趙永法，鄒香妮

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，哈爾濱 150040）

心力衰竭是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合征[1]?！端貑枴け哉摗份d：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！盵2]周亞濱教授運用益氣溫陽，活血利水治法辨治心力衰竭，效果顯著，現(xiàn)論述如下。

1 病因病機

1.1 外感于邪，內(nèi)舍于心 風為百病之長，風邪或寒濕雜致，風濕外襲，邪客玄關，邪氣由外擾內(nèi)，《素問·水熱六論》中“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風……傳為跗腫……”[3]記載了風邪致病。

1.2 三焦失常，氣機不利 《醫(yī)宗必讀》言：“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液……不外此三經(jīng)也。”肺為水之上源，諸濕腫滿，皆屬于脾，三陰結謂之水。三焦氣機不利，水液代謝失常，進而導致喉痹、咽腫、腹?jié)M不欲食、多涕唾、面腫、肺氣逆等一系列病情變化。

1.3 脾腎陽虛，水濁瘀阻 腎主一身之陰陽，陽為先天之本，主水液代謝，脾為后天之本，主運化水濕，脾陽不足則水濕失于運化，心為陽中之陽，被稱作“陽臟”，心脾之陽氣源自腎臟內(nèi)藏之“元陽”鼓動。心脾陽虛，久病及腎，元陽虛衰則失于溫煦，氣化不利而水飲內(nèi)停，水氣凌心，或腎陽虧虛，氣化無權，兩者互為因果，均可致心腎陽虛。心脾腎陽虛，失于溫煦氣化，水液內(nèi)聚，發(fā)為水氣病?！督饏T要略》[4]中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”的論述從病位、病機、癥狀等方面對心力衰竭做了詳細記載。

綜上，周教授認為素體陽虛，外邪乘虛內(nèi)侵，心腎陽微是本病發(fā)病關鍵，主要病位在心，與肺、脾、腎也密切相關，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及五臟整體觀理論，認為本病總屬本虛標實證，本虛是指心陽及脾腎陽虛，標實指水飲、瘀血、痰濁等；心陽虧虛連及脾腎之陽則陽虛益甚，進一步導致水飲、瘀血、痰濁，加重病情，故本病危重，極易出現(xiàn)喘脫、厥證、閉證等變證而死亡，即“水病微細者不可治……（脈）沉細虛小者死”[5-6]。西醫(yī)學認為心力衰竭是在原發(fā)性心肌損害和心臟負荷長期過重導致心臟功能失代償?shù)幕A上，由感染、心律失常、血容量增加、情緒過度激動或體力勞動等因素誘發(fā)[7]。

2 治則治法

2.1 治療原則 對于心力衰竭的治療，《證治準繩》云：“一者肺大喘此五臟逆，一者腎水氣上行，旁侵于肺故令大喘也，此皆為難治?！惫首裱眲t治標、緩則治本的原則，急性期寒水射肺凌心之時當急利其水濕，正所謂“心氣通則一身之氣正，而邪氣不能容，故曰去穢惡，通神明”。

2.2 主要治法 急利水邪治其標：對于充血性心力衰竭水腫較重患者，當以利水祛邪治其標為急。利水祛邪之法靈活多樣，可根據(jù)患者發(fā)病原因及身體狀態(tài)辨證施治?；颊弑憩F(xiàn)為水腫甚者，當先辨陰陽，陽水多由于風水相搏、濕毒內(nèi)蘊、水濕內(nèi)生、濕熱壅結導致，當分別采用解表行水、解毒利水、健脾利水、分解濕熱等治法。常用藥物配伍：1）葶藶子配伍大腹皮，兩者均可利水消腫，另取葶藶子瀉肺平喘，大腹皮行氣消脹，兩者配伍針對胸中及胃腸水邪治療，用于急性期急消水濕。2）麻黃宣肺氣、開腠理、透毛竅，配伍少量桔梗（10 g）宣肺載藥上行，取“提壺揭蓋”之效，開肺氣以利小便。

益氣溫陽固其本：充血性心力衰竭患者病程較長，久病累及脾腎，后期多出現(xiàn)心肺氣虛證、心脾陽虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證。據(jù)《金匱要略》載“病痰飲者當以溫藥和之”，又據(jù)心為“陽臟”“陽中之陽”的生理特性，對于本病的緩解期治療，當采用益氣溫陽、培補正氣的治療方法。常用藥對：1）茯苓配伍澤瀉：兩者共有利水滲濕之功，茯苓尚可健脾安神，利水消腫與培土制水并施，標本兼顧。2）大量黃芪（50～70 g）配伍黨參：重用黃芪一則針對久病氣虛，補益心脾之氣，另有利水消腫、補氣行水、助推運化之效，配伍黨參著重補益脾氣以資“后天之本，氣血之源”。3）白術配伍山藥、薏苡仁：三者配伍共有培土制水、顧護中焦、健脾利水功效。

