中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會

梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)作為一種發(fā)作性眩暈綜合征，發(fā)病率約50/10萬～200/10萬，主要為40～60歲的患者。從1861年開始認識梅尼埃病至今，AAO-HNS診斷標準經(jīng)歷1972、1974、1985、1995年4次更新臨床診斷指南，成為MD的臨床診斷的指導性文件；Barany協(xié)會也于2015年發(fā)布MD的診斷共識。近期，AAO-HNS在歷史上第5次針對MD發(fā)布了臨床實踐指南，也是AAO-HNS歷史上第一次發(fā)布“MD臨床實踐指南”。該指南中，MD診斷基本沿用Barany協(xié)會的標準，重點著眼于臨床干預。主要針對≥18歲梅尼埃病患者，改進其臨床診斷與治療結(jié)果，以盡可能少的檢查得出更準確的診斷并給以適度、適當?shù)呐R床干預，提升癥狀控制，減少不必要的檢查和藥物治療。該臨床實踐指南的核心內(nèi)容包括16項聲明(Statement 1～12)，本文解讀有關(guān)梅尼埃病診斷與治療實踐指南的16項聲明。

聲明1梅尼埃病肯定診斷 ①眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～12小時；②在眩暈發(fā)作之前、同時或之后患耳至少1次記錄到低-中頻感音神經(jīng)性聽力下降；③波動性耳部癥狀(聽力下降、耳鳴或耳脹滿感)；④通過檢查排除其他原因引起的眩暈癥。梅尼埃病可能診斷：①眩暈至少發(fā)作2次，持續(xù)20分鐘～24小時；②波動性耳部癥狀(聽力下降、耳鳴或耳脹滿感)；③通過檢查排除其他原因引起的眩暈癥?？隙ㄔ\斷與可能診斷的區(qū)別在于眩暈持續(xù)時間和純音聽力結(jié)果。在鑒別診斷方面：①可以有聽力波動的眩暈，包括前庭性偏頭痛、耳梅毒、急性迷路炎；②自身免疫性內(nèi)耳??；③前庭神經(jīng)鞘膜瘤；④前庭神經(jīng)炎、假性前庭神經(jīng)炎、卒中等。

聲明2重視前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)的評價 問題的核心在于，早期MD臨床表現(xiàn)，尤其出現(xiàn)典型聽力學改變前可以與VM相似，容易混淆；MD與VM臨床表現(xiàn)有交叉，兩者可共病，但各自獨立。①病史：大多VM患者比MD患者年輕，且女性比例高，多有偏頭痛家族史；②診斷：VM的前庭癥狀5分鐘～72小時，時間跨度大于MD的20分鐘～12(24)小時；VM患者的前庭癥狀和頭痛癥狀可能不同步，但患者必須出現(xiàn)符合VM診斷標準中的主要頭痛及次要癥狀特點，才是真正的VM。患者在病程中只要有符合MD臨床聽力學特點的聽力下降證據(jù)，即使出現(xiàn)偏頭痛，也應(yīng)該診斷為MD而不是VM。在MD的發(fā)作中也可能會出現(xiàn)偏頭痛、恐光、偏頭痛先兆等表現(xiàn)，患者同時符合2個標準時診斷為“二元”疾病共病。③治療：強調(diào)當MD與VM難于鑒別時，首選無創(chuàng)性治療，而不是手術(shù)尤其是破壞性手術(shù)。

聲明3聽力測試至關(guān)重要 聽力測試對于區(qū)分可能MD和肯定MD是必要的。聽力測試應(yīng)包括雙耳的純音氣導聽閾[純音平均聽閾(PTA)]，排除或量化聽力損失的任何傳導成分(骨導聽閾、鼓室圖、耳聲發(fā)射和/或耳鏡檢查)，且應(yīng)包括每側(cè)耳的言語識別測試[即單詞識別/辨別率(WRS)]。早期需要重視音叉試驗的價值。MD的肯定診斷“低、中頻聽力損失”是指頻率≤2 000 Hz的聽力減退。MD通常(最初)單耳起病，患者常出現(xiàn)非對稱性聽力損失。AAO-HNS將非對稱性聽力損失定義為兩耳的PTA(500、1 000、2 000 Hz的平均閾值)差異>15 dB，或兩耳WRS差異>15%。因此，若患者在急性發(fā)作期時無可記錄的聽力損失證據(jù)，或在聽力檢測時沒有持續(xù)性聽閾值改變的證據(jù)，則不能診斷MD。 部分MD患者最終可累及雙耳，記錄雙耳的聽力損失不僅可確定MD最初受累耳情況，還可記錄對側(cè)耳的潛在異常。MD的治療決策很多與患者整體的聽力或聽力損失的程度關(guān)聯(lián)。

