那布拉江·艾合買提， 吐爾干艾力·阿吉

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽包蟲外科， 烏魯木齊 830054

包蟲病是一種常見的人畜共患性寄生蟲病，在我國主要分布于畜牧業(yè)較發(fā)達的地區(qū)，如新疆、青海、西藏、四川等地，嚴(yán)重威脅著國人的健康。包蟲可侵犯多種器官，其中肝臟最為常見，占總數(shù)的75%左右[1]。肝囊型包蟲病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)作為肝包蟲病的一種類型，其主要由細粒棘球絳蟲感染所致[2]。HCE雖為良性疾病，但是不及時處理可因包蟲囊腫壓力過大破入膽道引起梗阻性黃疸，也可能因包蟲與膽道間隱匿性相通引起膽管及包蟲病灶的感染，或病灶破裂引起皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹，甚至過敏性休克等并發(fā)癥[3]。且藥物治療HCE的適應(yīng)證范圍比較狹窄，無法根治HCE，有損害肝腎功能的缺點，這些弊端使得藥物治療具有一定的局限性[4]，因此HCE的治療仍以手術(shù)切除為主。

現(xiàn)在，微創(chuàng)手術(shù)已代表著外科手術(shù)學(xué)的主旋律[5]。自1991年荀祖武教授完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來[6]，歷經(jīng)多年的臨床實踐，腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟，并且應(yīng)用到了HCE的治療當(dāng)中。近年來隨著快速康復(fù)理念的提出[7]，為進一步減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快患者的康復(fù)，腹腔鏡手術(shù)逐步得到了推廣，并將其視為是一種有效、安全、簡單可行的手術(shù)方式之一[8]?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻和臨床經(jīng)驗，將腹腔鏡下治療HCE的手術(shù)方式分為根治性手術(shù)(肝部分切除術(shù)、外囊完整剝除術(shù))，準(zhǔn)根治性手術(shù)(外囊次全切除術(shù))及傳統(tǒng)術(shù)式(內(nèi)囊摘除術(shù))，具體分析如下。

1 腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)及外囊次全切除術(shù)

腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，其方法簡單容易操作，腹腔鏡外囊次全切除術(shù)是在內(nèi)囊摘除的基礎(chǔ)上，切除了一定的外囊壁，但是這兩種手術(shù)方式皆破壞了包蟲囊腫的完整性，譚琴等[9]認為這兩種術(shù)式術(shù)后膽漏(24%)、殘腔積液(20%)、殘腔感染(16%)發(fā)生率明顯高于腹腔鏡根治性手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)還因術(shù)后帶管時間長[(10.7±3.0)d]、頭節(jié)播散種植及原位復(fù)發(fā)(12%)等問題影響著患者的生活質(zhì)量。開腹根治性手術(shù)因其根治作用，對于無法行腹腔鏡根治性手術(shù)的患者來說整體的療效要優(yōu)于腹腔鏡外囊次全切除術(shù)和內(nèi)囊摘除術(shù)，所以目前HCE極少建議這兩種手術(shù)方式進行治療[10]。

2 腹腔鏡肝部分切除術(shù)

隨著精準(zhǔn)肝切除理念在臨床的滲入，腹腔鏡肝部分切除技術(shù)取得了很大的進步，但是為進一步實現(xiàn)手術(shù)安全、微創(chuàng)、高效的目標(biāo)，需要全面細致的評估病情[11]。蔡柳新等[12]認為腹腔鏡肝部分切除術(shù)術(shù)中會切除部分肝組織，影響正常的肝功能，術(shù)后可能存在出血、胸腹腔積液等并發(fā)癥，故需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。因此，結(jié)合專家共識[2]和Tuxun等[13]、Tai等[14]、Ciprian等[15]教授觀點認為,HCE病灶存在以下幾點特征時考慮腹腔鏡肝部分切除術(shù)進行治療：(1)病灶與肝組織間隙不清或周圍肝組織已有萎縮，術(shù)中難以確定病灶與其他肝組織間的關(guān)系，不易進行外囊剝離，且萎縮的肝組織無法維持正常的功能；(2)多個囊腫局限在半肝或同側(cè)三葉內(nèi)；(3)囊腫合并感染者。

在保證肝儲備功能的同時，切除病灶所在肝葉或肝段，將所有病灶一并切除，減少殘腔數(shù)量，能有效的防治殘腔積液及感染。炎性滲出使得病灶與周圍組織的黏連加重，而行腹腔鏡肝部分切除術(shù)能有效地清除病灶，且相關(guān)文獻[15]表明腹腔鏡肝部分切除術(shù)與B超引導(dǎo)下穿刺術(shù)相比術(shù)后復(fù)發(fā)的概率更低為3.4%，膽漏及殘腔不閉發(fā)生率為3.5%，進一步演變?yōu)楦文撃[的概率為1.7%，證實腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療HCE是安全、可行的。

