劉 宇 ，李 斯 ，劉時(shí)喬 ，韓 雪 ，劉 寧

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050200；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

王彥剛是河北中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，河北省中醫(yī)藥管理局“濁毒證”重點(diǎn)研究室主任。 王教授從事中醫(yī)脾胃病的臨床、科研及教學(xué)工作數(shù)十載，潛心岐黃，精勤不倦，繼承發(fā)展了國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授的“濁毒學(xué)說(shuō)”，倡導(dǎo)運(yùn)用“化濁解毒”法治療包括糜爛性胃炎、反流性食管炎、胃潰瘍、慢性乙型肝炎等各類(lèi)消化系統(tǒng)疾病，收效顯著，為該類(lèi)疾病的有效論治提供了新的借鑒。

“濁毒”理論創(chuàng)造性地將《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“清濁”概念與歷代醫(yī)家關(guān)于“毒”的認(rèn)識(shí)有機(jī)結(jié)合并深入發(fā)揮，形成了具有鮮明時(shí)代特征的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。 該理論認(rèn)為“濁毒”既是一種對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素，又是氣血失常、臟腑功能紊亂而造成的病理產(chǎn)物［1］，治療“濁毒”時(shí)應(yīng)以“化濁解毒”為第一要義，在臨證處方時(shí)，多選用蟲(chóng)類(lèi)藥及其配伍組方治療消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病、難治病，每每應(yīng)手取效。 筆者有幸隨師侍診，受益良多，特將王教授運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥治療脾胃病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 蟲(chóng)類(lèi)藥治療脾胃病的理論基礎(chǔ)

古代醫(yī)家對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歲月，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。 遠(yuǎn)在4 000 多年前的甲骨文中，就記載了蛇、麝、犀牛等40 余種藥用動(dòng)物。 在我國(guó)發(fā)現(xiàn)的最早醫(yī)方專(zhuān)著《五十二病方》中，就記載有動(dòng)物藥54 種，其后在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、秦漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》，唐宋時(shí)期的《新修本草》《本事方》等醫(yī)藥著作中，蟲(chóng)類(lèi)藥的使用日臻廣泛和成熟。 明代藥物學(xué)家李時(shí)珍在巨著《本草綱目》中收載動(dòng)物藥461 種，并細(xì)分為蟲(chóng)、鱗、介、禽、人5 部，使蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用得到了空前的發(fā)展。而后在趙學(xué)敏《本草綱目拾遺》、葉天士《臨證指南醫(yī)案》、王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》等書(shū)中，歷代醫(yī)家對(duì)蟲(chóng)類(lèi)藥的認(rèn)識(shí)多有發(fā)揮。 近代張錫純、章次公等名家亦發(fā)皇古義，融會(huì)新知，將蟲(chóng)類(lèi)藥的臨床應(yīng)用提升至新的高度，越來(lái)越多地運(yùn)用于疑難雜癥和急危重癥的治療，收效顯著。 當(dāng)代名醫(yī)朱良春［2］、吳以嶺［3］等將蟲(chóng)類(lèi)藥廣泛地運(yùn)用于心腦血管等多系統(tǒng)疾病的治療，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，進(jìn)一步揭示了本類(lèi)藥物的防病治病機(jī)制，極大地拓展了蟲(chóng)類(lèi)藥的應(yīng)用領(lǐng)域。