聲明4MD與影像學 針對疑似梅尼埃病或不對稱性感音神經(jīng)性聾患者，臨床醫(yī)師可以建議完善內(nèi)聽道和后顱窩的MRI檢查?；谂R床觀察及案例研究發(fā)現(xiàn)：利大于弊。MRI檢查的優(yōu)點在于：①可以早期排除內(nèi)耳或蝸后病變；②通過經(jīng)鼓室(intratympanic，IT)、經(jīng)靜脈(intravenous，IV)、經(jīng)咽鼓管投放釓造影劑后所行的延遲MRI 可以顯示內(nèi)淋巴積水。缺點在于費用昂貴、造影劑風險、有創(chuàng)等。目前，延遲MRI檢查技術(shù)尚未成熟、缺乏“金標準”，并非所有的MD患者都可顯示內(nèi)淋巴積水，故MRI檢查目前尚不能作為MD臨床實踐的常規(guī)檢查方法。

聲明5前庭功能、電生理檢查在MD診療中的作用 ①半規(guī)管功能檢查。半規(guī)管功能測試包括視頻眼震描記(video-nystagmography，VNG)、冷熱試驗、轉(zhuǎn)椅試驗、視頻頭脈沖試驗(vHIT)等。冷熱試驗是VNG的組成部分，用于識別單側(cè)外周前庭功能減退。視頻頭脈沖試驗是一種前庭-眼反射(vestibular-ocular reflex，VOR)高頻檢測技術(shù)，可獨立評估6個半規(guī)管。轉(zhuǎn)椅測試同時刺激雙耳，提供雙耳VOR信息，然而它不能提供側(cè)別信息，僅可用于評估雙側(cè)前庭功能減退及前庭外周疾病的代償情況。不應(yīng)通過常規(guī)的前庭功能測試作出MD的臨床診斷，前庭功能檢測結(jié)果在MD的病程中會出現(xiàn)波動，損傷程度與患者主觀感受不符。MD的診斷標準里沒有涵蓋前庭功能測試，冷熱試驗正常的MD患者很多，前庭功能檢測在診斷MD方面不具備高靈敏度和高特異性。②前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)用于評估耳石器官及其傳入前庭通路的功能。本臨床實踐指南強調(diào)了MD診斷的臨床性，目前沒有足夠的證據(jù)確定頸性VEMP(cVEMP)或眼性VEMP(oVEMP)對MD的診斷是否有用，因此不應(yīng)列入常規(guī)檢查。目前VEMPs在MD的應(yīng)用價值主要在評估和研究前庭功能狀況、病理和疾病發(fā)展階段以及治療有效的相關(guān)性。同時有研究發(fā)現(xiàn)，MD患者VEMPs的閾值和cVEMP調(diào)諧頻率的特異性改變在識別無癥狀或有癥狀前內(nèi)淋巴水腫時可能起到作用。③耳蝸電圖：MD診斷不常規(guī)進行耳蝸電圖檢查。梅尼埃病的臨床診斷基于癥狀和聽力測試結(jié)果，耳蝸電圖-SP/AP比值升高可能預示梅尼埃病病理學改變，但記錄技術(shù)、疾病分期和聽力損失穩(wěn)定性等的變化會影響結(jié)果。耳蝸電圖檢查的敏感性為66.7%～85.7%，特異性為80%～100%。病程較短的患者耳蝸電圖可能不能識別，降低了耳蝸電圖檢測耳蝸病理變化的敏感性。此外，短純音刺激比短聲刺激在檢測耳蝸積水方面具有更高的敏感性。耳蝸電圖-SP/AP振幅和面積比的計算方法和測量技術(shù)，可以提高MD診斷的準確率；但也有研究報導MD耳蝸電圖的-SP/AP面積比沒有如此高的敏感性。-SP/AP幅值和面積比的升高并不是梅尼埃病患者所特有的，也可見于內(nèi)耳第三窗病變患者。雖然不建議MD診斷時常規(guī)行耳蝸電圖檢查，但這些檢查還是可以提供有利于評估和管理特定患者的信息，這些檢查可以對MD的診斷起到支持作用，特別是當患者出現(xiàn)非典型癥狀或難以確定受累耳時。當把測試結(jié)果用于患者管理時，耳蝸電圖檢查是合適的；特別是雙側(cè)外周前庭功能減退對生活質(zhì)量和功能有顯著影響時，在行破壞性手術(shù)之前，需要全面評估對側(cè)耳的功能狀態(tài)?？傊琈D是一種臨床診斷，不需要常規(guī)行耳蝸電圖檢查。④利用甘油的高滲作用進行甘油試驗，甘油給藥后，患者純音測聽結(jié)果顯示內(nèi)耳功能得到一定改善，證實其存在耳蝸內(nèi)淋巴積水，對診斷梅尼埃病有一定意義，但其陽性率低，存在一定局限性。耳聲發(fā)射能夠反映耳蝸外毛細胞的功能，而且在毛細胞輕微受損時反應(yīng)比純音測聽更敏感，是一種便捷而靈敏的檢查方法。但是，單純的自發(fā)性耳聲發(fā)射在診斷梅尼埃病方面并無特異性，與甘油試驗結(jié)合使用可以增加梅尼埃病患者耳聲發(fā)射檢測的敏感性。甘油試驗和耳聲發(fā)射可用于早期或者不典型梅尼埃病的診斷。

