鄭茜詩(shī) 趙曉銳 歐陽(yáng)穎 靳冬冬 謝金妙 陳蘭

DWI 是一種通過(guò)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)在組織中的差異來(lái)間接體現(xiàn)組織微觀結(jié)構(gòu)變化特征的影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)。卵巢癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)的三大惡性腫瘤，致死率高且發(fā)病率日益增長(zhǎng)［1-2］，故初期的診斷與準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估等都會(huì)使患者受益。常規(guī)的MR 成像技術(shù)因其有較高的軟組織分辨力，已成為術(shù)前評(píng)價(jià)腫瘤大小、癌灶浸潤(rùn)深度和術(shù)前分期最有價(jià)值的影像學(xué)方法。DWI 與常規(guī)MR 成像技術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)在于其對(duì)人體的研究深入到細(xì)胞分子水平，可無(wú)創(chuàng)性分析病變的水分子運(yùn)動(dòng)異常和代謝產(chǎn)物濃度的變化，為鑒別腫瘤良惡性及病理類(lèi)型的分析提供了新的診斷方法［3］。

一、DWI的成像特點(diǎn)

1.DWI的概念及原理

DWI 作為一種臨床上常用的功能影像學(xué)成像技術(shù)，通過(guò)組織內(nèi)水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行成像。多種病理因素都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞微環(huán)境發(fā)生變化從而影響水分子的自由運(yùn)動(dòng)能力。在DWI圖像上，水分子擴(kuò)散受限的水平表現(xiàn)為圖像信號(hào)強(qiáng)弱的不同，根據(jù)不同組織中水分子擴(kuò)散速率的不同，從而產(chǎn)生具有對(duì)比度的圖像［4-5］。

2.DWI上組織信號(hào)強(qiáng)度衰減主要影響因素

擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)場(chǎng)強(qiáng)越大，維持時(shí)間越長(zhǎng)，梯度場(chǎng)之間的時(shí)間跨度越長(zhǎng)，組織中水分子在擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)施加的方向上擴(kuò)散越自由，組織信號(hào)衰減越明顯。

3.擴(kuò)散敏感因子和表觀擴(kuò)散系數(shù)

擴(kuò)散敏感因子（b 值）是反映水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)。在低b 值（50～100 s/mm2）圖像上，由于組織灌注的影響，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)較自由的組織結(jié)構(gòu)在圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)，隨著b 值增加，灌注效應(yīng)被消除，水分子運(yùn)動(dòng)明顯受限的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為高信號(hào)。由于在DWI上組織的信號(hào)變化不僅與水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱有關(guān)，還與水分子在擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)方向上移動(dòng)的模式和距離有關(guān)，因此DWI上組織信號(hào)水平改變的測(cè)量要受到其他方式水分子運(yùn)動(dòng)的作用，并不是嚴(yán)格的擴(kuò)散系數(shù)大小，我們稱(chēng)其為表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。

二、正常女性生殖系統(tǒng)的DWI表現(xiàn)

正常女性的宮頸DWI表現(xiàn)多為內(nèi)、中、外帶三層結(jié)構(gòu)不同，其中ADC平均值作為這三帶結(jié)構(gòu)的鑒別依據(jù)：內(nèi)帶為內(nèi)膜層，ADC 值為（1.38±0.32）×10-3mm2/s；外帶為肌層，ADC 值為（1.41 ± 0.08）× 10-3mm2/s；中間帶為（1.41 ± 0.26）× 10-3mm2/s。宮頸內(nèi)帶的ADC 平均值低于外帶或中間帶；此外，正常宮頸黏液分泌物ADC 平均值為（1.44 ± 0.19）×10-3mm2/s［6］。

正常女性的子宮內(nèi)膜在DWI上信號(hào)高于子宮肌層，在不同的生理時(shí)期子宮內(nèi)膜的ADC值有明顯的改變，其中增殖中期的ADC 值比分泌中期低，當(dāng)b = 300 或500 s/mm2時(shí)內(nèi)膜ADC 值信號(hào)強(qiáng)度增殖中期比分泌中期高；且內(nèi)膜的ADC值在月經(jīng)周期的不同時(shí)段也有明顯差異［7］。