行氣活血化瘀濁：根據(jù)“氣行則水行，氣滯則水?！保牧λソ吆笃诋斢美疂B濕與化瘀通脈相結合，水分與血分并舉的治療方法，常用藥物：1）益母草活血利水消腫配伍瞿麥利尿活血通經(jīng)，兩者不僅利水，又可入血活血祛瘀，針對水濕與瘀血，一舉多得。2）芍藥、丹參、紅花，可“通順血脈而利水氣，利膀胱大小腸”“破堅積，利小便”，臨床中桃紅四物湯與五苓散或真武湯并用，收效良好。

3 典型病案

患者男性，76歲，反復呼吸困難、氣短喘促1個月余，不慎感冒后上述癥狀加重，伴咳嗽，咳白痰，納差，寐差，夜間被迫坐位，雙下肢輕度水腫，舌體大，色紫暗，苔白，脈促且沉細無力。處方：黃芪50 g，黨參 15 g，白術 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，大腹皮30 g，葶藶子 30 g，瞿麥 15 g，炮附子 15 g，干姜10 g，益母草 30 g，桔梗 10 g，麻黃 5 g，丹參20 g，川芎 15 g，薏苡仁 30 g，炙甘草 15 g。7 劑，水煎300 mL，早晚分服。2診：自述諸癥大為緩解，現(xiàn)偶有咳嗽，痰量減少，寐可，納佳。舌紫，苔白，脈沉。處方：改澤瀉10 g，大腹皮20 g，葶藶子20 g，加用玉米須 20 g，山藥 20 g，蒼術 20 g，苦杏仁 10 g，三七粉（沖服）5 g，10劑水煎服。3診：諸癥好轉，無咳嗽、咳痰，偶有心悸，飲食睡眠俱佳。舌淡紫，苔薄白，脈弱。處方：黃芪 30 g，黨參 15 g，白術 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 10 g，玉米須 20 g，桔梗 10 g，苦杏仁 10 g，丹參 15 g，三七粉（沖服）5 g，川芎 15 g，五味子 15 g，麥門冬 15 g，山藥 20 g，薏苡仁 20 g，蒼術 20 g，炙甘草15 g，桂枝5 g，阿膠10 g。10劑水煎服。

按語：正如《華氏中藏經(jīng)》[8]云：“心脹，則心煩短氣，夜臥不寧，心腹痛，懊憹，腫，氣來往上下行。”該患診斷為心力衰竭，氣虛陽微、瘀阻水停證，氣虛陽衰為發(fā)病之本，血瘀水停為起病之標，治以益氣溫陽、活血利水為法。方中重用黃芪益氣，扶助正氣之不足，輔以川芎取其“行氣不傷正，氣行則水行”之意；諸濕腫滿，皆屬于脾，故配以四君子、薏苡仁、甘草以益氣健脾，健運中焦，使中焦樞機得利，水濕得化[9]。茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠里，滋水源而下降，利小便[10]。方中麻黃與桔梗相伍，取“提壺揭蓋”之法，乃平治于權衡，開鬼門，潔凈府，去菀陳莝；配伍茯苓、澤瀉、大腹皮、葶藶子、瞿麥、益母草諸利水藥，使華蓋開宣，水道通調(diào)。方中炮附子、干姜溫運下焦，乃病痰飲者，當以溫藥和之[11]。久病入絡，方中丹參、川芎行氣化瘀，配伍利水諸藥逐瘀化飲。全方集溫、補、行、利諸法于一方，起到了良好的益氣溫陽、活血化瘀功效。2診時患者病邪已去大半，治療時在祛除余邪的同時當顧護正氣，同時為防止“脾胃虛則臟腑經(jīng)絡皆無所受氣而俱病”[12]之變，故減少澤瀉、大腹皮、葶藶子之類峻猛逐水藥的用量，加用玉米須，同時在益氣溫陽、活血利水的基礎上加用山藥、蒼術與原方中白術、炙甘草、干姜共同起溫運脾胃的作用，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，加用苦杏仁以利肺氣，加入三七粉以活血通脈。3診患者心力衰竭癥狀基本痊愈，尚存在心悸癥狀，據(jù)“緩則治其本”的原則，當培補正氣以延緩進展，減少復發(fā)。全方以四君子湯合用炙甘草湯、生脈飲為基礎，加用益氣健脾藥物。

4 總結

本文簡要闡述了周教授對心力衰竭的認識及臨證治療經(jīng)驗，總結如下。本病的治療遵循：1）臨證需分標本緩急，急則治標，緩則治本，攻補兼施。消伐逐水以緩其標急，溫補扶正以培其本虛；消伐逐水有解表散風逐水、散風解毒利水、燥濕行氣滲水、散利分消濕熱等治法，溫補扶正有養(yǎng)心溫運脾陽、益氣溫補脾腎、補脾溫腎散寒、養(yǎng)陰溫陽扶正等治法。2）本病病位在心，與肺脾腎相關。3）緩解期尤其強調(diào)溫壯先天，溫補后天，正所謂“溫補即所以氣化，氣化而全愈者，愈出自然，消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強”，緩解期強調(diào)益氣溫陽，兼顧行氣活血化瘀。取“益氣以行水、活血助利水”之意。