手術(shù)方法為全身麻醉后，患者取仰臥位，建立氣腹，采用頭高腳低的體位，向病灶的對側(cè)傾斜身體。并分別在臍上、病灶對側(cè)鎖骨中線及腋前線切口放置Trocar作為觀察孔和輔助操作孔，再根據(jù)病灶位置選擇一個切口作為主操作孔，若右肝切除選擇劍突下1 cm，左肝切除選擇左鎖骨中線肋緣下。腹腔探查后，注意要在肝下和鄰近胃腸道組織表面墊雙層高滲鹽水巾進行保護。游離肝臟，解剖第一肝門，分別游離肝動脈、門靜脈、肝管，預(yù)置阻斷帶做選擇性半肝血流阻斷。標(biāo)記好肝臟缺血線，離斷肝組織。創(chuàng)面進行止血、取出標(biāo)本、放置引流管1～2根，并在關(guān)腹前在腹腔內(nèi)浸泡10%生理鹽水15 min預(yù)防腹腔種植復(fù)發(fā)。整個手術(shù)過程動作必須輕柔，避免包蟲囊的破裂。

3 腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)

腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)可以進一步實現(xiàn)HCE治療微創(chuàng)和根治的目標(biāo)，但并不適用于所有的病灶，結(jié)合專家共識[2]及相關(guān)文獻總結(jié)經(jīng)驗認為具有下列特點時可建議選擇腹腔鏡外囊剝除：(1)肝包蟲囊腫位于肝臟的邊緣，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；且包蟲直徑<6 cm[16]；(2)外囊壁有一定厚度，一般>3 mm；(3)另外HCE中活性較高的病灶首先要考慮外囊剝除，如分型為單子囊、多子囊、內(nèi)囊塌陷型；(4)心肺功能好，能耐受腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)。

多數(shù)學(xué)者認為位于肝臟邊緣的病灶易于暴露，方便術(shù)者剝離；Li等[16]認為病灶直徑<6 cm時腹腔鏡手術(shù)效果更好，其中與開腹外囊完整剝除術(shù)相比，在手術(shù)時間(174 min vs 191 min)、出血量(103 ml vs 266 ml)、通氣時間(1～2 d vs 2～3 d)、住院時間(7.3 d vs 10.1 d)等方面具有明顯優(yōu)勢，且直徑>8 cm時更容易中轉(zhuǎn)開腹(46.7%)，這是因為過大包蟲病灶的占位使得腹腔空間狹窄，手術(shù)視野暴露困難，增加了操作難度，很容易造成病灶破裂腹腔種植。其次，外囊壁要有一定的厚度[17]，如果外囊壁較薄，剝離過程中容易穿孔引起腹痛、腹膜炎及播散種植等問題，尤其是小兒包蟲要慎重考慮外囊剝除，Minaev等[18]認為兒童HCE大部分是單發(fā)囊腫，壁薄，因此針對小兒包蟲需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[19]。另外對于活性較高的病灶也主張行外囊剝除，可以達到根治目的。

手術(shù)過程中麻醉、氣腹則同于一般的腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)病灶位置調(diào)整體位并放置Trocar。完全游離包蟲囊腫，并用高滲鹽水浸泡過的紗布保護周圍組織。解剖第一肝門，預(yù)置肝門阻斷帶，注意要沿著病灶與肝臟的潛在間隙靠近囊腫處進行分離，夾閉進入病灶的血管及膽道，明顯滲血用電凝止血即可。完整剝離后，觀察肝創(chuàng)面是否有活動性出血和膽漏，縫合結(jié)扎處理，并在創(chuàng)面上放置生物止血材料，取出病灶并在手術(shù)區(qū)域放置引流管。

