陳方如，蒙 堅，嚴(yán)文杰，楊鳳元，黃 熙

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，廣西 桂林 541001）

皮膚性病學(xué)是一門以形態(tài)學(xué)觀察為主要診斷手段的學(xué)科。各種原發(fā)和繼發(fā)皮損的不同組合使得皮膚病的皮疹形態(tài)千變?nèi)f化，一種皮損可能在多種皮膚病中出現(xiàn)，而多種皮膚病也可能表現(xiàn)出同類皮損，并且在疾病發(fā)展的不同階段皮損也會變化，對疾病的診斷和鑒別也需要根據(jù)觀察皮疹的形態(tài)來進(jìn)行，這些學(xué)科特點使得學(xué)生在接觸皮膚性病學(xué)后普遍感到掌握困難。案例教學(xué)法（Case based learning,CBL）于20世紀(jì)初由美國哈佛大學(xué)所倡導(dǎo)，由教師提出典型案例分析，具有高度的擬真性和針對性，引導(dǎo)學(xué)生主動理解和掌握理論知識。皮膚病發(fā)病有較強的季節(jié)性特征，因此臨床教學(xué)資源常受到制約，在皮膚性病教學(xué)中引入案例，使知識點在具體的臨床病例分析與診治中得以靈活應(yīng)用，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。案例教學(xué)法應(yīng)用于臨床可以讓學(xué)生發(fā)表自己的觀點，提高學(xué)習(xí)興趣和熱情，增強自主學(xué)習(xí)和參與意識；針對目前皮膚科教學(xué)存在的課時縮減、患者的配合度等問題，可以對案例進(jìn)行整合，使學(xué)習(xí)更有針對性和效率；同時，對教師的能力也有促進(jìn)和提高作用，教師的角色由知識灌輸者變成引導(dǎo)者，更考驗教師的語言表達(dá)、知識整合能力。

紅斑狼瘡是一種以皮膚為突出表現(xiàn)，可累及多系統(tǒng)的自身免疫性結(jié)締組織病，常見于育齡期女性[1]。紅斑狼瘡的皮膚損害包括特異性和非特異性，特異性皮損為急性、亞急性和慢性皮膚型紅斑狼瘡，它們的特點各有不同。紅斑狼瘡病程長，目前在治療上仍然以糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺等非特異性抗炎、免疫抑制為主，是皮膚科、風(fēng)濕科等多學(xué)科研究自身免疫性疾病的經(jīng)典模型。該病包含著豐富的皮膚病學(xué)知識，并且涉及多學(xué)科的內(nèi)容，在皮膚性病學(xué)各個章節(jié)的教學(xué)中，合理應(yīng)用該疾病作為案例，能夠得到較理想的教學(xué)效果。

另外，既往的教育理念、教學(xué)模式在便捷性、時效性上發(fā)展緩慢，而現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)科技、信息數(shù)字化的日新月異讓這些問題得到了改變，并且產(chǎn)生了深刻的影響。一方面，教師獲取各種國內(nèi)外教育、教學(xué)資源的難度降低，非常方便快捷，還可以通過建立虛擬課堂（如微信群、QQ群等）[2-4]的方式，與學(xué)生保持便捷、及時的溝通，加強教師與學(xué)生之間的互動和反饋；另一方面，醫(yī)學(xué)生通過在線學(xué)習(xí)的方式可以方便地獲得最新的皮膚科專業(yè)知識和科學(xué)研究成果，這些使得在有限的教學(xué)時間內(nèi)提高醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)的效率成為可能[5-7]。

1 在總論章節(jié)“皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理學(xué)”的案例應(yīng)用

