劉威 胡軼

肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，有數(shù)據(jù)顯示每年新增的肺癌患者約有182.5萬(wàn)，每年新增的死亡人數(shù)達(dá)到160萬(wàn)[1]，我國(guó)每年肺癌新發(fā)及死亡人數(shù)分別為78.1萬(wàn)和62.6萬(wàn)[2]。綜合數(shù)據(jù)顯示肺癌患者5年生存率低至18%，其中有5%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。早期肺癌大多無(wú)明顯癥狀，大部分患者診斷時(shí)已是晚期，從而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致肺癌患者總體預(yù)后不佳。有研究表明，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者5年總生存(OS)率為73.5%～77.9%，5年無(wú)病生存(DFS)率為65.5%～72.7%[4]。因此，提高早期肺癌診斷率對(duì)于提高肺癌患者的治療效果和生存期至關(guān)重要。二級(jí)預(yù)防即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，是提高肺癌患者生存率最有效的方法，篩查是早期發(fā)現(xiàn)肺癌和癌前病變的重要途徑。目前在臨床上常用的肺癌診斷技術(shù)包括胸部X線平片、胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、纖維支氣管鏡、超聲支氣管鏡(EBUS)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查(ENB)、液體活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等。本文對(duì)肺癌的診斷方法作一綜述。

一、影像學(xué)檢查

1.胸部X線平片：是利用電磁波對(duì)人體胸部進(jìn)行照射并成像的一種檢查方法，可用于觀察受檢者肺葉陰影及縱隔病變，具有投射量小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是肺癌初篩的首選檢查方式，并常被用于術(shù)后復(fù)查。中央型肺癌在早期可無(wú)異常胸部X線征象。雖然胸部X線平片能提高肺癌的檢出率，但其組織顯像不清晰，對(duì)比度差，細(xì)微結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，很難發(fā)現(xiàn)直徑<5～6 mm的病變，且存在死角。肺癌高危人群或檢查結(jié)果異常者還需進(jìn)一步完善CT、病理檢查等明確診斷。

2.胸部CT平掃：CT作為當(dāng)前臨床應(yīng)用最廣泛的檢查之一，具有檢查快捷、設(shè)備要求低等優(yōu)點(diǎn)，CT平掃又可細(xì)分為低劑量CT、普通CT、高分辨率CT、增強(qiáng)CT等，其中低劑量CT具有輻射劑量低的優(yōu)勢(shì)，可作為初期篩查的有效方法；高分辨率CT則是針對(duì)肺內(nèi)細(xì)小構(gòu)造或作為肺小結(jié)節(jié)的一種精度更高的檢查方式；增強(qiáng)CT的原理是通過(guò)觀察注射的造影劑是否顯影強(qiáng)化來(lái)幫助臨床醫(yī)生進(jìn)一步分辨腫瘤組織。與胸部X線平片比較，胸部CT可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等信息，因此可克服胸部X線平片的不足，能作為高危人群肺癌篩查可靠的基礎(chǔ)檢查手段。

3.肺小結(jié)節(jié)薄層CT：是一種專門針對(duì)肺小結(jié)節(jié)的檢查方式，較普通高分辨率CT的分辨率更高(高分辨CT層距<5 mm，薄層CT層距<2 mm)，較高的分辨率使其能精確測(cè)定結(jié)節(jié)的體積、密度、與血管的關(guān)系等，使用胸部薄層CT的DICOM格式聯(lián)合人工智能深度挖掘分析可輔助明確肺結(jié)節(jié)位置、形狀、邊緣、密度和血管生成等信息，協(xié)助鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療，進(jìn)一步提高篩查的精準(zhǔn)度，更好地幫助臨床醫(yī)生判斷病灶的良惡性質(zhì)，從而明確診斷。

4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)：是一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，主要原理是腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取率和代謝率，其在肺癌的診斷、分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等方面發(fā)揮重要作用。因PET/CT可同時(shí)反映病灶的解剖結(jié)構(gòu)和代謝情況，研究顯示，PET/CT的診斷符合率為94.11%，靈敏度為93.88%，特異度為94.74%。標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)是PET/CT最常用的診斷參數(shù)，是對(duì)肺癌PET/CT圖像分析判斷的主要量化指標(biāo)，反映病灶腫塊的代謝信息。有研究提示良性病灶SUVmax明確低于惡性病灶[5]，惡性腫瘤患者PET/CT的SUVmax可在一定程度上預(yù)測(cè)患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存預(yù)后，表明PET/CT中的SUVmax變化與腫瘤患者的臨床療效有一定關(guān)系[6]，且肺癌患者的SUVmax往往>2.5,鱗癌患者的SUVmax較高。

