柴詩琦 溫亞娜 張國勇 李維麗

子宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居我國女性生殖道惡性腫瘤之首，據(jù)估計2018年全球大約有56 984名女性罹患宮頸癌，并有311 365名因?qū)m頸癌死亡，嚴重威脅女性健康［1］。當(dāng)前已證實，HPV尤其是高危型HPV持續(xù)感染是誘發(fā)CIN 及子宮頸癌的首要因素［2］。然而導(dǎo)致HPV 持續(xù)性感染并引發(fā)癌變的機制尚未明確。當(dāng)前研究結(jié)果雖有矛盾，但大部分研究表明與生殖道微生態(tài)失衡有關(guān)，可能因異常陰道微生態(tài)組成可升高陰道pH 值、黏蛋白降解酶大量產(chǎn)生以致宮頸表層黏液屏障被破壞、HPV 感染機會增加且清除延遲、引發(fā)異常固有免疫反應(yīng)并造成組織損傷、導(dǎo)致E1 和E2基因缺失、增加致瘤基因E6 和E7 表達、抑制細胞正常凋亡并使細胞過度增生等［3-7］。目前手術(shù)、放療或放化療仍為子宮頸癌治療的主要手段，手術(shù)為CIN 治療的主要手段；而物理治療如光動力療法目前也越來越為大眾所接受；陰道菌群移植也正在試驗性治療階段。而不同治療方法對HPV的清除能力及生殖道微生態(tài)的影響可能直接關(guān)乎患者腫瘤清除、復(fù)發(fā)及后續(xù)生殖道感染的發(fā)生發(fā)展，影響患者的生存時間及生活質(zhì)量?，F(xiàn)就關(guān)于CIN 及子宮頸癌不同治療方法對生殖道微生態(tài)的影響做如下綜述。

一、手術(shù)切除對生殖道微生態(tài)的影響

當(dāng)前治療CIN 的方法主要有以下幾種，包括宮頸錐形切除術(shù)（冷刀）、宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）、冷凍療法、激光療法。LEEP 術(shù)手術(shù)操作簡單、易止血并兼具診斷與治療雙重作用，為目前全球范圍內(nèi)CINⅡ～Ⅲ的患者常用治療手段。當(dāng)前已有多項報道稱［8-10］LEEP可有效清除HPV感染。其中朱巧慧等研究結(jié)果顯示CINⅡ～Ⅲ患者LEEP 術(shù)后HPV 感染率由68.07% （113/166） 下降至9.64% （16/166），但對于鏈球菌、大腸桿菌、沙眼衣原體則不具有顯著治療效果［11］。而康玲等［12］研究認為高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）患者經(jīng)錐切手術(shù)去除病變后，不僅高危型HPV含量顯著減少甚至消失，其陰道菌群也出現(xiàn)了從以惰性乳酸桿菌、加德納菌屬、普氏菌屬、奇異菌屬等為優(yōu)勢菌屬向以卷曲乳酸桿菌、脲原體、普氏菌屬、腸球菌屬等常見陰道菌屬為優(yōu)勢菌屬轉(zhuǎn)變的趨勢，但此項研究樣本量較小，僅為20 例，結(jié)果可靠性有待擴大樣本量進一步證實。王鵬程等將107 例宮頸錐切術(shù)后的高級別上皮內(nèi)瘤變患者根據(jù)1 年后HPV 是否轉(zhuǎn)陰分為HPV 轉(zhuǎn)陰組和HPV持續(xù)感染組，發(fā)現(xiàn)HPV轉(zhuǎn)陰組陰道正常菌群構(gòu)成比（72.73%） 雖顯著高于HPV 持續(xù)感染組（57.9%），但均低于同期門診健康對照組，同時在菌群正常密集度及正常多樣性構(gòu)成比（++/+++）指標上HPV 轉(zhuǎn)陰組也顯著大于HPV 持續(xù)感染組［13］。張宏偉等［14］的一項包含26 名CINⅡ～Ⅲ患者的前瞻性研究也證實在行LEEP 環(huán)切術(shù)3 個月后，陰道菌群數(shù)量明顯下降，多樣性也下降但未有統(tǒng)計學(xué)差異，陰道菌群從缺乏優(yōu)勢菌屬向以卷曲乳酸桿菌為優(yōu)勢菌屬過渡且纖毛菌屬及梭狀桿菌均下降，進一步發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前后女性存在的陰道菌群差異未在LEEP 術(shù)后顯現(xiàn)。而另一項來自挪威的對89 例CIN（81 例CINⅢ）患者進行的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，在行LEEP 術(shù)后6 個月、12 個月患者非乳酸桿菌種數(shù)較術(shù)前減少，而乳酸桿菌較術(shù)前似有增加趨勢，但尚未達到統(tǒng)計學(xué)差異，同時未見到環(huán)切深度與HPV清除率及宮頸菌群具有相關(guān)性［15］。這些研究結(jié)果均表明LEEP 術(shù)在有效清除HPV 感染率的基礎(chǔ)上有改善陰道微生態(tài)的可能。相反，冷刀錐切術(shù)則似乎使陰道pH 值升高，對陰道菌群的具體影響尚未可知［16］，而陰道pH 升高本身即為陰道菌群失調(diào)的診斷依據(jù)之一，這提示冷刀錐切術(shù)可能為陰道菌群失調(diào)的危險因素。