4 討論

HCE為良性疾病，年齡及性別分布無特殊，通過手術(shù)可達到根治的效果，腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)及肝部分切除術(shù)因其微創(chuàng)和低復(fù)發(fā)率等根治作用被多數(shù)的外科醫(yī)生所接受，尤其適用于邊緣位置且具有一定外囊壁厚度的HCE囊腫[2]。外囊完整剝除術(shù)是將包蟲病灶完整剝離，不打開內(nèi)囊，避免了囊腫破裂種植，完整的去除病灶，達到根治的目的，一定程度上解決了HCE復(fù)發(fā)的問題[20]。同時與肝部分切除術(shù)相比在不損傷正常肝組織，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化方面具有明顯優(yōu)勢[16,21]，且肝部分切除術(shù)中血流阻斷具有一定的難度，較少的出血也是HCE首選外囊完整剝除的原因之一[11]。但在病灶輕度黏連、局限性的多個病灶方面腹腔鏡肝部分切除術(shù)具有一定的優(yōu)勢，它可以避免因強行剝離導(dǎo)致囊腫破裂，保證手術(shù)的安全。相關(guān)研究結(jié)果提示，腹腔鏡外囊次全切除術(shù)和內(nèi)囊摘除術(shù)中包蟲復(fù)發(fā)率、膽漏、殘腔感染的發(fā)生率要明顯高于腹腔鏡根治性手術(shù)，因此，腹腔鏡根治性手術(shù)在治療HCE是安全可行的[9,13]；但缺點是HCE作為地方性疾病，患病人數(shù)相對較少，其中符合腹腔鏡根治性手術(shù)適應(yīng)證的患者更少，且兩種術(shù)式對操作者要求高，技術(shù)難度大，費用高，因此需要向患者及家屬充分告知相關(guān)內(nèi)容，并在遵循“個體化治療原則”的前提下在具有一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及配合熟練的團隊的醫(yī)院開展腹腔鏡根治性手術(shù)[22]。

兒童HCE與成人不同，現(xiàn)暫無統(tǒng)一的治療方法，因兒童包蟲壁薄，有破裂的風(fēng)險，應(yīng)謹慎選擇腹腔鏡外囊剝除，但是結(jié)合相關(guān)文獻[18-19]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)取得了跟開腹手術(shù)一樣的效果，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有較低的復(fù)發(fā)率；因此，在保證安全的前提下，為避免包蟲復(fù)發(fā)，兒童HCE還是建議選擇腹腔鏡根治性手術(shù)，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

開腹根治性手術(shù)作為傳統(tǒng)的手術(shù)方式之一，跟腹腔鏡手術(shù)相比，在切口并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、住院時間等方面處于一定的劣勢[16,23]，但其適應(yīng)證范圍廣，可行性及安全性高，以及結(jié)合相關(guān)文獻和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)前無法確定分型，與周圍組織黏連嚴(yán)重，位置較深(Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段)無法充分暴露，因操作不當(dāng)導(dǎo)致出血不止的肝包蟲囊腫難以完成腹腔鏡手術(shù)[24-27],因而選擇中轉(zhuǎn)開腹。從安全角度來說，這種轉(zhuǎn)變不應(yīng)該被認為是失敗的，因其具有和腹腔鏡根治性手術(shù)相媲美的根治率(97%)[23]，且在膽漏、殘腔感染、復(fù)發(fā)等方面要優(yōu)于腹腔鏡內(nèi)囊摘除術(shù)和外囊次全切除術(shù)[10,13]，因此，對于無法行腹腔鏡根治性手術(shù)的HCE建議行開腹根治性手術(shù)。

近年來，3D管道成像作為新興的技術(shù)，有助于術(shù)前明確的評價膽道、血管與病灶之間的關(guān)系，現(xiàn)已使用到肝泡型包蟲病復(fù)雜肝切除、自體肝移植等手術(shù)中；目前尚未見到相關(guān)文獻報道其與腹腔鏡聯(lián)合治療HCE，但其具有良好的應(yīng)用前景，今后可為腹腔鏡根治性手術(shù)提供參考。

現(xiàn)在隨著外科醫(yī)生技術(shù)水平的提高以及患者對疾病微創(chuàng)治療需求的增加，越來越多的人開始采用腹腔鏡手術(shù)治療HCE，腹腔鏡外囊完整剝除術(shù)和肝部分切除術(shù)因其根治作用成為了首選方式，外囊完整剝除術(shù)更是因不切除正常肝組織、出血少成為了主要選擇。其次，在無法行腹腔鏡根治性手術(shù)情況下建議行開腹根治性手術(shù)進行治療[10]，保證手術(shù)的安全。綜合考慮腹腔鏡手術(shù)治療HCE是安全、可行的，但為了確定一種普遍接受的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡術(shù)式，還需進行大量前瞻性、多中心的臨床實驗進一步去驗證。

作者貢獻聲明：吐爾干艾力·阿吉負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，指導(dǎo)撰寫文章，修改論文；那布拉江·艾合買提負責(zé)收集數(shù)據(jù)，擬定寫作思路，撰寫論文并最后定稿。