PET/CT常應(yīng)用于肺癌高危實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷,可有效地為臨床醫(yī)師提供相應(yīng)的功能學(xué)信息和解剖學(xué)信息，當(dāng)存在多個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)還可為選擇哪個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢提供參考意見(jiàn)，為肺癌的診斷、性質(zhì)鑒別提供全面的評(píng)估信息。在此基礎(chǔ)上,通過(guò)評(píng)估病灶的SUVmax鑒別診斷肺癌的良惡性質(zhì)極大地提升診斷準(zhǔn)確率,為臨床診治方案的制訂提供科學(xué)依據(jù)。但目前PET/CT因價(jià)格過(guò)高，其普及率較低。

由于PET/CT價(jià)格較高，因此不建議作為肺癌常規(guī)初篩手段，僅在胸部CT結(jié)果異常及有特殊要求的患者中應(yīng)用：(1)對(duì)于胸部低劑量CT(LDCT)提示直徑≤8 mm的純毛玻璃樣結(jié)節(jié)，一般不推薦應(yīng)用；(2)對(duì)于直徑>8 mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，推薦行PET/CT以區(qū)分良惡性質(zhì)；(3)對(duì)于直徑>8 mm不能定性的半實(shí)性肺結(jié)節(jié)，建議除常規(guī)掃描外，加做延遲掃描以提高陽(yáng)性率。

5.彌散加權(quán)磁共振成像(DW-MRI)：雖然DW-MRI對(duì)腫瘤的篩查和診斷較PET/CT起步晚，但其主要優(yōu)勢(shì)在于可區(qū)分肺門血管、縱隔與淋巴結(jié)及腫塊，還可多面成像，從而更好地確定腫瘤范圍及血管受累情況，同時(shí)無(wú)放射污染和核素污染。有研究表明，DW-MRI篩查6～7 mm肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為95.2%和99.6%，而篩查8～14 mm肺結(jié)節(jié)的敏感性和特異性可達(dá)100.0%和99.6%，提示DW-MRI可用作肺癌篩查的替代檢查手段。越來(lái)越多的證據(jù)表明，對(duì)于直徑>5 mm的肺實(shí)性結(jié)節(jié)且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI可作為L(zhǎng)DCT或PET/CT的替代檢查手段。

二、氣管鏡

1.纖維支氣管鏡：最常見(jiàn)用于肺癌的診斷和治療。有研究提示肺癌的治愈成功率<13%，一方面，由于除體檢者可在早期發(fā)現(xiàn)肺部病變外，其余患者均為出現(xiàn)臨床癥狀后才首次就診，此時(shí)已多為中晚期；另一方面，影像學(xué)檢查只能對(duì)病灶的大小、位置進(jìn)行評(píng)估，尚無(wú)法對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行鑒別，作為內(nèi)窺鏡檢查技術(shù)的一種，支氣管鏡檢查是獲得肺部病變活組織檢查的微侵入式方法，纖維支氣管鏡可通過(guò)活檢、刷檢、灌洗等一系列方法對(duì)肺部病變尤其是中央支氣管內(nèi)病變進(jìn)行確診，且有較高的確診率[7]，但支氣管鏡的檢出率與腫瘤大小及部位密切相關(guān)，總體上腫瘤直徑越大，檢出率越高(≤2 cm，34%;>2 cm，63%)，越靠近主支氣管及葉支氣管，檢出率越高[8]，且非實(shí)性病變的惡性可能性較高(59%～73%)[9]。研究顯示，鱗癌檢出率最高,其次為腺癌和小細(xì)胞癌[10],主要原因可能為鱗癌發(fā)生率高，且多為中央型肺癌，往往呈外向型生長(zhǎng)，而纖維支氣管鏡接觸面積較大，全程的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及活檢針的運(yùn)用增加了肺癌的檢出率。除了用于診斷，對(duì)于有支氣管阻塞急需處理的患者同時(shí)可通過(guò)電灼、冷凍療法、激光等方法打開氣道，植入金屬或硅膠支架，氣道腔的重建明顯提高了肺癌患者的生活質(zhì)量，同時(shí)所獲得的活檢樣本可用于進(jìn)行診斷、分期和分子檢測(cè)，這不僅適用于肺癌，也適用于轉(zhuǎn)移至肺的其他腫瘤。通過(guò)不斷研發(fā)，支氣管鏡已在原始基礎(chǔ)上發(fā)展了多種高精確性、低并發(fā)癥的檢查手段。

