陳楊達(dá)豪 黃余亮

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（陳楊達(dá)豪）

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（黃余亮）

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下方區(qū)域的骨折，又稱轉(zhuǎn)子間骨折。多為間接暴力引起，在跌倒時，身體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，在過度外展或內(nèi)收位著地發(fā)生骨折；也有部分患者因直接暴力損傷，由于跌倒時側(cè)方著地，大轉(zhuǎn)子受到直接撞擊，而發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折。股骨粗隆間骨折患者一般好發(fā)于身體衰弱的高齡老年人群，尤其好發(fā)于女性，發(fā)生率隨年齡增長而增加，這可能與骨質(zhì)疏松相關(guān)［1］。同時髖部骨折被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的最嚴(yán)重后果，因?yàn)槠洳l(fā)癥的風(fēng)險包括疼痛、并發(fā)肺部感染、尾骶部壓瘡、殘疾、生活質(zhì)量下降和病死率［2］。并且在粗隆間骨折這一類髖部骨折中，住院期間治病死率隨著患者的年齡增長成指數(shù)增長，而治療后臨床效果、機(jī)體功能則隨之下降。因此如何盡早選擇治療方案十分重要。

1 保守治療

保守治療通常根據(jù)骨折類型、骨折移位情況、患者年齡及全身情況，分別采用不同的牽引方法。對順粗隆間穩(wěn)定性骨折，如無明顯骨折移位和髖內(nèi)翻畸形，一般采用Russell皮膚牽引法；對于有移位的不穩(wěn)定性骨折，選用脛骨結(jié)節(jié)牽引，取髖關(guān)節(jié)外展約30°位，將肢體安置帶在有屈曲附件的Thomas架上作骨平衡牽引?，F(xiàn)有學(xué)者提出傳統(tǒng)布朗氏架膝關(guān)節(jié)部位的支柱高度降低，遠(yuǎn)側(cè)支柱不變，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲托舉角度降為 15°～30°，可以降低股骨粗隆間骨折造成的髖內(nèi)翻及下肢短縮畸形的發(fā)生率［3］。通常保守治療的患者通常需要臥床2～3個月，在此期間，疼痛和固定會對髖部骨折患者的舒適度產(chǎn)生負(fù)面影響，這一系列因素可導(dǎo)致壓力性潰瘍、感染、血栓栓塞、肺部問題、譫妄、神經(jīng)損傷和便秘。同時在長期臥床中，需經(jīng)常翻身以防止褥瘡，由于患者患肢存在牽引，翻身時患肢斷端無有效的固定，所以每次翻身均有不同程度的骨折端移動，使骨折愈合不佳，影響保守治療效果。因此在股骨粗隆間骨折患者中，若患者評估結(jié)果為可耐受手術(shù)，應(yīng)首選手術(shù)治療，而對于部分不能耐受手術(shù)而采取保守治療的患者，應(yīng)注意相關(guān)并發(fā)癥，做到早預(yù)防早治療。

2 手術(shù)治療

對于能夠耐受手術(shù)治療的患者，尤其是具有多種合并癥的患者有研究表明應(yīng)盡早手術(shù)治療以降低死亡率［4］。同時英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）制定的髖部骨折指南［5］、蘇格蘭校際指南組織（SIGN）出版的髖部骨折指南［6］、澳大利亞國家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會（NHMRC）發(fā)布的老年髖部骨折指南［7］均建議早期手術(shù)治療。