王彥剛教授敏銳地發(fā)現(xiàn)了“濁毒”致病特點(diǎn)與蟲(chóng)類(lèi)藥的藥性特征、功用主治高度契合。 ① “濁毒”的產(chǎn)生，多責(zé)之于外感六淫，入里化熱，陽(yáng)毒熾盛，燔灼氣血，壅積成毒；或脾土虧虛，中州失運(yùn)，生濕釀痰，濕郁化熱，蘊(yùn)結(jié)為毒［4］；感受“濁毒”后的癥狀體征也以熱象居多，而蟲(chóng)類(lèi)藥性多寒涼，與“濁毒”的熱性大體對(duì)應(yīng)，如王教授曾運(yùn)用犀角（水牛角）治療胃潰瘍出血較多者，正如《日華子本草》所言：“（犀角）治心煩，止驚，退熱消痰，解山瘴溪毒，鎮(zhèn)肝明目。 治中風(fēng)失音，熱毒風(fēng)，時(shí)氣發(fā)狂。 ”② “濁毒”大多由熱而來(lái)，具有“上犯”“上炎”“上亢”的致病特點(diǎn)，而蟲(chóng)類(lèi)藥多具咸寒之性，且質(zhì)地沉重，故性多沉降，亦與“濁毒”的作用趨勢(shì)相反。 王教授曾運(yùn)用升降理論，巧用牡蠣治療肝硬化導(dǎo)致的眼目充血、脅肋部不適者，緣自《湯液本草》記載：“牡蠣，入足少陰，咸為軟堅(jiān)之劑，以柴胡引之，能去脅下之硬；以大黃引之，能除股間腫。 ”③ 有研究表明“濁毒”的發(fā)病與肝氣不舒有密切關(guān)聯(lián)［5］。 王教授認(rèn)為“濁毒”的始動(dòng)部位雖在脾胃，但所愿不遂、肝郁氣滯［6］、失于疏泄、氣滯津停等因素亦不可忽視。 肝氣橫逆，木壅侮土，傷及脾胃，可見(jiàn)嘔逆、腹脹、泄瀉等癥；“濁毒”犯肝，瘀滯不通，日久可變生堅(jiān)積癥瘕等頑癥，正如東垣所言：“肝木春升，……臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、胕腫、痙厥、癲狂、積聚、痞滿(mǎn)、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也。 ”王教授臨床常用蟬蛻、石決明、阿膠等主歸肝經(jīng)的動(dòng)物藥治療消化系統(tǒng)疾病證屬肝郁脾虛、肝陽(yáng)上亢、肝陰虛損等，效如桴鼓。④ 王教授認(rèn)為“濁毒”為患，多為濕、積、瘀、滯、癰、毒，混雜交結(jié)而成，化濁解毒治療脾胃病的要義是構(gòu)建祛濕、散瘀、通滯、化積、解毒、消癰“六位一體”的綜合性治療網(wǎng)絡(luò)［7］。 而蟲(chóng)類(lèi)藥恰有攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、清熱解毒、消癰散腫、化痰定喘、利水滲濕、補(bǔ)益培本等功用，符合“濁毒”的證治，這為“濁毒”的綜合論治提供了明確的理論基礎(chǔ)和清晰的用藥思路。

2 化濁解毒常用蟲(chóng)類(lèi)藥簡(jiǎn)介

2.1 全蝎止痛化濁攻毒 全蝎味辛性平有毒，入肝經(jīng)，能以毒攻毒，散結(jié)消腫，隨證配伍，幾乎可用于各種類(lèi)型的瘡瘍腫毒、瘰疬痰核等［8］。 王教授常謂其乃“通絡(luò)散瘀、攻逐濁毒之神品”，認(rèn)為凡是消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有疼痛者，均可遣用。 “濁毒”久稽，入血入絡(luò)，瘀閉不通，故致疼痛強(qiáng)烈、固定不移、入夜尤甚。 本癥非尋常草木之藥能解，必選全蝎“搜剔穿透”之功，才可使“濁去瘀開(kāi)，毒清絡(luò)解”，正如《本草匯言》所述：“全蝎攻風(fēng)痰風(fēng)毒之藥也，……或頭風(fēng)眩痛、耳鳴耳聾，或便毒橫痃、風(fēng)毒癰瘍……，咸宜用之。 ”現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：蝎毒對(duì)體內(nèi)外的多種腫瘤細(xì)胞具有殺傷及抑制生長(zhǎng)作用，在增強(qiáng)免疫功能和抑制癌細(xì)胞DNA 合成等方面凸顯出較為明顯的優(yōu)勢(shì)［9］。