2.超聲支氣管鏡檢查(EBUS)：最常用于肺癌的確診，并通過(guò)淋巴結(jié)活檢對(duì)肺癌進(jìn)行分期，EBUS明確縱隔腫物和淋巴結(jié)病變性質(zhì)的特異性和敏感性分別為97%～99%和90%～95%，當(dāng)其用于肺癌分期時(shí)特異性可達(dá)100%，敏感性為93%[11]。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)是目前病理確認(rèn)肺癌轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)的首選方法[12]。EBUS-TBNA是一種微創(chuàng)、溫和、有效的方法，研究報(bào)道,其最常見(jiàn)并發(fā)癥為出血，發(fā)生率僅為0.68%，其次為氣胸(0.03%)、感染(0.19%)，因此具有較高的安全性[13]。EBUS-TBNA對(duì)于評(píng)估肺癌分期和制定臨床決策至關(guān)重要[14]。超聲探頭的彩色多普勒模式可準(zhǔn)確辨別不同結(jié)構(gòu)如血管等，探頭可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)支氣管鏡內(nèi)的穿刺針，當(dāng)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)病灶如腫塊和淋巴結(jié)后，支氣管穿刺針系統(tǒng)通過(guò)支氣管鏡的通道插入，并通過(guò)針的間歇抽吸和攪動(dòng)來(lái)吸引經(jīng)支氣管標(biāo)本，整個(gè)過(guò)程均可在超聲圖像上進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，在提高確診率的同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。該技術(shù)主要適用于肺部外周微小結(jié)節(jié)通過(guò)普通診斷不能確診的患者，突破傳統(tǒng)支氣管鏡僅進(jìn)入段支氣管的瓶頸，提高了支氣管鏡檢查的深入度，為周圍型病灶的診斷提供了較好的微創(chuàng)診斷解決方案，是發(fā)現(xiàn)和診斷早期肺癌的重大突破。

除了經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的支氣管針吸活檢，還有學(xué)者試圖使用EBUS超聲圖像判斷淋巴結(jié)病變的性質(zhì)，根據(jù)淋巴結(jié)的血流信號(hào)將其分為4級(jí)：血流或僅有少量血流記為0級(jí)；肺門處有少量大血管流向淋巴結(jié)中心記為Ⅰ級(jí)；有呈彎曲長(zhǎng)條狀的血管或出現(xiàn)少量點(diǎn)狀、棒狀血流信號(hào)記為Ⅱ級(jí)；≥4條血管供血，血流豐富記為Ⅲ級(jí)。該分級(jí)系統(tǒng)診斷淋巴結(jié)惡性的特異性、敏感性分別為69.6%、87.7%，診斷準(zhǔn)確性為78.0%；采用該系統(tǒng)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性病灶的準(zhǔn)確性則為80.3%[15]。

3.電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查(ENB)：是一種新型實(shí)時(shí)電磁制導(dǎo)系統(tǒng)復(fù)合支氣管鏡檢查，是目前國(guó)際上較為先進(jìn)的肺病灶定位技術(shù)，其原理與我們目前使用的GPS導(dǎo)航非常相似。通過(guò)掃描患者CT片，用ENB專門的軟件系統(tǒng)對(duì)患者肺部結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建,生成軸位、冠狀位、矢狀位坐標(biāo),獲得模擬的3D支氣管樹圖像，鎖定目標(biāo)病灶后，系統(tǒng)可自動(dòng)生成最佳路徑導(dǎo)航計(jì)劃，并實(shí)時(shí)導(dǎo)航，使探頭準(zhǔn)確到達(dá)目標(biāo)病灶，并獲得病灶活檢。同時(shí)ENB具有導(dǎo)航定位精確、無(wú)射線輻射、快捷方便、無(wú)需使用造影劑等優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)槭褂肊NB進(jìn)行肺活檢時(shí)胸膜未被破壞，因此ENB最大的優(yōu)勢(shì)在于其安全性，ENB術(shù)后出現(xiàn)的氣胸發(fā)生率明顯低于經(jīng)皮肺穿刺等操作，約為0～10%[16]，且僅有極少數(shù)患者檢查后出現(xiàn)輕微的低氧血癥和少量出血。