對于宮頸癌，梁旭東等［17］的研究對比了宮頸癌根治術(shù)（廣泛性全子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)）手術(shù)前后菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、炎性反應(yīng)、pH 值的差異，發(fā)現(xiàn)術(shù)后陰道微環(huán)境失調(diào)率略高于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一方面考慮可能與檢查方式僅為油鏡下檢驗，而非采用高通量測序技術(shù)有關(guān)；另一方面，研究中患者年齡基本都處于圍絕經(jīng)期，手術(shù)同時切除了雙側(cè)附件，不排除存在圍絕經(jīng)期及雙側(cè)附件切除術(shù)對陰道微環(huán)境的影響。而田小英和宋世靜等［18-19］的研究結(jié)果均表明宮頸癌術(shù)后患者微生態(tài)失調(diào)率可高達65%以上，而同期絕經(jīng)體檢婦女微生態(tài)失調(diào)率僅為30%左右，且宋世靜等［19］的研究進一步表明微生態(tài)失調(diào)與全子宮切除手術(shù)范圍、卵巢是否保留等無關(guān)，研究者認為陰道微生態(tài)的改變可能與術(shù)前陰道用藥改變陰道菌群分布、手術(shù)切除生殖器官導(dǎo)致正常生理解剖結(jié)構(gòu)破壞、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)影響機體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及術(shù)后抗生素的應(yīng)用對機體免疫產(chǎn)生影響等因素有關(guān)。宮頸癌患者術(shù)后陰道微生態(tài)失調(diào)率之高較CIN 患者更需引起重視。

二、物理治療對生殖道微生態(tài)的影響

冷凍治療通常針對CINⅡ患者，而絕大多數(shù)CINⅠ病變可自行消退，但若患者定期隨訪困難，也可以使用冷凍療法進行治療。Elfgren K 等比較了冷凍治療與LEEP 術(shù)對HPV 清除的影響，發(fā)現(xiàn)冷凍治療組患者CIN 級別雖較低且年齡較小，但HPV 清除緩慢，在隨訪3 個月后仍有48%（15/31）患者HPV呈陽性，而行環(huán)切術(shù)者陽性率僅為21%（6/28），這可能與選擇單次凍融而不是雙次凍融有關(guān)［20］。另一項包含122 名尼加拉瓜女性的研究也證實冷凍治療對同型HPV清除較慢，在術(shù)后6周、6個月、1年和2 年，冷凍治療組HPV 殘留率為43.9%、37.6%、29.9%、17.7%，而LEEP 組則僅為24.9%、20.3%、15.3%、8.4%［10］。而在另外一項關(guān)于HPV 在低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者中自然消退進程的研究表明，2 年 內(nèi)HPV 自 然 清 除 率 高 達91% （95%CI：90～92），這可能表明冷凍治療雖然可以明顯提高短期HPV 的清除率，但對遠期HPV 清除無顯著效益［21］。故針對低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者是否需要采用冷凍治療進行干預(yù)仍有待商榷。當(dāng)前國內(nèi)外尚未有針對冷凍治療對生殖道微生態(tài)影響的報道，但僅有的幾篇有關(guān)于在成年女性中冷凍治療副反應(yīng)研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)陰道分泌物異味的患者比例在1.0%～1.6%之間，數(shù)量較少，安全可行［22-23］。但有一篇META 分析針對冷凍治療與LEEP 術(shù)比較后認為，冷凍治療增加了患者術(shù)后感染的風(fēng)險（RR=1.17，95%CI：1.08～1.28，P＜0.001）［24］。而針對青春期女性而言，術(shù)后感染的風(fēng)險將明顯增加，該研究者認為在此類患者中應(yīng)預(yù)防性使用抗生素［25］。這可能提示冷凍治療對生殖道菌群的穩(wěn)態(tài)仍有潛在影響，且與患者年齡及生殖道是否發(fā)育完善有關(guān)。

