卞赟藝（綜述） 楊曉冬 詹 成 姚光宇 畢國澍 范 虹（審校）

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032）

RAS 蛋白是一類鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白，具有GTP 水解酶活性，當(dāng)其與GDP 結(jié)合時，處于非激活狀態(tài)（關(guān)），而與GTP 結(jié)合時被活化（開）。鳥嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)換因子（guanine nucleotide exchange factors，GEFs）促進(jìn) GTP 與 RAS 結(jié)合，繼而激活多條信號通 路 ，如 RAF-MEK-ERK，PI3K-AKT-mTOR 和Ral-GDS 等，調(diào)節(jié)腫瘤的生長、增殖、分化、和凋亡等生命過程。Kirsten 大鼠肉瘤病毒癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）是 RAS 家族 中最重要的基因，且KRAS突變是多種腫瘤中最常見的致癌因素之一。KRAS一旦發(fā)生突變，就會喪失GTP 水解酶活性，進(jìn)而持續(xù)活化，促使細(xì)胞持續(xù)增殖而癌變。KRAS在胰腺導(dǎo)管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）中的突變率最高，達(dá)97%，其次為結(jié)直腸癌、多發(fā)性骨髓瘤和肺癌，分別為 52%、42% 和 32%［1］。KRAS基因突變的最常見方式是點突變，常見的突變形式有KRAS-G12D 突變（41%）、KRAS-G12V（28%）和 KRAS-G12C（14%）突變［2］。在非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中 ，最 常 見 的 是 G12C 點 突變［3］。研究人員一直在尋找能夠干擾KRAS 與GTP 結(jié)合的藥物，以阻斷突變型KRAS基因的致癌作用，但由于KRAS 蛋白結(jié)構(gòu)的特殊性，至今為止，臨床上尚無有效治療KRAS突變腫瘤的藥物。目前靶向KRAS基因突變的機制主要有直接抑制突變的KRAS、靶向KRAS下游信號通路中的各種效應(yīng)因子、抑制KRAS突變協(xié)同致死基因等。本文對近年來靶向KRAS基因突變腫瘤的藥物治療研究進(jìn)展作一簡要綜述。

直接抑制突變的KRAS

KRAS G12C 抑制劑 對于直接的KRAS 抑制劑，最初的研究嘗試通過競爭性抑制GTP 與KRAS結(jié)合來抑制KRAS 活性，但相較于GDP，GTP 在細(xì)胞內(nèi)濃度更高，GTP 與KRAS 的結(jié)合能力更強，且KRAS 蛋白的結(jié)構(gòu)相對平滑，缺少能夠與小分子抑制劑結(jié)合的深“口袋”，使得直接抑制KRAS基因在臨床上有困難。近年來，隨著新結(jié)合位點的發(fā)現(xiàn)及抑制劑的優(yōu)化，直接的KRAS 抑制劑得到發(fā)展。Ostrem 等［4］發(fā)現(xiàn)了 KRAS G12C 的不可逆變構(gòu)抑制劑，該化合物直接與KRAS 上的變構(gòu)口袋S-ⅡP（switch-Ⅱ pocket）結(jié)合，逆轉(zhuǎn) KRAS G12C 對 GDP和GTP 的親和性，使得KRAS G12C 更易與GDP結(jié) 合 ，促 使 KRAS 失 活 。 Lim 等［5］報 道 了 另 一 種KRAS G12C 抑制劑SML-10-70-1，它是一種具有細(xì)胞滲透性的前藥，能夠在不影響正常KRAS 的情況下，與KRAS基因的鳥苷酸結(jié)合位點結(jié)合，使KRAS基因處于失活狀態(tài)。等位基因特異性靶向化合物ARS-853 是一種新型強效抑制劑，能夠特異性靶向KRAS-G12C 的結(jié)合口袋及交換口袋，與GEFs競爭結(jié)合KRAS G12C-GDP，使KRAS G12C 一直處于與GDP 結(jié)合狀態(tài)，顯著減少KRAS-GTP，抑制KRAS 與下游信號分子的相互作用［6-7］。雖然這些化合物能夠在體外抑制突變的KRAS 腫瘤，但其在體內(nèi)能否發(fā)揮作用仍然未知。Janes 等［8］的研究表明，化合物ARS-1620 在體內(nèi)也可靶向抑制KRAS G12C，且具有高效能和高選擇性，表現(xiàn)出新一代KRAS G12C 特異性抑制劑的治療潛力。進(jìn)一步研究顯示，KRAS 直接抑制劑的效能可能受內(nèi)源性耐藥的影響［9］，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可提高其效能。ARS-1620 的耐藥機制包括有絲分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路的激活及誘導(dǎo)PI3K-AKT 通路失活的功能喪失，故在ARS-1620 耐藥的體內(nèi)和體外模型中，聯(lián)用ARS1620 與 PI3K 抑制劑可有效預(yù)防耐藥［10］。