三、DWI在卵巢癌中的臨床應(yīng)用

1.DWI應(yīng)用于卵巢腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷

DWI 在鑒別卵巢病灶的性質(zhì)方面有其研究?jī)r(jià)值。有研究報(bào)道提示若病灶的實(shí)性成分在高b 值DWI 上與T2 加權(quán)像上均為低信號(hào)時(shí)，則該病灶為惡性的可能性非常低；若在DWI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，而T2 加權(quán)像上為中等信號(hào)的病灶則提示惡性可能［8］。借助于DWI 在這方面的應(yīng)用，除判別惡性病變外，尚可針對(duì)釓對(duì)比劑有禁忌證（如有復(fù)雜附件腫物的孕婦）的患者有較好的診治意義。有研究［8］將卵巢病灶的MR 圖像特點(diǎn)、T2 加權(quán)像和DWI信號(hào)水平以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線(xiàn)作為標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)建了一套評(píng)分系統(tǒng)來(lái)判斷病灶的性質(zhì)，對(duì)該方法檢驗(yàn)后得出其鑒別惡性病灶的能力與可重復(fù)性均高于良性病灶，在未來(lái)的腫瘤治療方面有較大的應(yīng)用價(jià)值。此外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）與DWI 的聯(lián)合檢測(cè)在良惡性和囊實(shí)性卵巢腫瘤鑒別診斷中具有重要價(jià)值，其鑒別診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值依次為94.03%、94.34%、94.17%、95.45%、92.59%，均高于單用DCE-MRI檢查或單用DWI檢查，能夠?yàn)榕R床診療工作提供有效依據(jù)［9］。

2.DWI評(píng)估卵巢癌分期及分級(jí)中的應(yīng)用

卵巢癌的治療以病理分期作為術(shù)后醫(yī)治及預(yù)后判斷的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)卵巢癌患者在就醫(yī)時(shí)已為晚期，且常伴有多發(fā)性腹盆腔種植轉(zhuǎn)移［10-11］，研究多顯示DWI 對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移灶的診斷敏感性和特異性較高［12］。Low RN 等［12］調(diào)查了32 例卵巢癌患者，比較CT、PET/CT 和全身DWI-MRI 的檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這3 種檢查方式對(duì)卵巢癌分期的診斷準(zhǔn)確性依次為75%、71%、91%，DWI-MRI 精確性高于CT 和PET/CT 是因?yàn)槠涮岣吡诵∧c漿膜面與腸系膜病灶的檢測(cè)效率，因此他們得出DWI-MRI 同F(xiàn)DG/PETCT 檢測(cè)腹部外病灶的效能相差不大的結(jié)論。此外，Espada M 等［13］創(chuàng)建了一套評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估了34位卵巢癌患者的腹膜病灶轉(zhuǎn)移水平，并把DWIMRI 與腹腔探查術(shù)檢測(cè)分析比較，發(fā)現(xiàn)DWI-MRI在預(yù)估優(yōu)化細(xì)胞減滅術(shù)的精確性方面，與腹腔探查術(shù)的準(zhǔn)確度相近。卵巢癌的病理分級(jí)作為診治與預(yù)后判斷的影響要素之一。Oh JW 等［14］采取世界衛(wèi)生組織（WHO）分級(jí)理論把其分G1、G2、G3 三級(jí)，兩兩比較各組的ADC 值，觀察到G1 組的ADC 值最高，G2 和G3 組的ADC 值較低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.013、0.010），腫瘤細(xì)胞的分化程度越低，增殖速度就越快，細(xì)胞數(shù)目越多與細(xì)胞間隙越小，從而導(dǎo)致了水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限程度更加突出。

3.DWI評(píng)估預(yù)后和預(yù)測(cè)化療反應(yīng)性方面的應(yīng)用

ADC 值可用于評(píng)估患者預(yù)后與化療反應(yīng)性。Padhani AR 等［15］報(bào)道DWI可有助于評(píng)估術(shù)后腫瘤的殘存病灶，水腫炎癥部位引起ADC值升高，而活的腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致ADC 值降低。所以ADC 可用作腫瘤細(xì)胞增殖的成像標(biāo)記，預(yù)測(cè)患者的預(yù)后［16］。有研究證明，DWI 能夠在卵巢癌初期預(yù)估其化療效果。Kyriazi S 等［17］的實(shí)驗(yàn)中檢測(cè)了42 例卵巢癌患者在治療前、第一程和第三程化療后的ADC值，發(fā)現(xiàn)化療有反應(yīng)者中ADC 值在第一和第三程化療后均增高，化療無(wú)反應(yīng)者的ADC值沒(méi)有變化。而最能反映化療反應(yīng)程度的是第25 百分位數(shù)的ADC 值，說(shuō)明腫瘤內(nèi)組織的擴(kuò)散受限程度越高，對(duì)細(xì)胞毒性治療的敏感性越高。Sala E研究組又利用包含DWI、DCE-MRI及磁共振波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）的多參數(shù)MRI成像技術(shù)，評(píng)測(cè)了22位卵巢癌患者的化療應(yīng)答水平［18］，發(fā)現(xiàn)對(duì)化療有反應(yīng)者在進(jìn)行3個(gè)療程化療后的卵巢癌組織中的ADC值較高。