聲明6應(yīng)重視MD患者的健康教育 告知患者MD的癥狀，以及處理這些癥狀的方法，解釋梅尼埃病和治療方案。對患者進行有關(guān)MD的發(fā)展過程、癥狀控制措施、治療方案和預后的教育，還應(yīng)包括生活方式的改變、飲食限制、預期的診斷測試和治療方案。告知MD的長期影響，如：聽力喪失、前庭/平衡問題和耳鳴；應(yīng)向患者解釋治療方案，并說明每種選擇的風險和收益；進行破壞性手術(shù)之前，應(yīng)告知患者梅尼埃病確實會影響對側(cè)耳。教育可以口頭和講義形式提供，應(yīng)為患者留出足夠的時間進行提問和回答，以促進共同的決策。應(yīng)有適當?shù)臅r間來教育患者，為患者提供必要的工具來平等地參與他們的健康計劃，而且還將建立信任和更好的醫(yī)患關(guān)系。在治療和管理梅尼埃病時尊重患者的價值觀和心理需求，就個性化治療計劃與患者達成共識。鼓勵患者記錄癥狀、誘因和緩解因素，并強調(diào)持續(xù)跟蹤的重要性。

聲明7MD急性發(fā)作期 可短期使用前庭抑制藥控制癥狀。前庭抑制藥物主要在腦干水平抑制中樞神經(jīng)活動，控制眩暈，同時減輕惡心癥狀，只用于抑制急性眩暈；長期使用會抑制前庭代償，導致慢性失衡長期存在。前庭抑制藥共分為3類：①第一代抗組胺藥物會透過血腦屏障與組胺、乙酰膽堿受體結(jié)合，從而抑制眩暈癥狀。常用的藥物包括：乘暈寧(25～50 mg/6 h)、氯苯甲嗪(12.5～25 mg/8 h)、苯海拉明乘暈寧(25～50 mg/6 h)，異丙嗪為常用注射藥物，這些藥物抑制眩暈的效果也近似，副作用是：嗜睡、口干和尿潴留。②苯二氮卓類藥物是γ-氨基丁酸受體激動劑，常用的有：安定(2～10 mg/8 h)、勞拉西泮、氯硝西泮，缺點是易出現(xiàn)藥物依賴；阿普唑侖因快速抗藥及停藥后的并發(fā)癥，不建議使用。③抗膽堿能類藥物(東莨菪堿和阿托品)易出現(xiàn)副作用、藥物毒性和停藥效應(yīng)，通常不用于MD的急性眩暈控制。目前沒有足夠的證據(jù)證明任何一種藥物控制眩暈效果更優(yōu)。