紅斑狼瘡中最有特征性和診斷意義的皮膚損害之一為盤狀紅斑狼瘡（Discoid lupus erythematosus,DLE）。

DLE的典型皮損為附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，剝?nèi)[屑可見其下的角栓和擴大的毛囊口，中央萎縮、色素減退，周圍常有色素沉著。在皮膚的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)、皮膚組織病理學(xué)等章節(jié)中，DLE的這些特點具有較好的案例作用。正常的皮膚層次分為三層：表皮、真皮、皮下組織。其中表皮由下至上分為基底細(xì)胞層、棘細(xì)胞層、顆粒層、透明層、角質(zhì)層。結(jié)合皮膚的結(jié)構(gòu)來解釋DLE的特點，例如紅斑、色素沉著斑、鱗屑、萎縮等是如何形成的，皮膚結(jié)構(gòu)會發(fā)生何種改變，可以幫助學(xué)生更好地理解皮膚病臨床表現(xiàn)的原發(fā)和繼發(fā)性皮損?？傉撝衅つw的結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)和皮膚組織病理學(xué)是學(xué)習(xí)皮膚病的基礎(chǔ)，但內(nèi)容相對抽象和枯燥，采用案例加理論結(jié)合的教學(xué)方式，使教學(xué)更富有立體形象性，學(xué)生很容易掌握這些章節(jié)的知識點[8-10]。

2 在總論章節(jié)“皮膚性病的治療”的案例應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑是皮膚科兩大類最常用藥物，也是紅斑狼瘡的經(jīng)典治療藥物，這兩類藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥和副作用，以及如何使用，可以用紅斑狼瘡為例得到很好的闡述。例如提出問題：紅斑狼瘡患者長期系統(tǒng)使用激素需要密切監(jiān)測哪些生化指標(biāo)，為什么要關(guān)注血糖和血壓變化；什么情況下應(yīng)使用免疫抑制劑，等等。學(xué)生充分理解紅斑狼瘡的免疫抑制治療中需要關(guān)注的病情變化指標(biāo)和原因，就能夠融會貫通地掌握皮膚性病治療章節(jié)的這些常用藥。

3 在“結(jié)締組織病”章節(jié)的案例應(yīng)用

結(jié)締組織病是一組累及多器官、多系統(tǒng)結(jié)締組織的疾病，紅斑狼瘡是該章節(jié)學(xué)習(xí)的重點疾病。遺傳、激素及環(huán)境等多種因素共同導(dǎo)致紅斑狼瘡患者的自身免疫反應(yīng)異?；钴S，T細(xì)胞DNA發(fā)生病理性低甲基化，B細(xì)胞功能亢進(jìn)產(chǎn)生多種自身抗體，這些自身抗體引起了多器官系統(tǒng)的損害。很多學(xué)生對于結(jié)締組織病中提到的各種自身抗體難以理解和記憶，通過了解發(fā)病機制，再來學(xué)習(xí)結(jié)締組織病的各種自身抗體的類型和代表的臨床意義，能更好地掌握自身抗體有關(guān)知識，以及為什么要使用激素及免疫抑制劑治療，生物制劑與傳統(tǒng)藥物的區(qū)別在哪里？等等。

4 在“紅斑丘疹鱗屑性皮膚病”章節(jié)的案例應(yīng)用

在這一章節(jié)的講授中，主要利用慢性/系統(tǒng)性紅斑狼瘡的盤狀紅斑、亞急性紅斑狼瘡（SCLE）的丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型皮損與銀屑病、多形紅斑、扁平苔蘚等均可表現(xiàn)為紅斑、鱗屑的皮膚病進(jìn)行比較和觀察，使學(xué)生通過鑒別診斷強化對有相似表現(xiàn)皮膚病的記憶。尋常型銀屑病主要臨床表現(xiàn)為紅色丘疹或斑塊，表面覆有易刮落的厚層鱗屑，呈銀白色，臨床上容易和SCLE的丘疹鱗屑型混淆，鑒別要點是銀屑病有Auspitz征、蠟滴現(xiàn)象和薄膜現(xiàn)象。多形紅斑分為紅斑—丘疹型、水皰—大皰型及重癥型。紅斑—丘疹型的典型損害為類圓形水腫性紅斑、丘疹，向周圍逐漸擴大，形成靶形皮損，紅斑狼瘡的皮損則常伴有角栓、鱗屑和萎縮。扁平苔蘚的扁平丘疹為多角形，呈表面有蠟樣光澤的紫紅色，Wickham紋是其特征表現(xiàn)，鱗屑較少，組織病理有特征。通過總結(jié)對比幾種疾病的異同點，可以在有限的教學(xué)時間內(nèi)加深對該章節(jié)內(nèi)容的理解，提高記憶效率，達(dá)到較好的課堂效果。