激光療法也可有效清除CIN 患者HPV，在對82 例因CIN 行激光治療的患者進行長達3 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，僅有3 例患者HPV 陽性，且均呈現(xiàn)一種新的類型，考慮術(shù)后再感染可能性大［26］。但激光治療對生殖道菌群的影響尚未可知。

近些年，光動力療法（photodynamic therapy，PDT）在CIN 病變中的應(yīng)用越來越引起重視，PDT不會造成子宮頸基質(zhì)破壞進而引起子宮頸結(jié)構(gòu)不全。同時，有研究證實CINⅡ患者PDT 與宮頸錐切術(shù)后隨訪一年，HPV 清除率及復(fù)發(fā)率未見差異［27］。當(dāng)前尚未有關(guān)于PDT 對生殖道菌群影響的研究，但Hillemanns P 等［28］發(fā)現(xiàn)部分患者行PDT 治療過程中及治療后出現(xiàn)有下體疼痛及白帶異常等表現(xiàn)，這提示可能存在PDT 治療相關(guān)的陰道菌群失調(diào)甚至細菌性陰道炎。但5-氨基酮戊酸光動力療法組術(shù)后3 個月發(fā)生潰瘍、感染、淺表瘢痕和明顯疼痛的病例明顯低于微波治療、激光治療及冷凍治療［29］。這提示光動力療法對陰道微生態(tài)影響可能更少，但其所致菌群失調(diào)率是否低于LEEP 術(shù)有待臨床進一步觀察，若其并發(fā)癥低于LEEP 術(shù)，未來將有可能成為CINⅡ的主要治療方案之一。

三、化學(xué)治療及放射治療對陰道微生態(tài)的影響

田小英等［18］研究顯示宮頸癌術(shù)后化療（方案未知）與否對陰道微生態(tài)的影響不大，但發(fā)現(xiàn)伴隨術(shù)后復(fù)查時間的延長，陰道微生態(tài)失調(diào)率漸高。而梁旭東等［17］對53例宮頸癌術(shù)后輔助性化療（化療方案以鉑類為基礎(chǔ)）的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)與未行化療者相比，在第4 次化療后開始出現(xiàn)陰道優(yōu)勢菌、陰道pH 值、菌群密集度、菌群多樣性、產(chǎn)生H2O2能力、微生態(tài)失調(diào)的顯著差異，陰道微環(huán)境失調(diào)率隨著化療次數(shù)的增多而升高，認為這主要是由于化療藥物對陰道正常菌群的殺傷作用及對機體自身防御機制抑制所致。

放射治療是宮頸癌治療的普遍手段，在術(shù)后高危病理因素病例和晚期、復(fù)發(fā)患者的治療中必不可缺。張彩霞等［30］研究發(fā)現(xiàn)放療后次日陰道內(nèi)的pH值由4.81上升到6.84，乳酸桿菌檢出率由76.98%下降到45.24%，而厭氧菌則有增加的趨勢，其中革蘭陰性菌增加更為顯著。但不同的研究結(jié)果并不一致。Mubangizi L 等［31］對53 例ⅡB～ⅣA 子宮頸癌接受放射治療的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)在放療后4 周呈現(xiàn)正常陰道菌群的患者明顯增加。YC Choo［32］則表示放療同時抑制了陰道厭氧菌和需氧菌的生長。研究結(jié)果不一致的原因可能包括患者宮頸癌期別不同，放射治療方式不同，采樣時間的差異以及放射治療技術(shù)本身的發(fā)展。當(dāng)前放射靶點漸趨精準，放射劑量逐步減小，由此減少對健康宮頸組織的損傷，這可能會減少對生殖道菌群的影響并由此減少陰道粘連。一項針對晚期宮頸癌患者術(shù)后陰道粘連與陰道微生態(tài)關(guān)系的研究表明，發(fā)生陰道粘連的患者中，陰道微生態(tài)失調(diào)的患者占80.00%，顯著高于未發(fā)生陰道粘連組［33］。這提示關(guān)注患者放療后陰道微生態(tài)變化可能會起到預(yù)防陰道粘連的作用。

柳林康等［34］對接受同步放化療的ⅡB～ⅢB 期宮頸癌的研究發(fā)現(xiàn)，在8～10 周常規(guī)劑量放射治療及同步4～6 療程的TP 方案化療后3 個月，微生態(tài)失衡的百分比較同期絕經(jīng)體檢婦女高，而陰道pH值≤4.5 百分比較后者低；且隨放化療后時間延長，陰道微生態(tài)失調(diào)的概率也逐漸升高。商若天等［35］對宮頸癌患者陰道分泌物清潔度及病原體進行檢查，結(jié)果顯示接受同步放化療的宮頸癌患者陰道清潔度異常及陰道病原體感染率均明顯高于手術(shù)組及手術(shù)聯(lián)合放療組。分析原因可能為放療導(dǎo)致陰道彈性減低、狹窄、陰道黏膜變薄等物理損傷，疊加了化療對全身免疫防御系統(tǒng)的生物性破壞。