AMG510 是首個進(jìn)入臨床試驗（NCT03600883）的KRAS G12C 口服抑制劑，其與KRAS-GDP 結(jié)合的效能為 ARS 1620 的 10 倍。Canon 等［11］的體外研究表明，AMG510 可縮小KRAS G12C 突變腫瘤的體積。該藥物的Ⅰ期臨床研究［12］招募了接受≥2 線治療的KRAS G12C 突變晚期實體瘤患者35 例，在10 例可評估的NSCLC 患者中，5 例患者腫瘤縮?。≒R），4 例患者病情停止進(jìn)展（SD），表明AMG510在NSCLC 患者中的客觀緩解率（objective response rate，ORR）達(dá) 50%，疾病控制率（disease control rate，DCR）達(dá) 90%。入組 NSCLS 患者擴增至 23 人后ORR 為48%，DCR 達(dá)96%，與治療相關(guān)的不良事件發(fā)生率為35.3%，表明人數(shù)增加后AMG510 仍然表現(xiàn)出與之前一致的安全性、耐受性和療效［13］。也有學(xué)者報道多例患者接受AMG 510 治療超過6 個月且療效穩(wěn)定［14］。該藥物的治療緩解持續(xù)時間仍值得繼續(xù)研究。目前Ⅰ期試驗著眼于AMG 510 單一療法，對于腫瘤產(chǎn)生治療耐藥的問題，還需要更多聯(lián)合療法的臨床研究。

口服小分子抑制劑MRTX849 的臨床前研究顯示，在KRAS G12C 陽性細(xì)胞系和患者來源的異種移植模型中，應(yīng)用 MRTX849 使腫瘤明顯消退［15］。其Ⅰ期臨床研究同樣取得了令人欣喜的結(jié)果［16］，在NSCLC 患者中 ORR 為 50%，DCR 達(dá) 100%。KRAS G12C 抑制劑JNJ-74699157/ARS3248 已進(jìn)入臨床研究階段。