聲明8減少或預防MD發(fā)作 醫(yī)生應(yīng)該對患者進行飲食和生活方式的改變教育。改變飲食和生活方式的收益證據(jù)有限，也未達成共識，但某些患者發(fā)病可能有明確的誘因，包括鈉、咖啡因和酒精攝入過量、變態(tài)反應(yīng)的誘發(fā)因素和精神壓力。去除這些誘因，可能改善癥狀，從而可能避免有創(chuàng)/高風險的治療方法。飲食控制一直是限鈉、限/禁咖啡因和限酒，低鈉飲食能誘導血漿醛固酮濃度的增加，后者能激活離子通道和內(nèi)淋巴囊對內(nèi)淋巴的吸收。本指南采用美國心臟病學會推薦成人每日鈉攝入不超過2.3克，最好不超過1.5克；沒有證據(jù)支持或排除對酒精和尼古丁的限制。變態(tài)反應(yīng)與偏頭痛和MD有關(guān)聯(lián)，可將避免變應(yīng)原與免疫治療納入治療方案，但應(yīng)權(quán)衡免疫治療的副作用。

中醫(yī)針刺療法在控制梅尼埃病的眩暈癥狀方面是有效的，尤其是對梅尼埃病的發(fā)作期或已經(jīng)患病多年者，而對聽力改善和眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory，DHI)評分無明顯療效。藥物治療基礎(chǔ)上加中醫(yī)刁氏針刺技法治療后DHI評分較治療前有較大改善。盡管循證醫(yī)學證據(jù)不足，但這只是基于不同的理論體系及評價體系得出的結(jié)論。祖國醫(yī)學在治療梅尼埃病方面除了針刺治療外，還可聯(lián)合中藥內(nèi)服、艾灸治療、穴位貼敷、耳針療法、穴位注射等多種內(nèi)外治法，這些治法能不同程度地改善梅尼埃病的眩暈癥狀及耳鳴、耳聾等癥狀，只是這些治療方法應(yīng)在正規(guī)醫(yī)院正規(guī)醫(yī)生推薦指導下運用。梅尼埃病是一個反復發(fā)作的慢性病，生活調(diào)養(yǎng)對控制梅尼埃病復發(fā)很關(guān)鍵，飲食限制和減輕壓力都是治療梅尼埃病低風險低成本的輔助治療方法，有助于改善一些梅尼埃病患者的癥狀，并減少患者對高風險、破壞性強、昂貴治療手段的需求。對有過敏病史或有過敏癥狀的患者應(yīng)進行過敏原檢測和治療，飲食限制可能會在改善過敏及減輕梅尼埃病的癥狀雙方面受益，在這一點上，本指南和祖國醫(yī)學理論高度統(tǒng)一，這些替代療法是一種花費低廉療效安全的治療方法。

聲明9利尿劑的維持治療 可以減輕癥狀或預防MD發(fā)作，控制眩暈癥狀，改善生活質(zhì)量。循證醫(yī)學證據(jù)的可信度中等，不同患者的療效不盡相同?？诜騽┲饕糜诳刂芃D的反復發(fā)作而不是在急性發(fā)作時用于控制眩暈癥狀。利尿劑會改變內(nèi)淋巴的電解質(zhì)平衡，減少內(nèi)淋巴的積液量；按作用機制分類，包括噻嗪類藥物(可抑制腎臟遠曲小管對鈉和氯的重吸收)、保鉀類(抑制集合管內(nèi)的鈉鉀交換)、袢利尿劑(抑制鈉的重吸收)和碳酸酐酶抑制劑(增加鈉、鉀、碳酸氫鹽和水的排泄)。雖然缺乏高質(zhì)量的研究，利尿劑對MD的影響無法得到嚴格評估，但Cochrane系統(tǒng)評估中的一些研究確實證明利尿劑改善了患者的眩暈癥狀。最常用的利尿劑是含或不含保鉀利尿劑的噻嗪類藥物，如：氫氯噻嗪/氨苯蝶啶或螺內(nèi)酯，以及二線的碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。痛風患者禁用噻嗪類藥物，急性或嚴重腎功能衰竭患者禁用保鉀利尿劑。臨床醫(yī)生應(yīng)該監(jiān)測服用利尿劑患者的電解質(zhì)和血壓，開始治療后應(yīng)定期隨訪、評估，并監(jiān)測藥物耐受性或副作用；沒有明確的治療療程，癥狀減輕后，臨床醫(yī)生要考慮減量甚至停藥。