4.DWI對(duì)卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷

當(dāng)前通常應(yīng)用CT 檢測(cè)卵巢癌的復(fù)發(fā)，在難以判斷時(shí)MR 和PET/CT 起輔助診斷作用。然而在患者手術(shù)后較早期，炎癥性組織導(dǎo)致常用成像技術(shù)和PET/CT 診治的特異度降低，因此考慮用DWI 來(lái)診斷術(shù)后復(fù)發(fā)。有研究顯示水腫和炎癥成分ADC值較高，而腫瘤的ADC值較低［19］。DWI掃描檢查可彌補(bǔ)CT 檢查的不足，定量評(píng)價(jià)組織的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞構(gòu)成，顯著提高了直徑＜1 cm 的病灶以及特殊部位病灶的檢出率，有助于準(zhǔn)確定位病灶的位置、大小、性質(zhì)以及化療效果等，對(duì)卵巢癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移明顯優(yōu)于血清CA125 檢測(cè)，對(duì)卵巢癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的早期診斷具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值［20］。

5.DWI在卵巢腫瘤應(yīng)用中存在的缺陷

DWI 技術(shù)在卵巢腫瘤中的應(yīng)用也存在部分缺陷，比如T2 穿透效應(yīng)（在DWI 成像時(shí)所形成的T2權(quán)重對(duì)比影響DWI 圖像對(duì)比），需要通過(guò)結(jié)合ADC圖來(lái)消除。當(dāng)病灶組織的水分子存在真正擴(kuò)散受限時(shí)，DWI 影像呈高信號(hào)，而ADC 圖呈低信號(hào)，但T2 穿透效應(yīng)使兩者均呈高信號(hào)，同時(shí)病灶組織的ADC 值并不降低；部分良性腫瘤如性索間質(zhì)腫瘤、囊腺纖維瘤、正常的淋巴結(jié)以及反應(yīng)性增生和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等也可以表現(xiàn)為水分子擴(kuò)散受限，而呈現(xiàn)高信號(hào)［21-22］，導(dǎo)致這些組織結(jié)構(gòu)與惡性卵巢腫瘤的ADC值并沒(méi)有明顯區(qū)別，故需要結(jié)合常規(guī)MRI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描來(lái)幫助鑒別診斷。

四、DWI在宮頸癌中的臨床應(yīng)用

1.DWI在宮頸鱗癌與宮頸腺癌鑒別的臨床應(yīng)用

DWI 的ADC 值對(duì)宮頸癌的診斷具有較高價(jià)值，定量檢測(cè)可鑒別宮頸鱗癌與宮頸腺癌。腫瘤組織的組成部分如水、蛋白質(zhì)、纖維、黏液等所占比例的不同，導(dǎo)致ADC 值存在差異。宮頸腺癌的ADC 值高于鱗癌，因?yàn)槠湎偾患凹?xì)胞胞漿內(nèi)含有較多的自由水和黏液成分。任翠［23］與Liu Y 等［24］對(duì)宮頸癌患者的研究均說(shuō)明宮頸鱗癌的總體ADC值均低于宮頸腺癌，和病理檢測(cè)相比較，發(fā)現(xiàn)ADC值對(duì)臨床上鑒別診斷宮頸鱗癌與腺癌有一定的實(shí)際應(yīng)用意義。

2.DWI在宮頸癌分期的臨床應(yīng)用

在臨床治療中，宮頸癌分期與治療方式的選擇密切相關(guān)，而對(duì)浸潤(rùn)性的準(zhǔn)確診斷是宮頸癌分期評(píng)估的關(guān)鍵。