2.2 斑蝥滑竅泄?jié)崤哦?斑蝥辛熱，有大毒，入肝、腎、胃經(jīng)，具有破血通經(jīng)、消癥散結(jié)之功，《本草綱目》言本藥可“治疝瘕、解疔毒、猁犬毒、殺虱毒、蠱毒、輕粉毒……，專(zhuān)主走下竅”，歷代至今亦主要用其治療血瘀經(jīng)閉及多種癌腫，尤以肝癌見(jiàn)長(zhǎng)。 現(xiàn)代研究亦證實(shí)其體內(nèi)的斑蝥素可抑制人肝癌細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡［10］。 王教授常在治療肝癌、晚期肝硬化伴有腹水尿少、溺道不通的方劑中酌加少量斑蝥，每收奇效?！皾岫尽碧N(yùn)肝，盜劫肝陰，虛火日熾，又氣機(jī)失調(diào)，克伐脾土，中州失健，水停津阻，生濕化熱，久郁成毒，濕熱下注，終致肚腹膨脹、小便赤澀、水道不利。王教授精研先賢妙法，受華佗治諸淋神方（斑蝥二分、 蟲(chóng)五分、地龍二分、豬苓三分為末）的啟發(fā)，認(rèn)為斑蝥味辛行散，疏肝去瘀，專(zhuān)走下竅，性寒解毒，既能破結(jié)，又可追逐腸胃垢膩，與“濁毒”之性不謀而合。 隨證用之，效如桴鼓。

2.4 刺猬皮行氣降濁去毒 刺猬皮苦、澀、平，歸大腸、腎、胃經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主五痔陰蝕下血，赤白五色血汁不止，陰腫痛引腰背”。 王教授遵《本經(jīng)逢原》“猬者，胃之獸也”的古訓(xùn)，認(rèn)為本藥為升清降濁、行氣和胃的佳品，有感于《程門(mén)雪醫(yī)案·胃反》的精髓，將刺猬皮視作“濁毒”襲擾肝脾，土木失和，氣機(jī)逆亂，清濁顛倒，胃腑滯澀而致的噎膈、反胃之要藥。 此外，王教授還善于用刺猬皮治療肝硬化皮膚瘙癢［12］，屢獲佳效。 “濁毒”日久，濕熱瘀毒益盛，循經(jīng)竄擾，氣血搏結(jié)于皮膚之間；或肝脾營(yíng)血日涸，柔潤(rùn)敷布弗能，血虛風(fēng)燥，發(fā)為奇癢。 王教授深研《素問(wèn)吳注》中“諸痛癢瘡，皆屬于心”和“熱輕則癢，熱甚則痛”的理論，結(jié)合“濁毒”侵襲皮膚肌腠的病機(jī)，認(rèn)為刺猬皮味苦屬心，具有行氣活血、止癢止痛之功。 對(duì)于慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生或不典型增生者，王教授借鑒國(guó)醫(yī)大師朱良春的經(jīng)驗(yàn)［13］，必重用刺猬皮等品，以通“濁毒”、散堅(jiān)結(jié)、消息肉、退癌腫。 現(xiàn)代研究證實(shí)刺猬皮中含有的大量鋅元素，是其具有清熱、解毒、涼血、消炎、生肌等功效的主要原因［14］。

2.5 海螵蛸斂瘡和濁消毒 海螵蛸又名烏賊骨，味咸澀性溫，歸肝、腎經(jīng)，以止血、止痛、止帶見(jiàn)長(zhǎng)，入藥歷史十分悠久。 《素問(wèn)》中即有四烏賊骨一蘆茹丸治療“血枯”的記載，《明醫(yī)指掌》以“破血除癥，生肌長(zhǎng)肉”形容其功效，可謂十分中肯。 海螵蛸為王教授治療胃潰瘍、胃酸過(guò)多、反流性食管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病證的常遣之品。 胃酸過(guò)多與“濁毒”密切相關(guān)。飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，生濕化熱，蘊(yùn)久釀濁成毒；“濁毒”與寒熱搏結(jié)，胃陽(yáng)被遏，濕濁內(nèi)停，郁而成酸。 王教授認(rèn)為海螵蛸入肝、脾經(jīng)血分，其性燥而兼澀，可固可宣，澀中寓通。 《本草綱目》記載其可療“痘瘡臭爛，丈夫陰瘡”，對(duì)“濁毒”這等黏膩之邪導(dǎo)致的各種病證殊為有效。 現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)：海螵蛸所含的鈣鹽可中和胃酸，可有效地緩解泛酸及胃部燒灼感，同時(shí)加速潰瘍面炎癥吸收，降低胃蛋白酶活性，加速瘡面愈合［15］。