聲明10不推薦采用Meniett正壓脈沖通氣治療 目前沒有循證醫(yī)學證據(jù)表明正壓脈沖治療能有效控制梅尼埃病的眩暈癥狀，而使用了正壓脈沖治療，聽力水平可能更差，該證據(jù)級別為B級。不推薦使用正壓療法使患者一方面免于無效治療，同時避免了進行該治療所需的鼓膜切開與置管，避免了麻醉風險、鼓膜穿孔(2%～4%)、慢性耳漏(約1%)、鼓室硬化、聽力下降或醫(yī)源性膽脂瘤。雖然這種方法未獲得推薦，但可以作為保守治療失敗后破壞性手術(shù)實施前的一種選擇。由于我國正壓脈沖治療過程較為復雜且費用昂貴，Meniett并未廣泛使用，僅有少數(shù)醫(yī)院開展，少數(shù)總結(jié)性研究表明該裝置對控制梅尼埃病眩暈有效，但缺乏長期觀察及隨機對照試驗。

聲明11鼓室注射激素治療(intratympanic steriods，ITS) 對于非侵入性治療無效的、活動性梅尼埃病(MD)患者，臨床醫(yī)生可提供ITS治療方法；選擇基于系統(tǒng)回顧和隨機對照試驗，利大于弊。該治療方法作用機制為激素通過抗炎作用，穩(wěn)定血管內(nèi)皮和改善耳蝸血流量，影響耳蝸離子和液體穩(wěn)態(tài)。ITS的數(shù)據(jù)少于鼓室注射慶大霉素(intratympanic gentamicin，ITG)，但已有RCT研究和Cochrane綜述；對于MD的眩暈完全控制水平(A級)，ITS低于ITG。有研究認為，ITG可更好的控制重度、復發(fā)性眩暈或晚期MD患者的眩暈癥狀；與ITG相比，ITS聽力損失風險較小。ITS和ITG對耳脹有類似改善，ITS可能挽救繼發(fā)于MD加劇的聽力下降；與安慰劑和傳統(tǒng)藥物治療相比，ITS總體上有更好的眩暈改善率，對耳鳴和耳脹滿感，則發(fā)現(xiàn)不同的研究結(jié)果。當ITS聯(lián)合倍他司汀治療時，眩暈控制有統(tǒng)計學意義，與安慰劑相比，應(yīng)用地塞米松緩釋治療，患者眩暈發(fā)作明顯減少，耳鳴改善也類似；后續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)眩暈嚴重程度減輕，但與安慰劑相比無差異?？傊?，ITS耐受性好，副作用和/或并發(fā)癥低，最常見的并發(fā)癥是術(shù)后中耳炎和鼓膜穿孔。ITS治療方案有差異，甲基強的松龍和地塞米松是常用藥物，但有不同的藥代動力學，前者比后者更容易穿透圓窗膜，在內(nèi)淋巴中達到更高的濃度，但后者更易被內(nèi)耳紋和周圍組織吸收；目前尚無高質(zhì)量的關(guān)于二者療效比較的文獻，治療次數(shù)、間隔時間、隨訪時間長短對眩暈控制、耳鳴和耳脹滿感結(jié)果影響較大，目前尚不清楚高濃度是否能產(chǎn)生更好的結(jié)果。