泛 KRAS 抑制劑 除 KRAS-G12C 外，其他KRAS突變亞型如 KRAS-G12D、KRAS-G12V 等在腫瘤的發(fā)展中也起重要作用。

RAS-GDP 與 RAS-GTP 的轉(zhuǎn)換需要 GEFs 的參與，如SOS（son of sevenless）蛋白等。特異性SOS1 抑制劑可與SOS1 蛋白結(jié)合來抑制所有KRAS突變亞型的活性，屬于泛KRAS 抑制劑。Leshchiner 等［17］發(fā) 現(xiàn) ，SAH-SOS1（stabilized alpha helices of son of sevenless 1）肽是具有高親和性的KRAS 結(jié)合配體，可以靶向作用于KRAS 上的SOS1 結(jié)合口袋，破壞SOS1 與KRAS 的相互作用，在野生型和多種KRAS突變類型中均起作用。Hillig 等［18］研究證明，小分子抑制劑 BAY-293 能有效下調(diào)腫瘤細(xì)胞中的活性RAS，在具有野生型KRAS 的細(xì)胞中，可完全抑制RAS-RAF-MEKERK 通路。另一種泛 KRAS 抑制劑 BI1701963，在臨床前研究中與MEK 抑制劑聯(lián)用，能夠顯著影響KRAS 信號傳導(dǎo)，并通過互補作用機制提高抗腫瘤活性［19］。其單藥應(yīng)用及與MEK 抑制劑曲美替尼聯(lián)合應(yīng)用已進(jìn)入臨床研究，有望進(jìn)一步提高療效。

KRAS 蛋白的激活還需要效應(yīng)因子的參與，Welsch 等［20］發(fā)現(xiàn)了一種小分子配體，能夠與 KRAS結(jié)合，破壞KRAS 蛋白與其效應(yīng)因子的相互作用，從而抑制突變的KRAS基因，這種小分子配體有待進(jìn)一步研究。

對外泌體進(jìn)行修飾，可能為KRAS突變胰腺癌的治療帶來新的思路。外泌體為細(xì)胞分泌的細(xì)胞外囊泡，其可遞送 RNA 干擾（RNA interference，RNAi），在體內(nèi)遷移并進(jìn)入癌細(xì)胞。用經(jīng)過基因修飾的外泌體作為載體，針對KRAS G12D 突變體的小干擾RNA（siRNA）或短發(fā)夾RNA（shRNA）進(jìn)行包裹與遞送，使其在體內(nèi)靶向KRAS G12D，可有效抑制腫瘤細(xì)胞生長［21］。

改變膜定位KRAS 作為一種分子開關(guān)，定位于細(xì)胞膜，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)下游信號網(wǎng)絡(luò)。KRAS 的膜定位由多種酶調(diào)節(jié)，如法尼基轉(zhuǎn)移酶（farnesyltransferase）、香葉基轉(zhuǎn)移酶、RAS 轉(zhuǎn)換酶 1（RAS converting enzyme 1，RCE1）、異戊烯半胱氨酸羧基甲基轉(zhuǎn)移酶抗體（isoprenylcystein carboxyl methyltransferase，ICMT）等。與 KRAS 蛋白相比，法尼基轉(zhuǎn)移酶更適合成為藥物靶點。在法尼基蛋白轉(zhuǎn)移酶抑制劑（farnesyltransferase inhibitor，F(xiàn)TI）中，一代的Tipifarnib（R115777）和二代的Salirasib雖然在體內(nèi)與體外模型中均可抑制法尼基轉(zhuǎn)移酶的活性［22］，但在Ⅱ期臨床實驗中未能表現(xiàn)出臨床效應(yīng)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，這種無效性可能是由于KRAS 蛋白被香葉基轉(zhuǎn)移酶選擇性修飾，出現(xiàn)KRAS基因擴增或脫靶效應(yīng)［23］。已在小鼠模型中證明CAAX 加工酶RCE1 和ICMT 的抑制劑有效，但仍需進(jìn)一步研究。兩種法尼基化結(jié)合伴侶，即磷酸二酯酶-6δ（phosphodiesterase-6δ，PDE6δ）和半乳糖凝集素-3，被發(fā)現(xiàn)參與KRAS 法尼基化過程，已成為KRAS基因突變治療的新靶點。PDE6δ 抑制劑，即苯并咪唑衍生物Deltarasin1，可破壞KRAS 與PDE6δ 的相互作用，使得KRAS 無法定位于細(xì)胞膜［24］。第二代的 PDE6δ 抑制劑具有更低的毒性和更高的選擇性，能夠更有效地抑制KRAS突變腫瘤［25］。但 PDE6δ 會與多少種法尼基化蛋白相互作用目前并不明確，這可能會使PDE6δ 抑制劑對目標(biāo)KRAS 蛋白缺乏足夠的選擇性。

