郭超

（天津市第一中心醫(yī)院， 天津 300192）

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure， CRF)見(jiàn)于各種腎臟疾病的緩慢進(jìn)行性發(fā)展， 為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)果。 腎臟移植是目前治療終末期腎病的有效手段[1]，腎源的緊張和移植手術(shù)條件苛刻造成了腎移植的局限性， 對(duì)無(wú)法進(jìn)行腎臟移植的患者而言， 血液凈化治療是尿毒癥患者最重要的腎臟替代治療。 血液凈化治療自臨床應(yīng)用以來(lái)，在延長(zhǎng)患者生命、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用。 其中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF) 的臨床應(yīng)用得到了廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，與其他方法相比，其植入操作更為簡(jiǎn)單，具有使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 我院復(fù)蘇室（PACU）曾收治合并腎衰竭行手術(shù)治療患者8 例， 患者于1～3天順利轉(zhuǎn)回病房。 現(xiàn)將圍手術(shù)期間對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者 8 例，男 5 例，女 3 例，年齡 35～50 歲。所有患者均為使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析的患者，每周透析3 次，行透析治療1 個(gè)月到20 年不等。 所有患者均在麻醉復(fù)蘇期間4 h 內(nèi)拔除氣管插管且所有患者急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分均＞15 分。 全麻下行開(kāi)腹手術(shù)6 例，其中腎移植手術(shù)5 例，胃部腫物切除1 例；腹腔鏡下行手術(shù)2 例，其中闌尾切除和膽囊切除各1 例。 8 例患者手術(shù)過(guò)程順利，生命體征平穩(wěn)，均無(wú)術(shù)后出血發(fā)生。 圍手術(shù)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞2 例，均為腎移植手術(shù)患者。其中1 例（患者1）為腎移植術(shù)后麻醉復(fù)蘇期間，于拔除氣管插管30 min 后震顫消失，不能觸及震顫，不能聞及血管雜音；1 例（患者2）為術(shù)后第3 天，自訴植入動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體疼痛，觸摸造瘺處無(wú)震顫，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。 通過(guò)圍手術(shù)期病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，2 例內(nèi)瘺閉塞患者腎移植手術(shù)成功，8 例手術(shù)患者恢復(fù)好，于3～10 天康復(fù)出院。

2 內(nèi)瘺閉塞原因分析

2.1 低血壓

2.1.1 透析后低血壓 患者1 于術(shù)前行透析治療過(guò)程中出現(xiàn)短時(shí)內(nèi)超濾率過(guò)多導(dǎo)致低血壓出現(xiàn)，當(dāng)即減慢超濾， 指導(dǎo)患者取平臥位以減慢血流速度，予以10%氯化鈉10 mL+50%葡萄糖40 mL 靜脈推注，待患者生命體征平穩(wěn)后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸提高超濾率。

2.1.2 腹部手術(shù)后低血壓 患者1 術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3 h，過(guò)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。 轉(zhuǎn)入時(shí)患者血壓 168/102 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），觸摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫微弱，可聞及血管雜音。轉(zhuǎn)入后1～2 h 內(nèi)血壓波動(dòng)為 98～139/49～72 mmHg，尿量 80 mL；遵醫(yī)囑予以去甲腎上腺素4 mg+生理鹽水48 mL以4 mL/h 靜脈泵入， 補(bǔ)液速度調(diào)至為500 mL/h 靜脈輸注，患者自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管插管，拔管后20 min 觸摸瘺管無(wú)震顫，予以提高升壓藥給藥劑量，3 h 后血壓升至146/88 mmHg， 泵注4 h 后暫停升壓藥物，患者血壓可維持平穩(wěn)，瘺管仍無(wú)震顫，不能聞及血管雜音，提示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。

血漿滲透壓下降過(guò)快時(shí)血管內(nèi)水分向組織和細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移， 造成血管內(nèi)水分的雙重丟失后形成低血壓，增加瘺管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的改變易造成內(nèi)瘺堵塞[2]。