聲明12ITG治療 MD經(jīng)保守的非破壞性治療無效時，ITG是治療難治性MD有效、較為安全的方法。慶大霉素對前庭功能的損害明顯多于耳蝸，控制眩暈的同時，較小損傷聽覺功能，有時耳鳴可以獲得改善。多數(shù)醫(yī)生采用鼓膜穿刺給藥，給藥間隔時間延長不影響眩暈控制的有效率，但可以降低聽力受損的幾率；30 mg/ml和40 mg/ml的給藥濃度，眩暈控制有效率沒有明顯差異，但低濃度給藥聽力損傷的比率顯著降低，故采用低濃度給藥、延長給藥的方法。推薦使用劑量為30 mg/ml，多數(shù)患者只需要一次注射可維持1～2年；因為中耳和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的差異，部分患者需要多次注射，給藥間隔時間在一個月以上，這樣可以有效評估療效并減少聽力損傷。ITG治療之前，需排除雙耳發(fā)病的可能；需要和患者充分溝通，告知ITG后的風險、表現(xiàn)及應(yīng)對措施；治療前、后要詳細評估患者的聽力和前庭功能，采用VEMP和vHIT作為評估療效的主要方法。ITG治療后需要前庭康復，老年人的康復過程會長達數(shù)月，部分患者遺留長期的失平衡和頭暈感。

聲明13MD外科手術(shù)治療 ①保存聽力的手術(shù)-內(nèi)淋巴囊手術(shù)的價值。涉及內(nèi)淋巴囊的手術(shù)大致分為四種類型：內(nèi)淋巴囊切開、內(nèi)淋巴蛛網(wǎng)膜下腔分流、內(nèi)淋巴乳突分流和內(nèi)淋巴減壓。在比較小的對照研究和更大、更多的非受控研究時，由于其結(jié)果不確定性和不一致，有關(guān)內(nèi)淋巴囊手術(shù)功效存在重大爭議。隨機雙盲研究顯示內(nèi)淋巴囊手術(shù)組和乳突切除組眩暈均減少，但是，比較內(nèi)淋巴囊手術(shù)組和乳突切除組對眩暈控制時發(fā)現(xiàn)二者沒有差異，這些發(fā)現(xiàn)在1、3、6和9年的隨訪評估中是一致的。然而有研究發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)淋巴囊手術(shù)的患者中，約有80%～90%在術(shù)后2年內(nèi)完全或基本控制了眩暈；隨著隨訪時間的延長，術(shù)后5～10年，眩暈控制率進一步下降。此外，內(nèi)淋巴囊手術(shù)的風險低，術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，包括腦脊液漏出、面神經(jīng)麻痹、眩暈等罕見。因此，目前仍采用內(nèi)淋巴囊手術(shù)治療梅尼埃病，但是，是在內(nèi)科保守治療之后的選項。②破壞性外科治療。對于單側(cè)晚期MD患者無可用聽力、長期保守治療難以控制持續(xù)存在的眩暈、特別是伴致殘性Tumarkin’s 耳石危象(跌倒)者，排除并發(fā)前庭性偏頭痛或焦慮等原因后，迷路切除術(shù)是唯一可靠的治療方法。迷路切除術(shù)是徹底切除導致眩暈發(fā)作的半規(guī)管和耳石器官的異常感覺神經(jīng)上皮，成功減輕眩暈的概率達95%，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯改善。迷路切除術(shù)的禁忌癥為手術(shù)耳是唯一有殘余聽力耳和/或雙側(cè)MD，以及另一耳前庭功能減退。聽力是否可用取決于PTA和詞語識別率(無論PTA結(jié)果如何，只要詞語識別率<50%，歸為不可用聽力)及患者本人的感受。目前對迷路切除術(shù)患者同期植入人工耳蝸可恢復聽力；迷路切除術(shù)并發(fā)癥是前庭功能和聽力完全喪失，因還沒有完成中樞前庭功能代償，患者可能出現(xiàn)長期姿態(tài)不穩(wěn)或頭暈，手術(shù)耳可能出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重；手術(shù)風險包括腦脊液漏、面癱等。術(shù)前需與患者充分溝通，中樞前庭功能代償可能需要幾周到幾個月的時間，以及如果對側(cè)繼發(fā)MD可能導致雙側(cè)前庭功能障礙。