MRI 常規(guī)掃描+DWI 用于宮頸癌臨床分期具有較高診斷價(jià)值，且更有助于鑒別正常宮頸和宮頸癌組織。有研究顯示宮頸癌患者ADC值明顯比健康人群低；宮頸癌Ⅱa 期、Ⅱb 期及Ⅲ+Ⅳ期患者ADC 值顯著高于Ⅰb 期；宮頸癌Ⅲ+Ⅳ期患者ADC 值顯著高于Ⅱa 期、Ⅱb 期，即隨著宮頸癌分期級(jí)別的增高，ADC 值呈明顯升高趨勢(shì)，而指數(shù)化表觀擴(kuò)散系數(shù)值呈明顯下降趨勢(shì)［25］。此外，多b 值DWI 聯(lián)合DCE-MRI 對(duì)宮頸癌病理分期診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)97.5%，高于之前發(fā)布的常規(guī)MR 診斷宮頸癌分期的準(zhǔn)確率（92.9%）、常規(guī)MR 結(jié)合單b 值DWI 對(duì)宮頸癌分期診斷的準(zhǔn)確率（95.2%）及常規(guī)MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)宮頸癌的術(shù)前MRI分期診斷準(zhǔn)確率（88%）［26］。

3.DWI 在宮頸癌細(xì)胞分化和病理分級(jí)診斷的臨床應(yīng)用

腫瘤的細(xì)胞密度大小是反映腫瘤細(xì)胞惡性水平的主要指標(biāo)。腫瘤細(xì)胞的密度與分化程度成反比，細(xì)胞密度越大、腫瘤細(xì)胞異型性越顯著、核漿比例顯著增大、增殖越旺盛、細(xì)胞空隙顯著減小，對(duì)水分子彌散限制作用越明顯，故ADC值越低。研究顯示宮頸癌ADC 值與病理分化水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.473，P=0.026），與病理分級(jí)同樣呈負(fù)相關(guān)（r=-0.832，P=000），分化程度越低或病理分級(jí)越高，其ADC值不斷減小［27］?？梢?jiàn)ADC值可在一定程度上反映腫瘤分化程度的高低，為無(wú)創(chuàng)性評(píng)估腫瘤病理分級(jí)提供了新的診斷思路。

4.DWI在宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的臨床應(yīng)用

部分宮頸癌患者確診后都已是中晚期，伴隨高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，尤其是宮頸癌Ⅲ期患者，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到50%以上［28］。在臨床檢查中僅憑淋巴結(jié)的形態(tài)難以明確其在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移狀況。1.5T 磁共振DWI 檢測(cè)到轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最小ADC 值與平均ADC值均比非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低（P＜0.05），其準(zhǔn)確率可達(dá)到98.61%，故可推廣1.5T 磁共振DWI 診斷宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)［29］。

此外，Lin G 等［30］研究發(fā)現(xiàn)，3.0T MRI 的DWI圖像可檢測(cè)到短徑＞4.0 mm 的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤有相近的ADC值。在檢測(cè)宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，聯(lián)合測(cè)量淋巴結(jié)大小和相應(yīng)ADC 值的方法有更好的敏感度（83%）和特異度（99%）［31］。

5.DWI在宮頸癌化療效果預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

臨床研究中發(fā)現(xiàn)在化療結(jié)束一定時(shí)間后腫瘤才開(kāi)始變小，換言之在化療早期，腫瘤體積改變并不明顯。由于DWI 的ADC 值與腫瘤細(xì)胞密度關(guān)系密切，化療后宮頸癌組織的ADC值增加，且早期增加程度與腫瘤最大徑縮小程度呈正相關(guān)。ADC 值增加程度與腫瘤體積變化有顯著的時(shí)間對(duì)應(yīng)關(guān)系，ADC值在化療2～3周及化療敏感性好的病灶中變化幅度較大，其預(yù)測(cè)的化療敏感性比形態(tài)學(xué)改變要早，ADC 值增加越快，放化療短期內(nèi)的療效越好，長(zhǎng)期預(yù)后越好。故臨床上可通過(guò)早期ADC值的高低預(yù)測(cè)宮頸癌的化療敏感性、評(píng)價(jià)腫瘤的放化療療效及評(píng)估患者的長(zhǎng)期預(yù)后［32-33］。此外，高分辨率RESOLVE DWI 序列可評(píng)估局部晚期宮頸癌新輔助化療的療效，高ADC值宮頸癌在化療中相對(duì)更容易發(fā)生腫瘤體積變化，具有很好的臨床實(shí)用價(jià)值［34］。

6.DWI在宮頸癌應(yīng)用中存在的缺陷

DWI作為宮頸癌的常規(guī)輔助補(bǔ)充序列，其ADC值能較為準(zhǔn)確地反映宮頸癌組織的病理狀態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，協(xié)助判斷宮頸癌分期，但對(duì)宮頸癌的早期檢出以及早期較為準(zhǔn)確地評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等方面的敏感性與特異性仍需進(jìn)一步探究。