2.1 外固定支架 對于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法進(jìn)行內(nèi)固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，可采用外固定架置入，該治療手段具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。Arslan等［8］研究證實(shí)，外固定架治療高齡及高?；颊叩墓晒寝D(zhuǎn)子間骨折是非常有效的，并且其研究證實(shí)使用壓縮針（Compression pin）代替原來的標(biāo)準(zhǔn)針來固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折可有效提升其穩(wěn)定性。Kazemian等［9］證實(shí)相對于保守治療，外固定架治療股骨粗隆間骨折具有較少的輻射暴露、充分的固定、較少的疼痛、可早期出院、功能結(jié)果較好的優(yōu)點(diǎn)。同時與內(nèi)固定相比，外固定手術(shù)存在手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，因此可作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的替代方案，尤其是那些無法忍受常規(guī)脊髓麻醉和開放手術(shù)的高?；颊?。但外固定架易發(fā)生外固定釘松動及釘?shù)栏腥疽约按碳す钦鄱水a(chǎn)生外生骨疣，這可能會產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)活動功能不佳等情況。并且外固定支架較大，可能對于患者術(shù)后功能鍛煉產(chǎn)生影響，外固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，存在髖內(nèi)翻發(fā)生率增高、骨折部位愈合不佳、愈合需時增加、髖關(guān)節(jié)功能低下等劣勢。因此，外固定對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定的老年人群應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

2.2 髓外固定系統(tǒng) 髓外固定在臨床上較常用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，主要包括動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（percutaneous compression plating，PCCP）、空心加壓螺釘?shù)?。?）空心加壓螺釘：空心釘固定因其內(nèi)固定強(qiáng)度不足，抗扭轉(zhuǎn)力、抗剪切力及抗內(nèi)翻應(yīng)力較差，且退釘風(fēng)險較高［10］，因而只適用于EvansⅠ型骨折，對于一些高齡、一般情況較差、無法耐受較長時間手術(shù)的骨質(zhì)疏松患者，可作為姑息性手術(shù)固定方法，因此對于身體狀況良好、骨質(zhì)疏松情況一般以及粉碎移位較重的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者建議選擇其他固定方法。（2）DHS：DHS是一種由多根空心釘和側(cè)方鋼板組成的釘板復(fù)合體，幾乎適用于各種粗隆間骨折，對于外側(cè)皮質(zhì)粉碎性股骨粗隆骨折尤其適應(yīng)。DHS現(xiàn)在仍被認(rèn)為是治療粗隆間骨折的標(biāo)準(zhǔn)手段。DHS通過套筒鋼板固定于外側(cè)骨皮質(zhì)，能夠起到穩(wěn)妥固定、促進(jìn)骨折愈合、幫助早期活動的作用。與空心加壓螺釘相比，DHS可降低最后需要髖關(guān)節(jié)置換的可能。髖部生物力學(xué)中，外側(cè)皮質(zhì)骨承受張應(yīng)力，DHS固定具有抗壓力、抗扭轉(zhuǎn)等優(yōu)點(diǎn)。同時Acar等［11］通過對比研究發(fā)現(xiàn)新的微創(chuàng)DHS技術(shù)相對于傳統(tǒng)DHS技術(shù)可提供更好的運(yùn)動功能，減少疼痛。但由于DHS的釘板結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)疏松患者骨密度特點(diǎn)，致使股骨外側(cè)承受壓力較大，主釘易發(fā)生切割斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Christian等［12］研究證實(shí)DHS可導(dǎo)致股骨縮短和塌陷易發(fā)生機(jī)械故障和其他并發(fā)癥，從而導(dǎo)致跛行增加。且DHS手術(shù)視野暴露較大，可導(dǎo)致較大的術(shù)中出血量。因而在老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者手術(shù)治療中的應(yīng)用越來越少。（3）動力髁螺釘（dynamic condylar screw，DCS）：DCS鋼板外形符合股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)要求，符合力學(xué)原理，固定牢靠，患者可早期活動，功能恢復(fù)快，動力髁螺釘靠鋼板部固定外側(cè)皮質(zhì)，主要分擔(dān)張應(yīng)力，所以該釘具有張力帶作用。Aminian等［13］研究提示，DCS較DHS更好抗拒垂直剪切力。負(fù)重時粗螺釘可沿筒滑動，具有靜力性和動力性加壓作用。動力髁螺釘類似懸臂梁系統(tǒng)，可以允許患者早期功能鍛煉及下地活動。該釘?shù)牟蛔阒幵谟谄洳荒苡行У胤乐构钦鄱说男D(zhuǎn)移位，即抗扭力差，因此對于嚴(yán)重股骨粗隆部粉碎骨折，不適合應(yīng)用動力髁螺釘，須改用或聯(lián)用其它內(nèi)固定物。（4）經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）：微創(chuàng)手術(shù)在現(xiàn)代人中越來越受歡迎，因?yàn)槠淇蓽p少手術(shù)出血量和降低術(shù)后疼痛，具有術(shù)后并發(fā)癥少以及較好的功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。PCCP較DHS相比，手術(shù)時間、住院時間以及再手術(shù)率無明顯差異，但其具有出血量較少、髖關(guān)節(jié)功良好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Shen等［14］通過多病例研究后發(fā)現(xiàn)PCCP對于各種類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有良好的療效，在治療過程中骨折斷端良好的對位以及頸部螺釘?shù)亩ㄎ粚τ谄渥罱K結(jié)果影響較大，故在手術(shù)中需注意。同時有一項(xiàng)研究提示PCCP治療穩(wěn)定和不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折在失血、傷口并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、手術(shù)和透視時間、功能結(jié)果、器械相關(guān)并發(fā)癥、臥床時間和死亡率均無明顯差異，唯有疼痛方面明顯較差［15］，研究提示在使用PCCP治療不穩(wěn)定粗隆間骨折時，需考慮術(shù)后疼痛對于患者的影響。PCCP可能是AO / OTA 31.A1-A2骨折的首選植入物。從遠(yuǎn)期療效方面考慮Crespo等［16］通過長時間隨訪建議將PCCP作為AO / OTA 31.A1-A2骨折的首選植入物。該固定模式在臨床上由于其較多的優(yōu)勢越來越受到重視與使用。