靶向KRAS 效應(yīng)信號通路

抑制RAF-MEK-ERK BRAF 是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，是MAPK 途徑中的第1 個激酶，被與GTP 結(jié)合的KRAS基因募集到質(zhì)膜并激活后，活化下游效應(yīng)因子。BRAF 抑制劑達(dá)拉非尼（Dabrafenib）和危羅非尼（Vemurafenib）已被批準(zhǔn)用于BARF突變的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的治療［26］。有證據(jù)表明單用達(dá)拉非尼對 BARFV600 突變型 NSCLC 有效［27］，但單用RAF 激酶抑制劑在KRAS突變的細(xì)胞系中表現(xiàn)不佳［28］。因為根據(jù)MAPK 悖論（反向激活），抑制BRAF 會誘導(dǎo)ERK 磷酸化，導(dǎo)致KRAS突變患者耐藥［29-30］。 Sanclemente 等［31］研 究 發(fā) 現(xiàn) ，CRAF 在KRAS突變的肺癌中起關(guān)鍵作用，在KRAS/Trp53突變的晚期肺腺癌中，消融CRAF 使腫瘤消退，且不會抑制MAPK 通路，能夠減少毒性，而消融BRAF 則無明顯作用，說明CRAF 是具有潛力的治療靶點。

MEK 是 KRAS 和 BRAF 的 下 游 信 號 ，是MAPK 信號級聯(lián)的下游效應(yīng)因子?；罨腞AF 將磷酸化雙特異性激酶MEK1 和MEK2 的絲氨酸/蘇氨酸殘基，激活MEK，進(jìn)而激活絲氨酸/蘇氨酸激酶ERK，從而激活轉(zhuǎn)錄因子，促進(jìn)細(xì)胞增殖。由于BARF 抑制劑未能達(dá)到良好的臨床效果，故靶向MEK 成為新的治療選擇。MEK1/MEK2 抑制劑司美 替 尼（Selumetinib，AZD6244）和 曲 美 替 尼（Trametinib，GSK1120212）正 處于KRAS突 變 的NSCLC 的治療研究中。臨床前期研究和動物實驗表明司美替尼可抑制BRAF和KRAS突變的腫瘤生長。司美替尼/多西紫杉醇Ⅱ期研究亞組分析表明，KRASG12C 和G12V 突變的腫瘤可能對司美替尼 更 敏 感［32］。 2017 年 報 道 的 針 對 KRAS 突 變NSCLC 患者的隨機Ⅲ期臨床試驗顯示，司美替尼和多西紫杉醇聯(lián)用與多西紫杉醇單一療法相比，聯(lián)用組在ORR 方面有優(yōu)勢，但未改善無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）（3.9 個 月vs.2.8 個月，P=0.44）和總生存期（overall survival，OS）（8.7個月vs.7.9 個月，P=0.64）［33］。也有試驗顯示，司美替尼與厄洛替尼（Erlotinib）聯(lián)用治療KRAS突變型或野生型NSCLC，與厄洛替尼單用相比，預(yù)后無明顯改善［34］。