五、DWI在子宮內(nèi)膜癌的臨床應(yīng)用

1.DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)深度的診斷價(jià)值

DCE-MRI 根據(jù)腫瘤供血差異引起的腫瘤與肌層之間強(qiáng)化時(shí)間的差異來(lái)提高診斷效能。DWI可較好的展現(xiàn)腫瘤組織與正常組織之間的區(qū)別。Gigin L等［35］利用DWI 與T2WI 相結(jié)合的圖像探究?jī)?nèi)膜癌中肌層浸潤(rùn)深度的價(jià)值，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)作為參考，發(fā)現(xiàn)融合圖像對(duì)肌層浸潤(rùn)的診斷較單用T2WI或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列更優(yōu)［36］。梁志堅(jiān)等［37］發(fā)現(xiàn)，DCEMRI 在子宮內(nèi)膜癌肌層侵襲中的診治精確度為94.38%；劉曼等［38］得出DWI診斷肌層浸潤(rùn)的子宮內(nèi)膜癌的精確度高達(dá)75.00%。黃社磊等［39］得出結(jié)論：DWI 結(jié)合DCE-MRI 在診斷子宮內(nèi)膜癌淺部肌層侵襲的精確度可達(dá)95.74%，深部肌層侵襲為96.15%。DCE-MRI 聯(lián)合DWI 相比單一運(yùn)用其中任何一種方式能更加準(zhǔn)確地診斷子宮內(nèi)膜肌層受侵的深度，對(duì)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌惡性程度具有重要價(jià)值，可為手術(shù)方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供參考［40］。

2.DWI 在子宮內(nèi)膜癌與其他子宮疾病鑒別診斷中的應(yīng)用

DWI 可用于鑒別子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜異位癥。DWI結(jié)合常規(guī)MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有助于二者的鑒別，有文獻(xiàn)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌患者的ADC值與相對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)值遠(yuǎn)低于子宮內(nèi)膜異位癥患者，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［41］。

DWI也可用于鑒別Ia 期子宮內(nèi)膜癌與子宮內(nèi)膜增生。復(fù)雜性不典型子宮內(nèi)膜增生為癌前病變，與Ia 期子宮內(nèi)膜癌的臨床診治方案有所區(qū)別。子宮內(nèi)膜癌的ADC值低于子宮內(nèi)膜增生，對(duì)于浸潤(rùn)范圍超過(guò)結(jié)合帶的Ia期病變，DWI及DCE的診斷準(zhǔn)確性基本無(wú)區(qū)別。當(dāng)子宮內(nèi)膜癌累及肌層時(shí)，DCE 的準(zhǔn)確性略低于DWI，表現(xiàn)為內(nèi)膜稍增厚。DWI 與病理具有較好的一致性，高于DCE成像。國(guó)內(nèi)外一些文獻(xiàn)報(bào)告指出DWI用于子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的患者，診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到89%～93%［42］。

3.DWI 在子宮內(nèi)膜癌病理類(lèi)型與分化程度中的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌的病理學(xué)分類(lèi)以透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌等為主，其中子宮內(nèi)膜樣腺癌占80%～90%。子宮內(nèi)膜樣腺癌與非內(nèi)膜樣腺癌相比，ADC平均值較高，預(yù)后較好［43］。綜合各項(xiàng)研究成果分析，子宮內(nèi)膜分化等級(jí)越高，腫瘤惡性程度越高，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到的限制程度越高，則ADC值越低，由此得出ADC值對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的病理類(lèi)型有特定的術(shù)前診斷意義［44］。以ADC值作為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行ROC分析，子宮內(nèi)膜癌的病理類(lèi)型分化水平與DWI 的ADC 值具有正相關(guān)關(guān)系。借助于檢測(cè)ADC值來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤的分化水平，引導(dǎo)患者選擇正確的治療方法和預(yù)后評(píng)估方案，為臨床研究提供借鑒意義［45］。

