羅梅, 唐霓, 王曉斌

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科, 四川 瀘州 646000)

產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression, PPD)指在產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)生的與產(chǎn)褥期相關(guān)的精神和行為障礙, 由Pitt等于1968年首次提出, 是產(chǎn)褥期精神綜合征的一種, 焦慮是其主要特征[1], 其發(fā)病與產(chǎn)婦生理、心理、遺傳、免疫等相關(guān), 具體病因尚不清楚。PPD不僅對(duì)產(chǎn)婦的身心造成巨大危害, 同時(shí)對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育也有不利影響, 早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可以防止其進(jìn)展為更嚴(yán)重的抑郁癥。本文就PPD的發(fā)生現(xiàn)狀、病因、治療等進(jìn)行綜述。

1 PPD的發(fā)生現(xiàn)狀

由于不同國(guó)家及地區(qū)的研究方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量時(shí)間、人口特征等差異, 報(bào)道產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率差異較大。一篇納入32 307名亞洲婦女的meta分析發(fā)現(xiàn), PPD的患病率為3.5%～63.3%, 其中最低的為馬來(lái)西亞(3.9%), 最高的為巴基斯坦(63.3%)[2]。我國(guó)目前報(bào)道產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率差異也較大, 目前尚未有基于所有人群的調(diào)查結(jié)果, 一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的meta分析顯示, 我國(guó)PPD平均發(fā)生率為14.7%, 不同地區(qū)產(chǎn)后抑郁發(fā)生率不同, 直轄市最低(10.9%), 縣級(jí)地區(qū)最高(16.4%); 從東部、中部到西部, 產(chǎn)后抑郁發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]。

2 PPD病因

2.1 生物學(xué)因素

靳宇倡等[4]在目前研究基礎(chǔ)上總結(jié)認(rèn)為PPD的神經(jīng)系統(tǒng)激活水平異常的區(qū)域集中在島葉、背外側(cè)前額葉、背內(nèi)側(cè)前額葉、眶額皮層、丘腦、杏仁核、腹側(cè)紋狀體以及前扣帶回等腦區(qū)。研究表明, PPD患者的異常腦區(qū)激活引起體內(nèi)相應(yīng)激素、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子等的異常變化, 造成患者一系列行為和情緒上的改變。妊娠期間, 包括雌激素、孕激素、催乳素、催產(chǎn)素、甲狀腺激素等激素水平顯著變化。在產(chǎn)婦分娩后, 生殖激素發(fā)生劇烈變化, 大腦的神經(jīng)活動(dòng)明顯受影響, 進(jìn)而引起產(chǎn)婦情緒改變[5]。使用小鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)表明雌激素戒斷會(huì)引發(fā)小鼠焦慮和抑郁樣行為[6]。但也有研究顯示, 目前證據(jù)尚不足以支持雌激素或黃體酮撤退在PPD癥狀發(fā)展中的作用, 但這可能與研究未測(cè)試生物易損性的調(diào)節(jié)因素有關(guān)[7]。單胺類(lèi)物質(zhì)與PPD的發(fā)生也有一定關(guān)系, 產(chǎn)后抑郁的患者5-羥色胺(5-HT)及多巴胺(DA)水平下降, 孤啡肽含量升高[8]。近年研究發(fā)現(xiàn), PPD與體內(nèi)脂肪酸和微量元素含量同樣相關(guān), PPD患者血清花生四烯酸(AA)、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)、維生素D、雌二醇(E2)的水平發(fā)生改變, 且與抑郁程度有一定相關(guān)性[9]。較低的血清25羥維生素D3[25(OH)D3]血清水平也認(rèn)為與PPD的發(fā)生有關(guān)[10]。在PPD的免疫機(jī)制方面, 目前認(rèn)為C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子(IL-6、TNF等)與其發(fā)生相關(guān)[7], 但其具體作用機(jī)制及相關(guān)程度有待進(jìn)一步研究。

2.2 遺傳因素

目前尚無(wú)證據(jù)表明患有PPD的女性其子代患病風(fēng)險(xiǎn)增加, 但研究發(fā)現(xiàn)具有產(chǎn)后抑郁病史的女性的基因譜與正常人相比, 有多個(gè)基因具有差異[11]。Payne等[12]在目前研究基礎(chǔ)上總結(jié)出雌激素受體α基因(ESR1)、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(5-HTT)、單胺氧化酶A(MAOA)、鄰苯二酚氧甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)、色氨酸羥化酶2(TPH2)、催產(chǎn)素/催產(chǎn)素受體(OXT/OXTR)等基因表達(dá)與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有關(guān)。