MEK 抑制劑曲美替尼是一種口服的選擇性MEK1/MEK2 抑制劑，能夠有效抑制MEK1 和MEK2，從而抑制ERK1/2 磷酸化，起到抑制腫瘤生長的作用。在針對KRAS 突變NSCLC 的Ⅱ期臨床試驗（NCT01362296）中，曲美替尼和多西紫杉醇組的 ORR 與 PFS 結(jié)果相似（ORR：12%vs.12%，P=1.00；PFS：12 周vs.11 周，P=0.52）［35］。在 NSCLC 患者中進(jìn)行的Ⅰb 期臨床試驗結(jié)果，曲美替尼聯(lián)合培美曲塞的總ORR 達(dá)14%，而在KRAS突變的NSCLC患者中達(dá)17%；曲美替尼聯(lián)合多西紫杉醇的總ORR達(dá)21%，KRAS突變的NSCLC 患者中達(dá)24%，曲美替尼聯(lián)合用藥的ORR 較之前的研究更高［36-37］，但仍需要進(jìn)一步研究確認(rèn)結(jié)果。MEK 抑制劑同樣存在耐藥的問題。非受體蛋白酪氨酸激酶2（Src homology phosphortyrosyl phosphatase 2，SHP2）編碼PTEN 11，對KRAS突變腫瘤在體內(nèi)的生長有一定作用［38］。SHP2 可能成為KRAS突變腫瘤的關(guān)鍵性治療靶點。SHP2 抑制劑SHP099 與MEK 抑制劑聯(lián)用能有效抵抗 MEK 抑制劑耐藥［39］。Ruess 等［40］發(fā)現(xiàn)，SHP2 對于MEK 抑制劑的耐藥形成具有關(guān)鍵作用，SHP2 與MEK 抑制劑合用靶向KRAS突變腫瘤具有協(xié)同效果，使PDAC 與NSCLC 的小鼠源性和人源性移植物模型中腫瘤的生長得到了控制。最新研究證明，KRAS 二聚化能夠調(diào)節(jié)野生型KRAS 對KRAS突變腫瘤細(xì)胞的抑制效果，同時也是KRAS突變腫瘤細(xì)胞對MEK 抑制劑耐藥的基礎(chǔ)。當(dāng)KRASD154Q 替換野生型KRAS 時，這些效應(yīng)均消失，KRASD154Q 是一種破壞a4-a5KRAS 二聚化的突變體，在體外和體內(nèi)均未改變KRAS 的其他基本生化特性，說明二聚化在KRAS突變細(xì)胞的致癌活性中具有關(guān)鍵作用［41］。蛋白磷酸酯酶2A（protein phosphatase 2A，PP2A）被抑制也是KRAS突變細(xì)胞對MEK 抑制劑耐藥的機制之一［42］。

KRAS突變腫瘤對RAF 抑制劑的耐藥通常由ERK 的反饋激活引起，聯(lián)用RAF 抑制劑與ERK 抑制劑被認(rèn)為是一種預(yù)防耐藥的有效策略。一項近年的臨床前研究表明，在KRAS突變的肺癌和胰腺癌小鼠模型中，聯(lián)合使用MEK 抑制劑與ERK 抑制劑 GDC-0994 能有效抑制腫瘤生長［43］。

抑制PI3K-AKT-mTOR PIK3 信號通路通常能獨立于RAF-MEK-ERK 信號通路而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長。依賴于RAF-MEK-ERK 信號存活的KRAS突變型腫瘤，被稱為KRAS突變依賴型腫瘤，而部分腫瘤細(xì)胞可以通過其他信號通路繼續(xù)生存，為KRAS突變非依 賴型腫瘤［44］。對于KRAS突變 非依賴型腫瘤，共抑制MEK 和PIK3 能夠產(chǎn)生顯著的協(xié) 同 效 果［45］。 新 型 PIK3 抑 制 劑（如 BKM120、GDC0941 和 XL147）在 PIK3 CA 突 變 的 晚 期NSCLC 患者中進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗（NCT01297491、NCT01493843）的結(jié)果顯示，單獨使用PIK3 抑制劑治療KRAS突變腫瘤的效果不佳［46］。

mTOR 是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，也是PIK3家族的成員。一項Ⅱ期臨床試驗顯示，與安慰劑組相比，使用mTOR 抑制劑地磷莫司（Ridaforolimus）治療 NSCLC 患者，PFS 可顯著改善（18 個月vs.5 個月，P=0.009），但緩解率（remission rate，RR）僅為1%，并且OS 無顯著差異［47］，仍需要更大型的Ⅲ期臨床試驗以進(jìn)一步驗證其在改善PFS、OS 上的作用。研究發(fā)現(xiàn)，2-氨基-4-甲基喹唑衍生物xh002 作為PI3K/mTOR 雙抑制劑，在突變的NSCLC 中具有抗腫瘤效果［48］。