4.DWI在子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用

DWI 在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期能為臨床提供更為準(zhǔn)確的信息，更好地指導(dǎo)手術(shù)及治療方案的選擇。近年來(lái)，DWI應(yīng)用在盆腔腫瘤尤其是子宮內(nèi)膜癌的分期診斷方面意義重大。有研究得出，DWI應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷的準(zhǔn)確性高達(dá)94.44%，與T2WI 在Ⅲ～Ⅳ期診斷無(wú)差別，但在ⅠA 期～Ⅱ期診斷中DWI 較T2WI 有明顯優(yōu)勢(shì)［46］。此外，DWI 結(jié)合宮腔鏡檢查可以使術(shù)前子宮內(nèi)膜癌分期診斷的準(zhǔn)確度提高，從而有助于子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)治療。相比于傳統(tǒng)的刮宮術(shù)，宮腔鏡的內(nèi)膜癌診斷準(zhǔn)確率明顯增高，且對(duì)宮頸受累情況判斷更為直觀，為選擇最適手術(shù)方案提供參考。隨著MRI檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，DWI結(jié)合宮腔鏡及活檢技術(shù)可以早期診斷子宮內(nèi)膜癌，有利于早期治療防止延誤病情，在婦科腫瘤診斷與術(shù)前分期中有重要價(jià)值［47］。

5.DWI 對(duì)判斷子宮內(nèi)膜癌是否侵犯子宮頸方面的應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌患者的診治方案受子宮頸或淋巴結(jié)是否被腫瘤組織侵犯等因素影響。Koplay M 等［48］通過(guò)58例手術(shù)前活檢確診為子宮內(nèi)膜癌的患者行DWI及Gd-T1WI 檢測(cè)，與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，DWI 及Gd-T1WI 診治的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.0%、89.6%、89.0%與91.0%、73.0%、86.0%，DWI 的診斷效能稍?xún)?yōu)于Gd-T1WI。DWI 的ADC 值四分位數(shù)間距比ADC平均值更能體現(xiàn)出腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性，但ADC 值對(duì)宮頸是否侵犯的診斷價(jià)值有限［49］?？傮w而言，DWI對(duì)判斷子宮內(nèi)膜癌侵犯子宮頸有一定的診斷價(jià)值，但其診斷價(jià)值有限。

6.DWI 在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為子宮內(nèi)膜癌治療手段選擇的重要指標(biāo)。常規(guī)MRI可由淋巴結(jié)的體積形態(tài)判斷其是否轉(zhuǎn)移，診斷敏感度不高，而DWI對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷敏感性增高，表現(xiàn)為高信號(hào)。若將DWI 與T2WI 聯(lián)合應(yīng)用，檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性可進(jìn)一步提高。有研究［50］認(rèn)為DWI檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率的特異性與精確度較高，但其ADC值的大小與該患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性。Rechichi G 等［51］發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有較低的ADC值，DWI可以提高子宮內(nèi)膜癌患者盆腔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的檢出率，尤以ADCmin 值的檢測(cè)效能最佳，可為臨床診斷提供參考借鑒［52］。

7.DWI在子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用中的缺陷

一般在子宮內(nèi)膜癌的DWI 檢查中，采用增高b值這一方法使測(cè)出的ADC 值更加精確，同時(shí)高b 值對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況的圖像顯示更敏感，但不可避免的是高b 值會(huì)影響對(duì)子宮內(nèi)膜癌周?chē)M織結(jié)構(gòu)的觀察，從而影響診斷，故臨床上常采用T2WI 與DWI圖像相結(jié)合來(lái)輔助診斷。

綜上所述，DWI 作為一種無(wú)創(chuàng)性功能成像技術(shù)，目前的研究主要應(yīng)用在腦科學(xué)的檢查中，對(duì)女性盆腔腫瘤的應(yīng)用不多，目前應(yīng)用的主要受限之處為存在偽影使圖像失真而出現(xiàn)錯(cuò)誤的ADC值，導(dǎo)致在ADC圖中難以識(shí)別小病變，需要在更高的場(chǎng)強(qiáng)中進(jìn)行觀察，但其成像速度快且不需注射對(duì)比劑，近年來(lái)結(jié)合T2WI、DCE-MRI、常規(guī)MRI 聯(lián)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等MR 序列，相輔相成地應(yīng)用于盆腔惡性腫瘤的診斷，使疾病診斷準(zhǔn)確率大大提高。DWI對(duì)卵巢癌、宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌識(shí)別敏感性與準(zhǔn)確性較高，對(duì)這三種惡性腫瘤的定性診斷、病理類(lèi)型及分級(jí)、臨床分期、病灶淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、化療療效的評(píng)估和預(yù)后判斷有重要價(jià)值。由于DWI是目前唯一對(duì)活體內(nèi)水分子彌散程度的定量分析方法，故將來(lái)在女性盆腔疾病的應(yīng)用定有廣闊的前景。