3 運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥的配伍經(jīng)驗(yàn)

王教授認(rèn)為“濁毒”之邪甚于濕熱，為年深日久漸積而成，危害甚廣、浸漬眾多、變證百出，又與瘀血、痰濕等多種病邪交相染易，如油入面，膠結(jié)難解，治當(dāng)以攻為主，協(xié)以多措并舉，始有回春之效。蟲(chóng)類(lèi)藥往往能憑借其“飛靈走竄、無(wú)孔不入”的藥性特點(diǎn)，在頑癥的治療中立下奇功。 然而蟲(chóng)類(lèi)藥多走而不守，藥效恐難持久，甚有反復(fù)之虞。在化濁解毒理論指導(dǎo)下，運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥與非蟲(chóng)類(lèi)藥配伍［16］，可揚(yáng)長(zhǎng)避短，各盡其用，發(fā)揮協(xié)同增效或鞏固療效的作用。 ① 與平肝熄風(fēng)藥配伍，多用于“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)肝木，暗耗精血，肝陰虧虛，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，出現(xiàn)“動(dòng)搖震顫”之象，伴見(jiàn)頭暈頭痛、煩躁不安、面紅目赤、舌紅苔黃、脈弦滑者，如肝硬化晚期或肝性腦病出現(xiàn)撲翼樣震顫等癥，治法應(yīng)以滋陰潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)為治則，常以全蝎、地龍、牡蠣等藥，配伍天麻、鉤藤等平抑肝陽(yáng)之屬，共奏平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)之效。②與通腑瀉熱藥配伍，多用于“濁毒”直犯中州，通降失常，傳導(dǎo)失司，濁氣內(nèi)停而出現(xiàn)的面色晦濁、口干口苦、脘腹脹滿(mǎn)、不思飲食、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅苔黃膩等“濁犯脾胃”之癥，甚則出現(xiàn)腑實(shí)與毒熱益盛，擾及神明的危象，治法當(dāng)以通腑降濁排毒為要訣。 王教授常以大黃、厚樸等蕩滌腸胃，推陳致新，配合地龍、熊膽等清熱導(dǎo)濁，以“去脾胃濕熱，通大便水道”。 ③ 與溫陽(yáng)逐寒藥配伍，用于“濁毒”遷延日久，痰瘀互結(jié)，陰陽(yáng)之氣順接不利，胃絡(luò)瘀阻，陽(yáng)氣不得溫煦，出現(xiàn)的一系列面紅、舌紅、苔黃與畏寒肢冷、胃部冷涼感伴有刺痛、汗多脈細(xì)等并存的“矛盾”征象，正如《程杏軒醫(yī)案》所云：“夫血猶水也，血之結(jié)而為瘀，亦如水之結(jié)而為冰，所以痛處常冷。 ”所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，日照當(dāng)空，則寒瘀自散，因而臨證最喜用桂枝，如《景岳全書(shū)》之言：“桂為木中之王，故善平肝木之陰邪，助肝膽之陽(yáng)氣；惟其味甘，故最補(bǔ)脾土，凡肝邪克土而無(wú)火者，用此極妙?！痹倥湟园捉┬Q、紅娘子、水蛭等“于氣分絲毫無(wú)損，于瘀血默消無(wú)形”之品，驅(qū)散陰濁之霾，共奏“撥云見(jiàn)日”之功。 ④ 與補(bǔ)虛藥配伍。 王教授指出：損耗性是“濁毒”的一大特性，發(fā)為“濁毒”非一日之犯，除惡務(wù)盡亦非一日之功；況且“濁毒”之性暴戾［17］，耗氣傷血，損陰劫精，難以頓除，即使在化濁解毒“大功告成”之際，病患亦正氣折損，“百?gòu)U待興”；另外蟲(chóng)類(lèi)藥本身即性多辛燥，易耗氣傷津，因此在運(yùn)用時(shí)必配滋陰養(yǎng)血、培補(bǔ)肝腎之品［18］，如黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、石斛、熟地黃、枸杞子等，以制蟲(chóng)藥之偏，使燥而不傷、滋而不膩，力求萬(wàn)全。