2.3 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)相較于髓外固定系統(tǒng)在治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折中，不良事件、手術(shù)時間以及輸血無明顯差異，但其具有術(shù)后功能評分高、骨折再發(fā)生率低等優(yōu)勢［17］。同時有研究指出對于Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆間骨折選擇髓外及髓內(nèi)固定均可，對于Ⅲ～Ⅴ型骨折應(yīng)選擇髓內(nèi)固定［18］。主要包括：Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）。（1）Gamma釘：Gamma釘主要包括髓內(nèi)主釘、股骨頸拉力釘以及遠(yuǎn)端鎖定釘三部分組成?，F(xiàn)已更新至第3代。Zhang等［19］研究發(fā)現(xiàn)其可作為治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)手術(shù)方法選擇。其主要并發(fā)癥主要有股骨近端短縮、疼痛、拉力螺釘斷裂，髓內(nèi)植入物引起感染和術(shù)中擴(kuò)髓起股骨遠(yuǎn)端骨折等。其中股骨近端短縮為最主要的并發(fā)癥，會影響髖關(guān)節(jié)外展功能以及下肢對骨盆髖臼的力學(xué)支持，從而導(dǎo)致影響患者步態(tài)，但其較PFNA發(fā)生率低［20］。Pinheiro等［21］報道了一起由股骨頸拉力釘移位引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，提示在該手術(shù)中應(yīng)注意擴(kuò)孔時股骨頭的醫(yī)源性損傷，螺釘置釘位置以及避免早期負(fù)重。屈振寧等［22］通過對比研究發(fā)Gamma釘較DHS具有術(shù)中出血較少，手術(shù)創(chuàng)口相對較小等優(yōu)點(diǎn)。孫軍［23］通過使用第3代Gamma釘治療242例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者發(fā)現(xiàn)其可有效治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，減輕患者疼痛，改善骨代謝，促進(jìn)骨愈合。同時Zhang等［24］研究發(fā)現(xiàn)與PFNA相比，固定骨質(zhì)疏松性（OTA 3.1A2.1-A2.3）Gamma釘具有明顯的優(yōu)勢。對于偏癱下側(cè)轉(zhuǎn)子性髖部骨折的老年患者，Gamma釘內(nèi)固定治療也可取得較好的療效。（2）PFN：PFN較Gamma釘?shù)母倪M(jìn)之處在于其髓內(nèi)釘直徑較小且遠(yuǎn)端較長，可減少擴(kuò)髓相關(guān)出血及風(fēng)險，股骨近端可置入2枚拉力螺釘（包括1枚防旋髖螺釘及1枚承重頸螺釘），具有防旋及分散股骨干應(yīng)力的作用，這些改進(jìn)使得其髖內(nèi)翻、股骨干骨折、術(shù)肢肢體短縮等并發(fā)癥均低于Gamma釘。但由于增加了拉力螺釘，其切割股骨頸以及退釘風(fēng)險將明顯升高。（3）PFNA：PFNA將PFN中股骨近端的2枚拉力螺釘改進(jìn)為直接打入1枚螺旋刀片，能夠減少術(shù)中骨質(zhì)丟失，同時縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。Yu等［25］通過對比研究發(fā)現(xiàn)Gamma釘相比PFNA具有外側(cè)皮質(zhì)骨折股骨近端或大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨折較少、手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少，術(shù)中透視時間較短，螺釘剪切風(fēng)險較小及螺釘尖端-頂點(diǎn)距離較短等優(yōu)勢，但是在局部并發(fā)癥、頭部/頸部內(nèi)翻或股骨干骨折、股骨頸縮短及骨折愈合時間上較劣勢。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，PFNA較DHS相比具有較低的再次手術(shù)率。在失血量方面，PFNA治療老年高?；颊叩墓晒寝D(zhuǎn)子間骨折治療中存在大量的術(shù)后隱性失血及總失血量［26］，提示PFNA在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，應(yīng)考慮患者術(shù)前是否貧血及其程度?，F(xiàn)普遍認(rèn)為PFNA治療逆粗隆間骨折較為有效，目前在臨床已開始廣泛應(yīng)用。

