楊旺燕, 趙宏利, 傅潤喬

(北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科, 北京 100022)

圍生期心肌病(peripartum cardiomyopathy, PPCM)是一種特發(fā)性心肌病, 指既往無心臟病史的患者在妊娠末期或產(chǎn)后早期出現(xiàn)的以心力衰竭為主要癥狀的妊娠期心臟病, 常伴有心臟擴(kuò)大, 發(fā)生率為 1∶1000～1∶4000, 死亡率為10%～41%[1]。本文就1例發(fā)生PPCM產(chǎn)婦的麻醉處理報道如下。

1 患者資料

患者, 女, 31歲, 身高156 cm, 體質(zhì)量73.5 kg, 因“停經(jīng)38周, 下腹陣發(fā)性墜痛1 d”入院。孕前體健, 孕24周診斷為妊娠期糖尿病。查體: 體溫36.6 ℃, 血壓(BP)128/85 mmHg, 心率(HR)120次/min, 呼吸頻率(RR)25次/min。神志清楚, 言語清晰, 頸靜脈無怒張, 雙肺未聞及干濕啰音, 心率快、律齊, 雙下肢無明顯水腫。入院檢查: 血常規(guī), 凝血功能, 肝腎功能正常; 心電圖示竇性心動過速, HR 120次/min; 心臟彩超左心室舒張內(nèi)徑59.6 mm、左心房長徑53.7 mm、左心增大、室壁運(yùn)動幅度普遍減低、左心室收縮功能減低, 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)41%; 心肌酶未見異常; B型腦鈉肽(BNP)651 pg/mL。診斷為G3P0, 孕38周, 臍帶繞頸3周, 先兆臨產(chǎn), 妊娠期糖尿病, 竇性心動過速。產(chǎn)科考慮產(chǎn)婦不規(guī)律宮縮, 胎膜已破, 胎兒大, 臍帶繞頸3周, 陰道分娩可能困難擬急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。

患者于2018年12月28日20:20入室, HR 138次/min, BP 142/93 mmHg, 脈搏血氧飽和度(SpO2)96%, 面罩吸氧3 L/min, 評估患者HR快, 心功能較差, 心肌炎可能, 擬行連續(xù)硬膜外麻醉。局麻下橈動脈置管測壓, 右側(cè)臥行L2-3硬膜外穿刺置管深度3 cm?；颊咂脚P不適, 床左傾。硬膜外給予試驗(yàn)量2%氯普魯卡因3 mL, 無不良癥狀后追加2%的氯普魯卡因5 mL。8 min后測試感覺平面阻滯至T8, BP 118/70 mmHg, HR 120次/min。備西地蘭、多巴胺等血管活性藥。為減少椎管內(nèi)麻醉藥使用總量, 建議產(chǎn)科醫(yī)生加1%利多卡因10 mL做局部麻醉。產(chǎn)科消毒鋪巾, 局麻后開始手術(shù), 患者無疼痛感, 取出嬰兒后, 沙袋壓迫子宮, 未給予縮宮素, 為減少牽拉反應(yīng)靜脈給予 5 μg 舒芬太尼, 為避免惡心嘔吐靜脈給予托烷司瓊5 mg。新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分9、10分。術(shù)中靜滴羥乙基淀粉, 通過調(diào)節(jié)給液速度和0.3 mg的間羥胺調(diào)節(jié)血壓, BP 90～140/55～88 mmHg, HR 103～138次/min, 限制入液總量, 體位調(diào)至頭高約20°。術(shù)中血?dú)鈩用}血氧分壓(PaO2)155 mmHg, 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)26.5 mmHg, 剩余堿(BE)-4.0 mmol/L, 乳酸(Lac)1.4 mmol/L。手術(shù)歷時45 min, 麻醉從硬膜外給藥到手術(shù)結(jié)束56 min, 患者全程無不適, 術(shù)中共輸液300 mL, 出血約300 mL, 尿量50 mL。術(shù)畢患者BP 126/80 mmHg, HR 115次/min, 一般狀態(tài)可, 無心慌憋悶等不適癥狀, 下肢感覺恢復(fù), 可挪動, 返回病房。術(shù)后第1天患者半臥位, 間斷干咳, HR 130次/min, 吸氧2 L/min, SpO288%～90%, PaO254 mmHg, BNP 992 pg/mL, 肌紅蛋白158 ng/mL, 入液量正1000 mL, 胸片顯示雙肺斑片狀影、肺水腫可能、左側(cè)胸腔積液。以“PPCM, 心功能不全”于2018年12月29日14:00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。心內(nèi)科給予托拉塞米利尿, 硝酸脂類擴(kuò)冠, 左西孟旦泵入增強(qiáng)心肌收縮力, 術(shù)后第3天心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn), 術(shù)后第6天出院。術(shù)后3個月電話隨訪, 患者恢復(fù)良好, 日常生活無不適。