病例介紹

李某，男，57 歲，數(shù)年前因過(guò)量飲酒后出現(xiàn)胃脘部脹滿(mǎn)不適，甚則惡心嘔吐。 外院予胃復(fù)安、斯達(dá)舒等藥物治療，癥狀緩解，但效果不佳。2016 年3 月因自感癥狀加重，在某省級(jí)醫(yī)院行電子胃鏡檢查為“胃竇部潰瘍型癌”“十二指腸球部潰瘍”，院方建議手術(shù)治療。 患者因懼怕手術(shù)故轉(zhuǎn)求中醫(yī)藥診治，遂于4 月19 日前往王彥剛教授門(mén)診求治。 彼時(shí)癥見(jiàn)：胃脘疼痛，拒按，食后加重，偶有燒灼感，上腹部痞悶脹滿(mǎn)，輾轉(zhuǎn)不安，精神不振，悲傷欲哭，乏力納差，夜寐不佳，大便二日一行，舌淡紅稍暗，苔黃厚膩，脈弦滑稍澀。中醫(yī)診斷：胃癌（濁毒內(nèi)蘊(yùn)，肝胃不和，胃絡(luò)瘀阻）。治宜化濁解毒，活血止痛，調(diào)和肝胃。處方：全蝎 3 g，黨參 9 g，黃芪 20 g，茯苓 12 g，白術(shù)10 g，靈芝 5 g，枸杞子 12 g，女貞子 12 g，菟絲子 10 g，半邊蓮15 g，半枝蓮15 g，田基黃12 g，白花蛇舌草20 g，海螵蛸 5 g，八月札 9 g，甘草 5 g。 日 1 劑，水煎服，共30 劑。 5 月28 日二診：患者胃脘部仍偶有刺痛，痞悶脹滿(mǎn)之感有所減輕，燒灼感消失，心情好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紫黯，苔黃稍厚，脈弦澀。原方去全蝎、海螵蛸，加水蛭粉 3 g，莪術(shù) 9 g，刺猬皮 5 g。 守方繼續(xù)治療。 7 月12 日三診：患者胃脘痛未再發(fā)作，上腹部已無(wú)明顯不適，舌苔已正常，脈象已緩和，精神可，納食可，夜寐安，二便調(diào)。 囑再續(xù)服茵連和胃顆粒及養(yǎng)胃舒軟膠囊3 個(gè)月。 半年后隨訪反饋病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 體 會(huì)

王彥剛教授認(rèn)為：對(duì)于外感六淫或情志所傷的“濁毒”初起，病輕癥微時(shí)，應(yīng)選用蟬衣、白僵蠶、九香蟲(chóng)等疏風(fēng)散濁泄熱，行氣和血；因失治誤治而入里化熱、成毒成癰時(shí)，常遣熊膽、水牛角、田螺清熱解毒，消癰散腫；“濁毒”久稽，痰瘀互結(jié)，癥瘕積聚，諸癥蜂起時(shí)，必伍穿山甲、斑蝥、五靈脂、水蛭、蟲(chóng)、瓦楞子攻堅(jiān)破積，活血逐瘀，豁痰通閉；待“濁毒”攻逐大半，正虛邪戀，本虛標(biāo)實(shí)時(shí)，可配阿膠、鱉甲、雞子黃等滋陰潛陽(yáng)，補(bǔ)益培本。 王教授還指出：蟲(chóng)類(lèi)藥多具有強(qiáng)大的生物活性，效專(zhuān)力宏，對(duì)于消化系統(tǒng)疾病，若能辨證準(zhǔn)確、合理遣用，往往可獲得滿(mǎn)意療效。 并由此進(jìn)一步摸索出化濁解毒原則指導(dǎo)下的蟲(chóng)類(lèi)藥治療體系和配伍原則，為蟲(chóng)類(lèi)藥的使用開(kāi)辟了廣闊的思路和前景。 此外，王教授還特別指出：臨床應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)藥，一定要嚴(yán)格遵守國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)，在加工炮制的過(guò)程中一定要嚴(yán)守操作規(guī)程，劑量的選擇上一定要嚴(yán)格遵守藥典規(guī)定，方可確保用藥安全。