2.3 心理因素

產(chǎn)婦孕期焦慮或抑郁情緒增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生率, 使用SCL-90 量表對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行篩查, 產(chǎn)后抑郁組軀體化、強(qiáng)迫狀態(tài)、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、精神病性分值高于正常組[13]。妊娠期抑郁是產(chǎn)后抑郁的主要危險(xiǎn)因素之一, 孕期焦慮或抑郁有可能直接導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生; 孕期焦慮對(duì)產(chǎn)后2～3 d 的抑郁具有預(yù)測(cè)意義, 孕期抑郁對(duì)產(chǎn)后42 d的抑郁具有預(yù)測(cè)意義[14]。

2.4 社會(huì)因素

婆媳關(guān)系不佳、與父母關(guān)系差、夫妻感情差、生活環(huán)境不滿(mǎn)意、婚姻不滿(mǎn)意、產(chǎn)后無(wú)人照顧等家庭方面因素[15-16]與PPD的發(fā)生相關(guān)。社會(huì)支持度與圍產(chǎn)期各階段抑郁癥狀相關(guān), 在產(chǎn)后第4周感受到更多支持的女性產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較低[17]。PPD的發(fā)生和產(chǎn)婦社會(huì)地位同樣相關(guān), 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與孕晚期、產(chǎn)后2月、產(chǎn)后3月抑郁癥狀的增加相關(guān), 同時(shí)具有低月收入、低學(xué)歷、未婚生子、失業(yè)這4個(gè)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素的婦女在產(chǎn)后3個(gè)月出現(xiàn)臨床抑郁評(píng)分升高的可能性是未受低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位危險(xiǎn)因素影響的婦女的11倍[18]。此外, 嬰兒性別也是產(chǎn)婦PPD的危險(xiǎn)因素, 在中國(guó)某些地區(qū), 嬰兒性別為女孩的母親承受了更多的社會(huì)及家庭壓力, 更易發(fā)生PPD[19]。

2.5 產(chǎn)婦自身因素

產(chǎn)婦自身的原因也可引起PPD, 包括產(chǎn)婦性格、童年經(jīng)歷、年齡、不良孕產(chǎn)史、職業(yè)、文化程度等。采用EPQ量表對(duì)產(chǎn)婦自身的性格特征進(jìn)行調(diào)查, 產(chǎn)后抑郁女性神經(jīng)質(zhì)水平高于正常組, 產(chǎn)婦的抑郁情緒與人格的神經(jīng)質(zhì)、外傾性、宜人性、消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)呈顯著相關(guān)性, 即高神經(jīng)質(zhì)、低外傾性、低宜人性、低嚴(yán)謹(jǐn)性的孕婦產(chǎn)后容易伴發(fā)抑郁情緒[13]。產(chǎn)婦早期不幸的生活經(jīng)歷, 如父母死亡、父母犯罪、早期家庭破裂等不幸的童年經(jīng)歷也會(huì)增加產(chǎn)婦PPD的風(fēng)險(xiǎn)[20]。同時(shí), 與懷孕有關(guān)的因素也會(huì)增加產(chǎn)婦PPD的幾率, 非計(jì)劃妊娠, 既往有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦更易發(fā)生PPD, 不良孕產(chǎn)史次數(shù)與產(chǎn)后抑郁發(fā)生率呈正比[21]。此外, 受教育程度低也是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。就產(chǎn)婦年齡而言, 高齡和低齡產(chǎn)婦均容易發(fā)生PPD[16]。

2.6 其他因素

分娩方式對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生也有一定的影響, 剖宮產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn)增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率[22]。若產(chǎn)婦術(shù)前傾向于選擇經(jīng)陰道分娩而因各種因素轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn), 其產(chǎn)后抑郁發(fā)生率也較未轉(zhuǎn)變分娩方式的產(chǎn)婦高[23]。產(chǎn)后抑郁與產(chǎn)后婦女所經(jīng)歷的疼痛也有一定關(guān)系。存在剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的婦女產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加, 與輕度產(chǎn)后疼痛的婦女相比, 患有嚴(yán)重急性產(chǎn)后疼痛的婦女PPD的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[24]。產(chǎn)后會(huì)陰疼痛與產(chǎn)后4～6周的抑郁癥狀相關(guān), 并可預(yù)測(cè)產(chǎn)后6月的抑郁癥狀, 同時(shí)產(chǎn)后3～5 d抑郁評(píng)分高的婦女在產(chǎn)后4～6周、3個(gè)月、6個(gè)月抑郁風(fēng)險(xiǎn)分別是低抑郁評(píng)分的產(chǎn)婦的2倍或3倍[25]。哺乳痛也是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素, 同時(shí)也可能使產(chǎn)婦選擇放棄母乳喂養(yǎng)[26]。不良妊娠結(jié)局, 如死胎、死產(chǎn)、畸形兒、新生兒疾病等, 對(duì)產(chǎn)婦的抑郁情緒也有影響[27]。