基于之前的研究，研究人員考慮同時抑制PI3K/AKT/mTOR 和 BRAF/MEK/ERK 兩 條 通路可能是更可行的策略。實驗證明，這是完全阻斷KRAS 信號傳導(dǎo)的一種有效方法［49］。目前，PI3K 聯(lián)合MEK 或mTOR 抑制劑用于晚期實體腫瘤的Ⅰ期試驗尚在進(jìn)行［50-51］。一項Ⅰ期臨床試驗的結(jié)果顯示，在同時接受司美替尼和AKT 抑制劑MK-2206聯(lián)合治療的患者中，23%的NSCLC 患者得到了有效的治療，表明雙藥聯(lián)合具有增效作用［52］。此外，mTOR 抑制劑Panobinostat 與吉非替尼聯(lián)用，靶向作用于 TAZ（tafazzin），可有效防止KRAS突變腫瘤對吉非替尼產(chǎn)生耐藥［53］。

抑制JAK-STAT3 信號通路 在KRAS基因突變的結(jié)腸癌和NSCLC 中，抑制MEK 將反饋激活信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3），從而產(chǎn)生耐藥，因此用JAK 抑制劑Ruxolitinib 抑制JAK 活性，降低STAT3 的磷酸化水平，能提高腫瘤對MEK 抑制劑的敏感性［54］。在KRAS突變的胰腺癌患者中，同時抑制MEK-ERK 和STAT3，往往能表現(xiàn)出更好 的 療 效［55］。 最新的Ⅱ期研究結(jié)果顯示 ，Ruxolitinib（15 mg，bid）與 Pemetrexed/順鉑聯(lián)合使用，可作為Ⅲb/Ⅳ期或復(fù)發(fā)型非鱗狀NSCLC 的一線治療方案［56］。

抑制熱休克蛋白 熱休克蛋白90（heat shock protein 90，HSP90）是一種保守且有高度活性的蛋白，作為分子伴侶，可穩(wěn)定腫瘤發(fā)病通路中重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)因子的蛋白構(gòu)象以及保護(hù)蛋白酶體不被降解。在腫瘤細(xì)胞中HSP90 活性高于正常細(xì)胞，這使得HSP90 成為有前景的抗腫瘤藥物靶點。小鼠腫瘤模型數(shù)據(jù)顯示，抑制HSP90 的活性可以對NSCLC 起到治療效果［57］。然而，在臨床試驗中單獨使用HSP90 抑制劑Ganetespib 或與其他藥物（如化療藥物、MEK 抑制劑、PIK3/mTOR 抑制劑）聯(lián)用治療KRAS突變腫瘤的療效均不理想［58］。第二代抑制劑Ganetespib 在治療KRAS突變的NSCLC時，會反饋激活ERK-p90RSK-mTOR 信號，故同時靶向抑制HSP90 和p90RSK 可能成為治療KRAS突變腫瘤的新方法［59］。AUY922 是一種高效的、ATP 競爭性的HSP90 抑制劑，體內(nèi)外實驗均證明其能抑制腫瘤生長，最新的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，AUY922 在 NSCLC 患者中是有效的［60］。HSP90 與mTOR 抑制劑的組合應(yīng)用可能具有協(xié)同效果，需在臨床試驗中進(jìn)一步探索［61］。同樣，加入HSP90 抑制劑 NVP-AUY922（Luminespib）后，可增加KRAS突變的NSCLC 細(xì)胞對曲美替尼的敏感性［62］。