四、陰道菌群移植對陰道微生態(tài)的影響

重建陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)尤其是乳酸桿菌為主的陰道菌群被認為可能對宮頸上皮內(nèi)瘤變及子宮頸癌的治療有幫助。乳酸桿菌當(dāng)前已被證實可以降低陰道PH 值、破壞病原體生物被膜［36］、增強機體的抗菌能力［37］、改善上皮保護屏障作用、調(diào)節(jié)機體免疫力、鞏固抗生素的效用［38］、減輕疾病的癥狀及體征，保持正常陰道菌群。在體外細胞學(xué)實驗中，HeLa 宮頸癌細胞株加入與卷曲乳酸桿菌及格式乳酸桿菌共培養(yǎng)后，出現(xiàn)增殖抑制且有大量細胞死亡［39］。之后在一項隨機、多中心對照實驗中，Palma E 等［40］將117 例HPV 感染或?qū)m頸細胞學(xué)異常并伴有陰道炎或細菌性陰道病的患者分為2 組，分別予以3 個月（甲組）和6 個月（乙組）的乳桿菌制劑（L. rhamnosus）陰道內(nèi)用藥，進行14 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)乙組HPV清除率及宮頸細胞學(xué)異常消除率更高，是甲組的2 倍以上。Verhoeven V 等［41］進行的一項前瞻性臨床研究，共納入54 例HPV 陽性、細胞學(xué)為低級別上皮內(nèi)瘤變的女性，試驗組患者每日口服益生菌飲品，對照組不接受益生菌治療，6 個月后再次檢測HPV 和宮頸涂片結(jié)果顯示服用益生菌的患者HPV清除率稍高于對照組，宮頸細胞學(xué)異常清除率顯著高于對照組，同樣提示益生菌微生態(tài)制劑具有逆轉(zhuǎn)宮頸癌前病變的潛力。不同于手術(shù)、化療、放療可能增加陰道菌群失衡的風(fēng)險，研究提示HPV 陽性的女性在使用陰道乳酸桿菌制劑（L.rhamnosus GR-1 and L.reuteri RC-14）降低了細菌性陰道炎的發(fā)生率［42］，體外試驗未見到對人體臍靜脈內(nèi)皮細胞產(chǎn)生明顯毒副作用。盡管因大部分CINⅠ病變可自行消退而不予治療，但以上研究結(jié)果提示在未來治療HPV感染及腫瘤中，可考慮使用陰道菌群調(diào)節(jié)劑，包括口服及局部使用的乳酸桿菌制劑來提高HPV清除率、逆轉(zhuǎn)腫瘤進程，同時減少細菌性陰道炎的發(fā)生。

五、討論

宮頸癌的發(fā)生越趨年輕態(tài)勢，如何延長患者生存時間、提高生活質(zhì)量、減少腫瘤復(fù)發(fā)等問題逐漸引起人們重視。維持生殖道菌群平衡就是其中非常重要的一環(huán)，大量研究表明生殖道微生態(tài)失衡可促進HPV 持續(xù)性感染并引發(fā)癌變，為CIN 進展的獨立危險因素，而部分研究表明宮頸病變治療的預(yù)后和HPV 清除率與陰道微生態(tài)存在一定的相關(guān)性，正常菌群可促進HPV清除、逆轉(zhuǎn)腫瘤進程、減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文對當(dāng)前已發(fā)表的關(guān)于CIN 及宮頸癌不同治療方法對生殖道微生態(tài)的影響的相關(guān)論文做一系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前研究結(jié)果常著重關(guān)注不同治療方法對HPV清除的影響，而只有少量文獻關(guān)注到其對整體生殖道菌群的影響，且研究結(jié)果多有不一致。這可能與此類研究包含樣本數(shù)量偏少，采樣位置不同，隨訪時間也較短，檢測方式也較原始，較少采用高通量測序等檢測方法，未關(guān)注到月經(jīng)周期對結(jié)果的影響等因素有關(guān)。這提示在未來的研究中需要更多來自真實世界的大樣本數(shù)據(jù)。臨床上選擇CIN 及宮頸癌的不同療法時，應(yīng)注意減少生殖道微生態(tài)失衡的發(fā)生，酌情使用陰道菌群調(diào)節(jié)劑，這對宮頸癌的治療及預(yù)后有著重要意義。