電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)不僅可用于肺癌的診斷，同時(shí)在肺癌的精準(zhǔn)治療上也有重要的應(yīng)用前景，其可通過(guò)兩方面發(fā)揮作用：(1)磁導(dǎo)航示蹤實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)應(yīng)用無(wú)線微型電磁感應(yīng)器置入相應(yīng)的目標(biāo)病灶，對(duì)病灶部位進(jìn)行精確定位和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；(2)通過(guò)磁導(dǎo)航技術(shù)精確定位病灶后，可用熒光示蹤劑標(biāo)記等進(jìn)一步對(duì)病灶進(jìn)行標(biāo)記，以便外科醫(yī)生術(shù)中快速確定病灶部位和精準(zhǔn)切除的范圍，或在磁導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下結(jié)合射頻消融技術(shù)，直接對(duì)病灶進(jìn)行消融治療。

三、經(jīng)皮肺穿刺活檢

經(jīng)皮肺穿刺活檢(TNB)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備(胸部X線、CT)的引導(dǎo)下，利用活檢針經(jīng)皮穿刺通過(guò)胸壁、胸膜腔臟層胸膜刺入肺組織，以獲取病理診斷所需的組織或細(xì)胞標(biāo)本的診斷技術(shù)，目前已被廣泛接受為診斷肺結(jié)節(jié)的主要方法。通常使用的模式包括透視、常規(guī)CT和螺旋CT，而后者應(yīng)用更廣泛。

CT引導(dǎo)下TNB是采用針刺吸引或活檢槍對(duì)肺周圍性病灶或彌漫性病灶取活組織標(biāo)本行病理組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查的方法。纖維支氣管鏡和痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)中央型肺癌的確診率雖然較高，但對(duì)肺周圍占位性病變的診斷陽(yáng)性率卻僅為20%～70%。而經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺內(nèi)周邊型病變的診斷則有較大幫助，其在CT引導(dǎo)下能清晰顯示肺內(nèi)病變組織的大小、外形、位置、病變與周圍組織的位置關(guān)系，準(zhǔn)確定位，并可隨時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的具體進(jìn)針?lè)较?、位置，其成功率較高，也較為安全,可以得到足夠樣本進(jìn)行細(xì)胞組織學(xué)評(píng)估。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別達(dá)82%～99%、86%～100%和64%～97%[17]，但其精準(zhǔn)度隨病灶大小的減小而下降。另外，對(duì)于失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)的晚期肺癌患者，在選擇化療和放療前，為獲得病理類型診斷，經(jīng)皮肺穿刺活檢亦有較大幫助。經(jīng)皮肺穿刺活檢雖對(duì)人體組織的創(chuàng)傷較小，且能反復(fù)操作，但仍是一種有創(chuàng)的檢查手段，存在發(fā)生氣胸、出血、栓塞、針道種植及感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，嚴(yán)格掌握TNB的適應(yīng)證和禁忌證極為重要。

四、液體活檢

目前，進(jìn)行肺癌早期診斷或篩查的方法包括應(yīng)用影像學(xué)手段和液體活檢技術(shù)檢測(cè)循環(huán)或非循環(huán)生物標(biāo)志物兩種。多年來(lái)，腫瘤蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物如癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)等已廣泛用于肺癌的早期篩查、療效評(píng)估、隨訪監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷等方面。上述標(biāo)志物的實(shí)用性在臨床實(shí)踐中已得到充分證實(shí)，但由于其在非腫瘤條件下仍可升高，因此缺乏一定的特異性。肺癌對(duì)靶向治療的潛在應(yīng)答依賴于許多相關(guān)的生物標(biāo)志物，包括表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS-1和程序性死亡受體-配體1(PD-L1)等，生物標(biāo)志物的識(shí)別通?；谕饪苹顧z，然而，當(dāng)組織難以達(dá)到或需要多種分析來(lái)監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展和治療反應(yīng)時(shí)，作為一種有效的非侵入性檢查方法，液體活檢為檢測(cè)、分析和監(jiān)測(cè)各種體液及分泌物中的腫瘤細(xì)胞而非腫瘤組織提供了機(jī)會(huì)，無(wú)組織活檢的NSCLC患者可采用液體活檢，與組織研究比較，液體活檢尋找腫瘤特異性突變的敏感性為70%，特異性為69%，若液體活檢未發(fā)現(xiàn)突變，可能是由于腫瘤中沒(méi)有突變或測(cè)量技術(shù)不夠敏感。這種與陰性結(jié)果相關(guān)的不確定性可以通過(guò)同時(shí)顯示來(lái)自原發(fā)腫瘤組織分析的參考突變來(lái)減少。越來(lái)越多的學(xué)者將目光投向了其他血液標(biāo)志物的研究，包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)、循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)、微小核糖核酸(miRNA)、外泌體、腫瘤血小板(TEPs)等，隨著技術(shù)的成熟與發(fā)展，上述標(biāo)志物的檢測(cè)方法變得越來(lái)越快速、準(zhǔn)確[18-19]。