3 PPD的治療

3.1 藥物治療

目前國(guó)際上針對(duì)PPD治療藥物主要包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCA)、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、抗焦慮藥、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、雌激素等[28], 其中SSRI為一線用藥, SSRI治療PPD的有效率為43.0%～87.5%, 癥狀完全緩解率為37%～65%[29]。常用的SSRI類(lèi)藥物有舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等, 其中, 舍曲林是目前治療PPD的最佳選擇[30]。在PPD的治療過(guò)程中, 治療藥物是否會(huì)通過(guò)母乳喂養(yǎng)影響嬰兒是必須考慮的問(wèn)題, 目前普遍認(rèn)為選擇舍曲林和帕羅西汀治療時(shí)母乳喂養(yǎng)安全性高, 但仍需謹(jǐn)慎選擇用藥劑量[31]。當(dāng)使用SSRI治療無(wú)明顯療效時(shí), 需考慮換用SNRI, 如安非他酮或米氮平[28]。文拉法辛作為選擇性5-HT及SNRI, 也是治療PPD的有效藥物[32]。此外, 別孕烯醇酮作為治療PPD的一種新藥, 對(duì)嚴(yán)重PPD的治療具有顯著效果[33]。

除上述藥物外, 中藥對(duì)PPD的治療也有良好效果, 如當(dāng)歸、柴胡、白術(shù)、茯苓等[34]。

3.2 心理治療

對(duì)于輕度或中度產(chǎn)后抑郁, 選擇心理治療可能比使用藥物療效更好。針對(duì)PPD婦女的調(diào)查也表明, 產(chǎn)后抑郁婦女更傾向于接受心理治療[35]。常用心理治療方法包括認(rèn)知行為療法、非指導(dǎo)性咨詢(xún)、心理動(dòng)力學(xué)療法及人際心理治療, 對(duì)PPD都具有良好的治療作用, 其中認(rèn)知行為療法和人際心理學(xué)最為常用。認(rèn)知行為治療的重點(diǎn)是改變患者思維模式或行為, 或二者兼有, 使患者的情緒狀態(tài)積極化。認(rèn)知行為療法對(duì)產(chǎn)后抑郁的治療具有良好的近期和遠(yuǎn)期療效, 在干預(yù)結(jié)束時(shí)、干預(yù)結(jié)束6個(gè)月內(nèi)及干預(yù)結(jié)束1年內(nèi)均可明顯改善患者的癥狀[36]; 人際心理治療在PPD的治療方面同樣療效顯著, 單用該療法或聯(lián)合抗抑郁藥時(shí), 人際心理治療可縮短PPD的恢復(fù)時(shí)間, 并延長(zhǎng)臨床緩解所需的時(shí)間[37]。

3.3 其他治療

除藥物及心理治療PPD的方法外, 一些補(bǔ)充治療對(duì)PPD的治療同樣有效, 如補(bǔ)充ω-3脂肪酸、電休克治療及亮光治療等[38], 除此之外針灸[39]等物理治療對(duì)產(chǎn)后抑郁的治療同樣有效。

4 結(jié)語(yǔ)

PPD是產(chǎn)婦產(chǎn)褥期常見(jiàn)的精神系統(tǒng)疾病, 國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)病率并不一致, 但均較高。目前關(guān)于PPD的研究很多, 但其發(fā)病機(jī)制、相關(guān)因素、預(yù)防、診斷、治療等方面仍存在未解決的問(wèn)題。防治PPD, 關(guān)注孕產(chǎn)婦心理健康情況, 通過(guò)心理、社會(huì)、醫(yī)學(xué)等方面對(duì)產(chǎn)婦心理情況進(jìn)行干預(yù), 是臨床工作的重點(diǎn), 需要醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦及其家人的共同參與。