作用于合成致死位點KRAS突變使癌細(xì)胞的生長依賴于其他協(xié)同基因的共同作用，抑制這些協(xié)同致死基因是殺傷腫瘤細(xì)胞的有效方法。Kumar等［63］發(fā)現(xiàn) GATA 結(jié)合蛋白 2（GATA binding protein 2，GATA-2）是KRAS突變的關(guān)鍵基因蛋白 。Costa-Cabral 等［64］發(fā)現(xiàn)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶1（cyclin dependent kinase 1，CDK1）是KRAS突變腫瘤細(xì)胞的協(xié)同致死基因蛋白，利用CDK 抑制劑AZD5483 處理KRAS突變的腫瘤細(xì)胞，可將細(xì)胞阻滯于G0/G1 期。同樣，CDK4 也具有協(xié)同致死作用。在KRAS突變的NSCLC 的臨床前模型中，CDK4/6 抑制劑Palbociclib 與曲美替尼聯(lián)用具有一定的療效［65］。一項Ⅱ期臨床試驗（NCT01833143）發(fā)現(xiàn)，將NF-κB 的蛋白酶體抑制劑硼替佐米（Bortezomib）用于KRASG12D 突變的、無吸煙史的晚期 NSCLC 患者后，中位生存期達(dá)到 13 個月［66］。

其他機制的KRAS 藥物 MET 是一個跨膜酪氨酸激酶受體，參與激活KRAS 信號通路，可激活RAS/PI3K/AKT/mTOR 通路，使表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）產(chǎn) 生獲得性耐藥。目前的抑制劑包括靶向MET 受體的單克隆抗體Onartuzumab 及小分子c-Met 受體酪氨酸激酶抑制劑Tivantinib（ARQ 197）。一項在晚期NSCLC 患者中進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗顯示，厄洛替尼與Tivantinib 聯(lián)用與厄洛替尼單藥相比，PFS 有明顯改善（P＜0.01）［67］。另一項Ⅱ期臨床研究中，Onartuzumab 聯(lián)合厄洛替尼治療MET 陽性的NSCLC，患者預(yù)后較好［68］。

局部黏著斑激酶參與細(xì)胞遷移的RHOA-FAK途徑，在一些KRAS突變的腫瘤中發(fā)揮重要作用。一項Ⅱ期臨床研究評估在KRAS突變的NSCLC 患者中應(yīng)用一種 FAK 抑制劑 Defactinib（V2-6063）的療效，結(jié)果顯示12 周的PFS 為36%，因此認(rèn)為該抑制劑具有一定的臨床應(yīng)用前景［69］。

免疫治療具有良好的應(yīng)用前景。24%～55%的KRAS突變型肺腺癌的腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1，KRAS/TP53 共突變腫瘤高表達(dá)PD-L1，而KRAS/STK11 共突變的肺腺癌低表達(dá)PD-L1，易產(chǎn)生原發(fā)耐藥［70］。研究發(fā)現(xiàn)，PD-1 阻斷免疫治療法對TP53/KRAS雙突變的患者有更好的治療效果［71］。KRAS突變與TP53 突變被提出作為生物標(biāo)志物來預(yù)測阻斷PD-1/PD-L1 的臨床效果。進(jìn)一步研究顯示，免疫治療對KRAS/LKB1 突變的患者無效，與募集中性粒細(xì)胞和阻斷T 細(xì)胞的炎性細(xì)胞因子顯著增加有關(guān)［72］。PD-L1 抑制劑與細(xì)胞毒 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-2，CTLA-4）抑制劑合用能夠在 NSCLC 中起效［73］。