液體活檢的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是可以快速進(jìn)行腫瘤基因分型，避免了組織活檢的固有風(fēng)險(xiǎn)和給患者帶來(lái)的不適。液體活檢的高質(zhì)量數(shù)據(jù)在分析前有3個(gè)重要步驟:抽血、ctDNA離心和ctDNA提取。然而，使用這種樣本來(lái)源的主要缺點(diǎn)是肺癌患者血漿ctDNA水平通常很低，不到總細(xì)胞游離DNA的0.5%[20]。因此，在考慮將液體活檢作為肺癌的早期診斷工具或可能作為預(yù)測(cè)試驗(yàn)之前，一方面必須優(yōu)化檢測(cè)方法的特異性、敏感性及技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，另一方面，必須進(jìn)行仔細(xì)的臨床驗(yàn)證以盡量減少假陽(yáng)性結(jié)果的產(chǎn)生。

1.CTCs：由澳大利亞醫(yī)生Ashworth首次提出，為原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的肺癌細(xì)胞脫落進(jìn)入外周血，經(jīng)歷了上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程，具有更強(qiáng)的遷徙性和侵襲性，極易產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于CTCs的完整性，獲得其信息即可提供關(guān)于腫瘤形態(tài)或蛋白表達(dá)的信息[21]。有研究表明，肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群(慢性阻塞性肺疾病患者、吸煙者)即使胸部CT檢查未見(jiàn)明顯異常，但仍可分離出CTCs，隨后對(duì)高危人群每年進(jìn)行1次胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)最初檢測(cè)到CTCs的患者隨后檢測(cè)出肺部結(jié)節(jié)的幾率明顯增加，且大多與肺腺癌相關(guān)。在初次存在CTCs的人群中，其繼發(fā)性肺癌的預(yù)測(cè)價(jià)值為100%[22]。從外周血分離CTCs，避免了侵入性且復(fù)雜的活檢程序。腫瘤細(xì)胞系的培養(yǎng)需要的時(shí)間較長(zhǎng)且均為同質(zhì)，不能準(zhǔn)確反映遺傳多樣性和不斷變化的腫瘤微環(huán)境。與之相比，CTCs衍生的異種移植物可以更準(zhǔn)確地反映腫瘤的生物學(xué)特征，為研究其動(dòng)態(tài)演變提供一個(gè)可視窗口，允許在分子水平上對(duì)腫瘤縱向演變進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而指導(dǎo)診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后和治療決策。但CTCs作為早期診斷的標(biāo)志也存在一定限制，由于在外周血中十分稀少，對(duì)其捕獲無(wú)異于大海撈針，因此，急需開發(fā)更先進(jìn)準(zhǔn)確的技術(shù)用于檢測(cè)CTCs。

2.ctDNA:是腫瘤細(xì)胞壞死或凋亡后釋放到血液中的DNA，當(dāng)腫瘤負(fù)荷增加時(shí)，患者的ctDNA水平會(huì)升高，因此，ctDNA是診斷、預(yù)測(cè)預(yù)后及篩查肺癌的最佳材料。Szpechcinski等[23]研究顯示，與健康人群比較，肺癌患者血液中ctDNA水平升高，提示其在肺癌篩查和早期診斷中潛在的臨床價(jià)值。研究顯示血清和血漿標(biāo)本中的ctDNA含量不同，與血清比較，血漿中的突變載荷更高，因此血漿是ctDNA較好的來(lái)源[24]。應(yīng)用熒光定量PCR(RT-PCR)、數(shù)字PCR等技術(shù)可以對(duì)ctDNA進(jìn)行定量檢測(cè),且可以反映腫瘤組織中基因的突變,因此ctDNA對(duì)肺癌早期診斷有極大的潛力。與組織活檢操作比較，ctDNA可從血液樣本中獲取，極大降低了患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和成本，同時(shí)ctDNA不僅可以闡明異質(zhì)基因突變特征，還可以評(píng)估疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)存的技術(shù)依然無(wú)法克服ctDNA敏感性分析的難關(guān)，因此，ctDNA的檢測(cè)目前仍存在一定的局限性。