2 討論

PPCM患者的早期心衰癥狀如下肢水腫、持續(xù)性咳嗽、陣發(fā)性夜間呼吸困難等易被患者或其醫(yī)生認(rèn)為是妊娠末期的生理表現(xiàn)而未加以重視, 但PPCM患者的心電圖檢查多數(shù)異常, 可表現(xiàn)為左心室肥厚或ST-T異常, 或類似心肌炎的心律不齊[1]。超聲心動圖可顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能, 且無輻射是PPCM患者最有臨床意義的檢查[2]。提醒臨床工作中重視圍生期患者的心電圖改變, 尤其是需要急診剖宮產(chǎn)的患者, 心電圖表現(xiàn)異常, 應(yīng)積極行心臟超聲檢查, 便于早期發(fā)現(xiàn)PPCM, 早期干預(yù)。

2010年, 歐洲心臟病學(xué)會重新制定了PPCM的診斷標(biāo)準(zhǔn): PPCM是排除性診斷, 無其他明顯病因, 發(fā)生在孕后期或產(chǎn)后早期, 主要表現(xiàn)為繼發(fā)于左心室收縮功能障礙的心力衰竭, 伴或不伴左心室擴(kuò)張, LVEF<45%[1]。本病例的診斷依據(jù):(1)患者術(shù)前HR快(HR 120次/min), 心臟超聲檢查所見左心增大、室壁運(yùn)動減低、左心室收縮功能減低(LVEF 41%);(2)患者術(shù)后第1天出現(xiàn)明顯的呼吸困難、咳嗽等急性肺水腫的癥狀;(3)妊娠前無心臟病史。此患者術(shù)前雖無明顯陽性心衰癥狀, 但患者HR快, 左心擴(kuò)張, 心肌收縮力下降(LVEF 41%), 代償已經(jīng)存在, 氧供需平衡脆弱, 術(shù)后第1天入液量正1000 mL, 對本身高容量的孕產(chǎn)婦來說更加重心臟負(fù)荷引起心功能不全, 對潛在的PPCM是很大的風(fēng)險, 需要在術(shù)中就進(jìn)行容量限制, 避免術(shù)后過量, 一旦心功能不全轉(zhuǎn)入ICU等專科治療是必要的。

本文病例選用硬膜外麻醉, 采用緩慢分次硬膜外給藥的方式, 避免麻醉平面高于T6, 既可以降低周圍血管阻力, 減少回心血量, 減輕心臟負(fù)荷, 又對血流動力學(xué)影響小[3]。本病例我們使用氯普魯卡因連續(xù)硬膜外阻滯。原因是:(1)氯普魯卡因是脂類局麻藥, 起效快、代謝快、毒性小, 對胎兒幾乎無影響, 硬膜外給藥起效時間4～5 min, 感覺恢復(fù)時間 50～80 min, 被廣泛用于產(chǎn)科麻醉[4];(2)我科自2004年以來剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉常規(guī)使用氯普魯卡因, 取得良好的效果[5]。日常工作中我們選用2.5%～3.0%氯普魯卡因行硬膜外阻滯效果較好, 此病例因患者心功能較差, 為避免出現(xiàn)血流動力學(xué)的劇烈波動, 選用較低的濃度2%氯普魯卡因試探性分次給予, 產(chǎn)科醫(yī)生輔助局麻后開始手術(shù), 硬膜外僅用 2%氯普魯卡因8 mL就完成手術(shù), 術(shù)中沒有明顯的血壓波動, 在胎兒娩出后給予5 μg舒芬太尼抑制處理子宮和盆腔的不適反應(yīng), 術(shù)后患者下肢感覺恢復(fù), 可挪動, 表明麻醉使用恰當(dāng)恢復(fù)較快。本例患者預(yù)后較好, 但再次妊娠時PPCM復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險較高, 應(yīng)告知患者, 并定期做超聲心動圖檢查[6]。