聲明14aMD慢性失衡應(yīng)選擇前庭康復(vestibular rehabilitation，VR)治療 梅尼埃病患者的慢性失衡應(yīng)行VR治療，包括梅尼埃病發(fā)作間期的姿勢不穩(wěn)和迷路切除治療之后的患者(包括化學迷路切除、手術(shù)迷路切除術(shù)及前庭神經(jīng)切斷)。由于MD的單側(cè)外周前庭功能減退且中樞前庭代償不完全的患者會有嚴重的慢性失衡(主觀性頭暈、姿勢不穩(wěn)和動態(tài)視力下降)，患者跌倒的風險明顯增加。雙側(cè)MD患者的代償能力有限，跌倒和跌倒相關(guān)損傷的風險甚至高于單側(cè)病變患者或未受影響的同齡人，需要給予加速或促進中樞代償?shù)母深A措施，減輕癥狀和改善患者的生活質(zhì)量。此外，VR可應(yīng)用于MD相關(guān)的慢性失衡治療，如：由于迷路切除，包括內(nèi)科(如慶大霉素)或外科(如迷路切除術(shù)或前庭神經(jīng)切斷)治療頑固性發(fā)作性眩暈后，引起的完全或幾乎完全單側(cè)外周前庭功能減退，中樞前庭代償不完全，可能出現(xiàn)的慢性失衡。MD導致的雙側(cè)前庭功能減退的患者，VR治療利大于弊，也應(yīng)采用VR治療此類患者的慢性失衡。

聲明14bMD急性發(fā)作時不推薦康復治療 依據(jù)隨機對照研究，在急性眩暈(并不特指MD)，VR治療并未使患者明顯受益。VR治療是一種物理治療方法，主要治療目的是減輕慢性眩暈癥狀，緩解平衡相關(guān)癥狀、提高姿態(tài)維持的穩(wěn)定性、促進前庭代償，主要用于治療慢性平衡功能障礙；雖然最新的臨床治療指南認為急性或亞急性的單側(cè)和雙側(cè)周圍前庭疾病患者可以從VR治療獲益，指南并不推薦用來治療MD的急性眩暈發(fā)作。

聲明15MD患者的聽力康復 感音神經(jīng)性聾是MD最常見癥狀和重要的診斷依據(jù)之一。聽力康復是MD干預的重要內(nèi)容，MD患者在病程的不同時期聽力損傷特點變化較大。早期，聽力可能頻繁波動，有時聽力損傷只是間歇性的；此時安裝助聽器，可能會有人抱怨聲音太輕、太大，或不久后聲音失真，過度放大則可誘發(fā)永久性感音神經(jīng)性聽力損失(SNHL)。當聽力不再波動，言語識別率下降，則聽覺的動態(tài)范圍變窄助聽效果受限， 因此需要設(shè)定適當?shù)亩唐诤烷L期預期。根據(jù)雙耳聽力損失的程度，分別可選擇傳統(tǒng)助聽器、交叉式助聽器、雙耳交叉式助聽器；當一側(cè)重度以上聾而另一耳聽閾小于20 dB HL時，可以考慮骨錨式助聽器。如果耳聾程度嚴重到助聽器無法解決時，可以考慮人工耳蝸植入。

聲明16MD的治療效果觀察與隨訪 臨床醫(yī)師應(yīng)記錄MD患者治療后眩暈、耳鳴、聽力下降及生活質(zhì)量變化的效果(解決了、改善了還是更差了)，應(yīng)獲得臨床癥狀的基線評估，以評估采用治療策略的有效性。MD臨床表現(xiàn)變化無常，可出現(xiàn)突發(fā)的眩暈伴耳鳴、波動性聽力下降和/或耳脹滿感。也可能表現(xiàn)為潛在的發(fā)作性傾倒、惡心、嘔吐；治療的主要目標之一是控制眩暈。隨訪以明確患者在目前治療下眩暈的控制水平，酌情調(diào)整治療。聽力下降是MD另一個變化大的部分，疾病的早期低頻變化最顯著，而晚期階段高頻也會累及，聽力測試是隨訪的重要選項。對MD進行足夠隨訪的決定取決于疾病的嚴重程度和發(fā)展，如果眩暈沒有得到足夠控制，聽力下降在發(fā)展，或患者頻繁出現(xiàn)傾倒，可能需要改變治療策略。病情嚴重或復發(fā)頻繁者需要增加隨訪，病情穩(wěn)定或少有失能癥狀者不需經(jīng)常隨訪。用調(diào)查表建立患者的基線評估有助于長期的隨訪，可得到最優(yōu)的結(jié)果。