3.miRNA：是一類內(nèi)源性的具有調(diào)控功能的非編碼RNA，通過(guò)介導(dǎo)轉(zhuǎn)錄后沉默在很多類型腫瘤中起關(guān)鍵作用。通過(guò)不同miRNA在肺癌中的差異表達(dá)，可對(duì)肺癌的發(fā)生發(fā)展、療效檢測(cè)及生存預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。miRNA的傳統(tǒng)檢測(cè)方法包括Northern blot、微陣列法(microarray)、RT-PCR，其中RT-PCR最常用、應(yīng)用較為廣泛。研究表明，miRNAs診斷Ⅰ期肺癌的敏感性、特異性、受試者工作特征(ROC)曲線下面積分別為0.80、0.81、0.88，通過(guò)對(duì)肺癌和健康對(duì)照組進(jìn)行基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)的一套特征性miRNA可能成為篩查高危人群或診斷早期肺癌有前景的生物標(biāo)志物[25]。

非侵入性和穩(wěn)定性使循環(huán)miRNAs成為診斷腫瘤的潛在工具,但不同來(lái)源的miRNA，如血漿、血清、全血、外泌體，在分離過(guò)程中存在質(zhì)量和數(shù)量上的差異；此外，部分研究的樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異。

4.外泌體:是一種細(xì)胞源性囊泡，可以從機(jī)體血漿、唾液、尿液、乳汁、胸腔積液、腦脊液、精液等多種體液中檢測(cè)到，其內(nèi)含蛋白質(zhì)和miRNA等遺傳物質(zhì)，通過(guò)對(duì)腫瘤性外泌體的檢測(cè)分析可以得到腫瘤細(xì)胞的相關(guān)信息[26]。許多技術(shù)已經(jīng)被開發(fā)用于外泌體的分離，如超速離心法、過(guò)濾離心、密度梯度離心法、免疫磁珠法、磷脂酰絲氨酸親合法、色譜法等。分離后，蛋白質(zhì)印跡法(Western blot)、RT-PCR、核酸測(cè)序、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)及其他可商購(gòu)的試劑盒可用于檢測(cè)外泌體的蛋白質(zhì)和miRNA含量。有研究結(jié)果顯示,在腫瘤來(lái)源的外泌體miRNA中，miR-181-5p、miR-30a-3p、miR-30e-3p和miR-361-5p體現(xiàn)了診斷肺腺癌的特異性，miR-10b-5p、miR-15b-5p體現(xiàn)了診斷肺鱗癌的特異性[27]。外泌體的優(yōu)點(diǎn)在于有囊泡包被，使內(nèi)部多種遺傳物質(zhì)可以穩(wěn)定存在，然而獲得外泌體的技術(shù)仍在發(fā)展當(dāng)中，這也是限制其研究的主要原因。

5.TEPs：是機(jī)體與腫瘤細(xì)胞對(duì)抗的過(guò)程中，腫瘤相關(guān)分子可以轉(zhuǎn)移至血小板內(nèi)，最終形成TEPs。有研究表明，與健康個(gè)體的血小板相比，其中有20種非蛋白質(zhì)編碼RNA的水平發(fā)生改變，通過(guò)此方法區(qū)分腫瘤患者和健康個(gè)體的準(zhǔn)確率可達(dá)96%。TEPs的RNA測(cè)序數(shù)據(jù)結(jié)合計(jì)算機(jī)的幫助判斷樣本原發(fā)腫瘤部位的準(zhǔn)確度為71%。在NSCLC患者中，腫瘤血小板的mRNA譜還可以顯示KRAS野生型腫瘤、EGFR突變型腫瘤、MET過(guò)度表達(dá)的KRAS突變型腫瘤患者的分化[28]。與CTCs比較，TEPs更加豐富。但目前分析的樣本數(shù)量相對(duì)較少，因此，獲得TEPs的技術(shù)仍在研究發(fā)展中。

