醫(yī)心理治療的專論，是在“形神合一”思想的指導(dǎo)下，通過“調(diào)神”以“易其形”而產(chǎn)生良性的治療效應(yīng)。 具體操作是轉(zhuǎn)移患者的精神，排遣思情，調(diào)順氣機(jī)的運(yùn)行，創(chuàng)造一個(gè)治療疾病的內(nèi)部環(huán)境，以達(dá)到恬淡虛無、精神內(nèi)守，進(jìn)而達(dá)到自愈的目的。 我國古代的祝由即屬于此。 臨床上失眠患者大多都存在一些認(rèn)知誤區(qū)：有的對睡眠時(shí)間（必須睡夠8 h）或質(zhì)量（必須有深睡眠）要求過高；有的對失眠產(chǎn)生恐懼，每到睡前就緊張；有的將失眠的不良影響擴(kuò)大化，對睡眠產(chǎn)生敬畏感等。 患者思慮繁雜或矢志不遂，久之致臟腑氣機(jī)紊亂，肝疏泄、心行血功能受損，氣血運(yùn)行失常，陽不入陰而夜寐不安。

黃教授認(rèn)為此類患者多囿于某些錯(cuò)誤觀念，自己渾然不自知。 治療時(shí)應(yīng)引導(dǎo)患者從錯(cuò)誤、執(zhí)拗的思想認(rèn)識中跳出去，轉(zhuǎn)移到積極、健康的軌道上來。采取的形式可以健康宣教，可以一對一或一對多團(tuán)體治療，也可以建議“七情之病者，看書解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣”（見于清代吳師機(jī)的《理論駢文》），鼓勵(lì)患者增加自己的娛樂活動(dòng)，頤神養(yǎng)性。宣教的目標(biāo)是助患自救，以達(dá)到《素問·上古天真論》所說的：“志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所愿”的遠(yuǎn)期療效。 一女患者，家境好，整日無事可做，以嚴(yán)重失眠為主訴就診。 細(xì)究病因，患者不喜與人交往，終日賦閑在家，人生沒有目標(biāo)，悶悶不樂。 通過交談，得知患者年輕時(shí)喜織毛衣，生活好轉(zhuǎn)后，手藝再無用“武”之地。 老師遂與患者約定，他為患者治失眠，同時(shí)患者為他織毛衣，患者欣然應(yīng)允。 每次復(fù)診，老師都會(huì)詢問毛衣進(jìn)展情況，患者動(dòng)力十足，精神狀態(tài)向好。 失眠患者多晝不精夜不寐，用織毛衣這一她感興趣的事情，將患者注意力成功轉(zhuǎn)移，找到生活中樂趣，未等毛衣織好，失眠已痊愈。

3 結(jié) 語

黃俊山教授認(rèn)為：失眠多與心理密切相關(guān)，治療上主張心病還需心藥醫(yī)，應(yīng)早期全程介入中醫(yī)認(rèn)知行為治療。 除開展睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣外，應(yīng)在詳細(xì)了解患者個(gè)人的價(jià)值觀與文化特性后辨證施治，視情況輔以中藥治療，才會(huì)在臨床治療中屢屢獲效，彰顯中醫(yī)特色。