2.4 髖關(guān)節(jié)置換 髖關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折相對于內(nèi)固定的主要優(yōu)勢在于無需等待骨折愈合，可以早期下地負(fù)重，可有效避免采用內(nèi)固定手術(shù)長期臥床的并發(fā)癥如壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓等。尤其治療伴有明顯骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折以及嚴(yán)重不穩(wěn)定的、極端粉碎的粗隆間骨折髖關(guān)節(jié)置換有較好的臨床療效，并且有臨床研究表明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨粗隆間骨折具有療效確切、手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，血栓形成和手術(shù)失敗比例低，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，疼痛程度低，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣［27］。因此現(xiàn)在在選擇手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折的患者中，越來越多的患者及家屬傾向選擇髖關(guān)節(jié)置換治療。Gamma釘和PCCP治療是老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)先考慮因素，但動員時間明顯長于髖關(guān)節(jié)置換。對于不能耐受長時間固定時間的老年患者，髖關(guān)節(jié)置換治療具有更快恢復(fù)獨(dú)立功能，實(shí)現(xiàn)良好臨床療效以及提高生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)。

3 結(jié)語

近年來，隨著人民生活水平的逐步提高，人口平均壽命延長且人口老齡化勢頭迅猛，老年人的生活質(zhì)量顯得至關(guān)重要。骨粗隆間骨折患者一般好發(fā)于身體衰弱的高齡老年人群，患者的平均年齡較大。雖然當(dāng)前治療股骨粗隆間骨折的治療方式一直在取得進(jìn)展，可供選擇也越來越多，然而患者個體差異較大且可有一種或多種并發(fā)癥，這要求臨床醫(yī)生在選擇治療方案方面需盡量考慮全面，要求術(shù)者對與各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)有一定的了解。同時隨著人們對股骨粗隆間骨折深入了解，手術(shù)技術(shù)成熟以及各種新型材料的出現(xiàn)，股骨粗隆間骨折的治療將會有更好的治療效果以及更少的并發(fā)癥。