6.腫瘤標(biāo)志物：是由腫瘤本身合成、釋放或機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生或升高的一類物質(zhì)，存在于血液、細(xì)胞、組織或體液中，反映腫瘤的存在和生長(zhǎng)。目前常用于肺癌的腫瘤標(biāo)志物主要包括：(1)胃泌素釋放肽前體：可作為小細(xì)胞肺癌診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)記物；(2)神經(jīng)元特異性烯醇化酶：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)；(3)CEA：主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后及肺癌治療過(guò)程中的療效觀察；(4)細(xì)胞角蛋白19片段：對(duì)肺鱗癌診斷有參考意義；(5)鱗狀細(xì)胞癌抗原：對(duì)肺鱗癌療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

五、痰液細(xì)胞學(xué)檢查

痰液細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌診斷中較為便捷、經(jīng)濟(jì)的方法，且因患者易接受、特異性較高等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于肺癌的篩查。除了傳統(tǒng)的直接涂片法，新的檢查方法還包括液基薄層細(xì)胞學(xué)制片和痰沉渣瓊脂石蠟雙包埋切片技術(shù)。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)肺癌診斷及分型的準(zhǔn)確率均高于直接涂片法。痰液細(xì)胞學(xué)檢查是一種特異性很高而敏感性較弱的手段，使用分子生物標(biāo)記物可增強(qiáng)肺癌檢測(cè)的敏感性，包括羧基苯基卟啉標(biāo)記的痰液細(xì)胞、痰液甲基化基因檢測(cè)等可用于肺癌的早期篩查和輔助檢測(cè)。由于特異性很高而敏感性較弱，痰液細(xì)胞學(xué)檢查僅對(duì)肺癌診斷起提示作用，而不能作為主要篩查手段。建議將痰液細(xì)胞學(xué)檢查與其他方法聯(lián)合使用，以提高陽(yáng)性診斷率。

六、拉曼光譜檢測(cè)

拉曼光譜檢測(cè)技術(shù)是一種新型的非侵入性微量物質(zhì)檢測(cè)技術(shù)，具有特異度好、敏感度高、快速且有效等優(yōu)點(diǎn)。拉曼光譜由印度物理學(xué)家Raman等[29]學(xué)者于1928年發(fā)現(xiàn)，是一種研究分子振動(dòng)的光譜學(xué)方法，可通過(guò)實(shí)現(xiàn)分子化學(xué)物質(zhì)的指紋識(shí)別，從而無(wú)損地檢測(cè)生物分子。在腫瘤檢測(cè)方面，其可以探測(cè)到與腫瘤病變相關(guān)的微小分子層次變化，如高代謝活性、染色質(zhì)無(wú)序、核質(zhì)比增加、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)分子水平變化等。

Tang等[30]應(yīng)用共焦顯微拉曼光譜技術(shù)分析肺癌及癌旁正常組織切片，得出兩種組織的譜圖在峰頻移及峰強(qiáng)度方面表現(xiàn)出明顯差異；McGregor等[31]開發(fā)了快速實(shí)時(shí)內(nèi)鏡拉曼光譜檢測(cè)系統(tǒng)和專用于肺部檢測(cè)的內(nèi)窺鏡拉曼導(dǎo)管，使檢測(cè)時(shí)間縮短至1 s以內(nèi)[32];Weng等[33]采用相干反斯托克斯-拉曼散射技術(shù)結(jié)合深度學(xué)習(xí)算法研究肺癌的自動(dòng)鑒別診斷，其判別正常組織、小細(xì)胞肺癌組織、腺癌組織及鱗癌肺組織的準(zhǔn)確度高達(dá)89.2%。作為一種非侵入性檢測(cè)技術(shù)，拉曼光譜可在呼出氣體、唾液、尿液等樣品中進(jìn)行檢測(cè),對(duì)于早期肺癌的診斷具有操作簡(jiǎn)單、快速有效、靈敏度及特異度高的優(yōu)點(diǎn)，在早期肺癌診斷方面的應(yīng)用前景廣闊。

綜上所述，對(duì)于肺癌的診斷，需綜合應(yīng)用多種方法以提高診斷效率。