2.2 血栓形成 患者2 手術(shù)過(guò)程順利，麻醉及復(fù)蘇期間生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)正常，于術(shù)后第2 天順利轉(zhuǎn)回病房。 術(shù)后第3 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)瘺管閉塞，化驗(yàn)提示血紅蛋白數(shù)值異常升高， 血紅蛋白水平異常可導(dǎo)致血流速度減慢，增加血液黏滯性，是增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的危險(xiǎn)因素[3]，患者每周維持性血液透析3次， 反復(fù)多次穿刺使用動(dòng)靜脈瘺可加大血管內(nèi)膜異常增生，發(fā)生狹窄，結(jié)合彩超輔助檢查，患者瘺管因血栓形成導(dǎo)致閉塞。

3 維護(hù)與護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 加強(qiáng)術(shù)前宣教，提高患者對(duì)護(hù)理內(nèi)容的重視， 通過(guò)針對(duì)性的健康教育提高患者的認(rèn)知能力，使其配合護(hù)理工作。 避免植入動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體過(guò)度和持續(xù)的用力，防止肢體受壓。 為患者提供個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)， 保持瘺側(cè)肢體皮膚的清潔及完整，本組患者圍手術(shù)期每天涂抹喜遼妥軟膏， 以軟化血管，防止硬結(jié)產(chǎn)生。 避免造瘺側(cè)肢體各種藥物注射，測(cè)量血壓等，減少不必要的護(hù)理操作，保持瘺管血流通暢。

3.2 術(shù)后護(hù)理 避免術(shù)中及術(shù)后低血壓。 本組8 例患者均經(jīng)麻醉復(fù)蘇期間實(shí)施心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)血壓動(dòng)態(tài)性監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者血壓的波動(dòng)情況，經(jīng)監(jiān)測(cè)，所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，其中，復(fù)蘇期間有1 例膽囊切除術(shù)患者血壓低至85/45 mmHg，予以加快補(bǔ)液速度， 發(fā)現(xiàn)患者血壓下降時(shí)每20 min 檢查瘺管的通暢性， 直至血壓恢復(fù)至正常水平， 患者瘺管震顫良好。 腹部手術(shù)后低血壓的原因分析包括體內(nèi)血容量不足、麻醉平面及麻醉藥物使用的原因、術(shù)中控制低血壓的后發(fā)效應(yīng)、 術(shù)后傷口疼痛以及低體溫引起的低血壓等[4]。 目前，對(duì)于腹部手術(shù)后低血壓尚無(wú)明確的定義，發(fā)生的原因不清。據(jù)推測(cè)，低血壓發(fā)生可能與麻醉過(guò)程及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用， 手術(shù)等因素相關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提供相應(yīng)干預(yù)是避免低血壓的有效手段。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.3.1 預(yù)防血栓形成， 加強(qiáng)出血傾向監(jiān)測(cè) 血栓形成是血液透析患者引發(fā)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的重要并發(fā)癥，是導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的重要原因[5]。 患者長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)緩慢， 本組患者深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素評(píng)估表Wells 量表評(píng)分1～2 分， 為中度危險(xiǎn)，每日進(jìn)行評(píng)估，遵醫(yī)囑予以體外反搏治療每日2次，術(shù)后臥床期間每2 h 翻身拍背結(jié)合體外反搏治療預(yù)防血栓形成，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，評(píng)估本組患者評(píng)分0～1 分后， 患者于1～3 天順利轉(zhuǎn)回病房。 當(dāng)血小板活化增強(qiáng)，出現(xiàn)高凝傾向患者可在術(shù)后早期服用抗血小板藥物來(lái)預(yù)防血栓形成， 服用抗血小板藥物時(shí)注意觀察有無(wú)發(fā)生出血傾向， 定期抽取化驗(yàn)監(jiān)測(cè)血小板濃度，降低發(fā)生血栓可能性。 本組患者術(shù)后3～5 天內(nèi)每天行凝血化驗(yàn)檢查， 檢查提示無(wú)明顯異常。

3.3.2 預(yù)防感染 護(hù)理人員嚴(yán)格無(wú)菌操作， 術(shù)后減少探視頻次，每日2 次，限制探視人數(shù)≤2 人，探視時(shí)長(zhǎng)≤20 min。 另外，病室保持空氣流通以降低發(fā)生感染概率。