5 網(wǎng)絡(luò)平臺交互式教學(xué)與紅斑狼瘡案例的聯(lián)合應(yīng)用

隨著微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)交流平臺的功能逐漸豐富，組織學(xué)生建立網(wǎng)上學(xué)習(xí)小組[11]、虛擬教室進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論成為一種有效、便捷的教學(xué)手段。教師提前兩周將教學(xué)要討論的疾病案例發(fā)布到虛擬教室中，提出待解決的問題，同時提供可查找的學(xué)習(xí)資源和網(wǎng)絡(luò)工具。學(xué)生在準(zhǔn)備過程中遇到任何問題，可以及時在網(wǎng)絡(luò)交流平臺中向老師反饋，老師根據(jù)情況對學(xué)生給予相應(yīng)的指導(dǎo)，還可以對準(zhǔn)備在課堂上教學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行針對性的調(diào)整。加之網(wǎng)絡(luò)平臺上一名教師可以通過網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)多個學(xué)習(xí)小組，也解決了師資不足的問題。皮膚性病學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主要診斷手段的學(xué)科，目前的本科教學(xué)普遍課時數(shù)偏少，傳統(tǒng)單一的面對面課堂教學(xué)不足以為學(xué)生提供足夠的圖文數(shù)據(jù)，而網(wǎng)絡(luò)可以幫助教師將數(shù)字化的各種疾病圖譜及資料直接呈現(xiàn)在學(xué)生面前；或者提出問題和提供檢索工具，讓學(xué)生自主地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。較之枯燥的教材文字，網(wǎng)絡(luò)互動界面更豐富多彩，提供了符合人類聯(lián)想與記憶特點的信息庫，為學(xué)習(xí)者實現(xiàn)探索式、發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí)創(chuàng)造了有利條件。所以，案例式、問題導(dǎo)向式等新的教學(xué)法[12-14]在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下與傳統(tǒng)課堂相比，是具有許多優(yōu)勢的，比如信息獲取量更大、交流和傳輸更迅速，在任何時間、地點學(xué)生都可以自主學(xué)習(xí)、與老師交流，打破了時空的局限性，這樣學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動性也會獲得極大提高。利用互聯(lián)網(wǎng)建立的交流平臺為學(xué)生提供了內(nèi)容更為海量、方式更為便捷的學(xué)習(xí)渠道，解決了學(xué)生提前預(yù)習(xí)缺乏指導(dǎo)和學(xué)習(xí)工具的問題，可以達(dá)到事半功倍的效果，為整合教學(xué)資源，解決生師比高、教學(xué)設(shè)施不足、教學(xué)時數(shù)少等問題提供了可能[15、16]。

6 小結(jié)

本研究討論了皮膚性病學(xué)教學(xué)中將紅斑狼瘡作為案例在相關(guān)章節(jié)的應(yīng)用，通過紅斑狼瘡的臨床特點及其他皮膚病理論的交叉對比，激發(fā)學(xué)生對皮膚病的學(xué)習(xí)熱情與興趣，并且結(jié)合網(wǎng)絡(luò)工具建立交流平臺，為學(xué)生提供學(xué)習(xí)資料、工具的數(shù)據(jù)量增加，提出問題和解決問題的時效提高，在有限的時間內(nèi)達(dá)到最佳的教學(xué)效果，達(dá)到促進(jìn)學(xué)生學(xué)好皮膚性病學(xué)的目的。我國的高等醫(yī)學(xué)教育因為技術(shù)和資源的限制一直采用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（lecture-based learning,LBL）[17、18]進(jìn)行教學(xué)，這種以教師為中心的教學(xué)模式雖然具有完備的理論體系，可使學(xué)生全面系統(tǒng)地了解某一門知識的學(xué)科構(gòu)架及邏輯關(guān)系，但學(xué)生主觀能動性的發(fā)揮受到了制約，對臨床思維及自學(xué)能力的培養(yǎng)是不足的。改變這種狀況，培養(yǎng)具有創(chuàng)新能力和創(chuàng)新思維的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才[19]，正是現(xiàn)今臨床教學(xué)改革的重點所在。皮膚性病學(xué)教學(xué)在總論部分以案例和傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合，系統(tǒng)理解基礎(chǔ)理論知識框架，各論部分以案例加網(wǎng)絡(luò)平臺討論，在課時有限的情況下會更靈活、高效。深入挖掘更多的案例，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺的交流指導(dǎo)，正確靈活地應(yīng)用到教學(xué)中，將成為一種高效的課堂教學(xué)模式。