3.3.3 避免體內(nèi)電解質(zhì)紊亂 鈣磷代謝紊亂是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。 有研究表明，慢性腎臟疾病時(shí)長(zhǎng)期的鈣磷代謝紊亂易導(dǎo)致甲狀旁腺功能的改變，鈣磷乘積升高可以刺激血管內(nèi)細(xì)胞的增殖， 加速血管鈣化，最終導(dǎo)致動(dòng)脈血管出現(xiàn)狹窄或閉塞[6]。本組患者術(shù)中及麻醉復(fù)蘇期間行血?dú)夥治?，腎移植患者術(shù)后8 h 內(nèi)行每2 h 血?dú)夥治鰷y(cè)血糖，監(jiān)測(cè)結(jié)果無(wú)明顯異常后每4 h 行血?dú)夥治鰷y(cè)血糖，36 h 后改為每8 h監(jiān)測(cè)1 次，48 h 后停止監(jiān)測(cè)， 術(shù)后5 天每天行血常規(guī)、生化、凝血化驗(yàn)常規(guī)檢查，化驗(yàn)示鈣磷乘積處于正常范圍內(nèi)。

3.4 心理護(hù)理 術(shù)前向患者介紹手術(shù)及相關(guān)治療方案， 術(shù)后指導(dǎo)患者規(guī)范的用藥方式及平穩(wěn)的心理狀態(tài)， 使患者對(duì)手術(shù)治療及圍手術(shù)期護(hù)理有科學(xué)的認(rèn)識(shí)。 為避免2 例瘺管閉塞患者產(chǎn)生焦慮心理，護(hù)理人員更多地與患者進(jìn)行交流， 鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)接受和配合治療。 評(píng)估患者的心理狀態(tài)，觀察有無(wú)術(shù)后藥物使用引起患者性格、情緒等暫時(shí)性改變，患者躁動(dòng)時(shí)，保障患者人身安全，避免產(chǎn)生不良現(xiàn)象。 本組1 例患者復(fù)蘇期間發(fā)生躁動(dòng)不能進(jìn)行配合， 及時(shí)通知醫(yī)生， 告知家屬同意后對(duì)患者采取保護(hù)性約束同時(shí)遵囑配合藥物鎮(zhèn)靜，RASS 評(píng)分+1 分，約束時(shí)避開(kāi)造瘺部位， 隨時(shí)關(guān)注約束部位皮膚狀態(tài)及瘺管的通暢性，治療后患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，最后順利拔除氣管插管，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫良好。

3.5 康復(fù)護(hù)理 指導(dǎo)患者掌握判斷瘺管是否通暢的方法，使用非瘺側(cè)手觸摸瘺管處，可觸及震顫；將造瘺部位附于耳側(cè)， 可聽(tīng)到血管雜音， 則提示瘺管通暢。 囑患者每天早晚自檢，如發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛或震顫消失即求助醫(yī)護(hù)人員，便于早期治療。 患者術(shù)后每天用手做握拳運(yùn)動(dòng)10 min， 每天2 次行熱敷治療 15～20 min。 瘺管震顫減弱時(shí)進(jìn)行彩超檢查，有報(bào)道稱，運(yùn)用彩超輔助檢查在評(píng)估血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有無(wú)血栓或狹窄出現(xiàn)具有臨床意義[6]，便于早期溶栓。

4 小結(jié)

盡管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺廣泛用于透析治療并取得了較好的效果，但對(duì)于有手術(shù)需求的患者來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)期中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)尤為重要， 護(hù)理工作的完善是促進(jìn)患者恢復(fù)健康的關(guān)鍵措施。 圍手術(shù)過(guò)程中密切觀察患者生命體征，注意血壓波動(dòng)情況，避免術(shù)中及術(shù)后低血壓。 同時(shí)，圍手術(shù)期做好相應(yīng)的危險(xiǎn)因素評(píng)估，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，采取有效的預(yù)防護(hù)理措施。 手術(shù)治療期間引發(fā)的一些并發(fā)癥， 直接或間接導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞給患者后續(xù)治療帶來(lái)了極大的不便，做到早期防范并積極處理并發(fā)癥， 保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的安全性。通過(guò)圍手術(shù)期對(duì)8 例患者的治療護(hù)理，6 例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)效果好，2 例瘺管閉塞患者腎移植手術(shù)恢復(fù)良好。