KRAS突變腫瘤細(xì)胞的代謝通路常常被重新編碼，使其能為腫瘤生長提供大量能量，故靶向KRAS突變介導(dǎo)的代謝功能也是治療KRAS 突變腫瘤的策略之一。在PDAC 中，KRAS突變能通過增加自噬的方式，由溶酶體介導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞降解產(chǎn)物以維持代謝。既往研究證實，KRAS 主要通過RAF-MEKERK 通路調(diào)控糖代謝。Bryant 等［74］發(fā)現(xiàn)，ERK 抑制劑能夠抑制糖酵解和線粒體活性，這使得腫瘤細(xì)胞更依賴自噬過程，利用這種依賴性，同時使用RAFMEK-ERK 通路抑制劑和自噬抑制劑羥化氯喹（hydroxychloroquine），能夠增強腫瘤細(xì)胞對羥化氯喹的反應(yīng)性，由此推測合用多種代謝通路抑制劑可以提高療效。

近年來，多種與KRAS突變通路相關(guān)的激酶被發(fā)現(xiàn)，可能成為有潛力的治療靶點。KRAS突變依賴性腫瘤在體內(nèi)和體外的生長與生存需要糖原合成酶激酶 3（glycogen synthase kinase 3，GSK3）的參與，而KRAS突變非依賴性腫瘤則不然。抑制GSK3 的底物，能抑制 c-Myc 上的 T-58 和 β-catenin上的S33/S37/T41 位點的磷酸化，從而上調(diào)c-Myc與 β-catenin 的水平，而 c-Myc 與 β-catenin 能夠增強GSK3 抑制劑SB-732881-H（SB）的抗腫瘤活性，進(jìn)而抑制腫瘤生長。更有臨床意義的是，GSK3 抑制劑 SB 能夠 抑 制 G12D、G12V 和 G12C 型KRAS突變的人源腫瘤異種移植模型在體內(nèi)的生長，移植物來源于對化療、放療均不敏感的胰腺癌患者，這給KRAS 依賴性腫瘤的治療提供了新思路［75］。極光激酶A（aurora kinase A，AURKA），是一種絲氨酸/蘇氨酸激酶，常在KRAS突變的消化道惡性腫瘤中過表達(dá)，在磷酸化核糖體蛋白S6 激酶（ribosomal protein S6 kinase B1，RPS6KB1）上起關(guān)鍵作用，應(yīng)用 AURKA 抑制劑 Alisertib 能夠抑制 RPS6KB1 活化，從而抑制KRAS突變的胃腸道腫瘤細(xì)胞的增殖，這為KRAS 突變的消化道腫瘤提供了可行的治療方案［76］。在 PDAC 中，1α-磷脂酰肌醇-4-磷酸-5-激酶（phosphatidylinositol 4-phosphate 5-kinase type-1α，PIP5K1A）直接與KRAS 的特定區(qū)域結(jié)合，通過為PI3K 提供PIP2 促進(jìn)KRAS 信號通路激活，消除PIP5K1A 能夠抑制腫瘤增殖，并能提高胰腺腫瘤細(xì)胞系對MAPK 抑制劑的敏感性，說明抑制PIP5K1A 可能成為抑制 KRAS 的有效策略［77］。在肺腺癌中，KRAS 信號的通路激活需要解整合素金屬 蛋 白 酶 17 （metallopeptidase domain 17，ADAM17），ADAM17 激 活 IL-6R，進(jìn) 一 步 激 活ERK1/2MAPK 通路，故靶向抑制ADAM17-sIL-6R軸，在人源性移植物中可抑制腫瘤生長，是治療肺腺癌的新策略［78］。

藥物聯(lián)用目前已有KRAS G12C 靶向抑制劑（如AMG510、MRTX849 等）進(jìn)入臨床研究，取得了一定的療效，但在體外試驗和臨床試驗中均存在耐藥。目前已有針對耐藥問題展開藥物聯(lián)用的體外實驗及臨床研究。在AMG510 的臨床前研究中，AMG510 單藥與帕博利珠單抗（Pembrolizumab）單藥均只能使1 只（1/10）小鼠腫瘤完全消退，而兩藥聯(lián)用增強了抗腫瘤效果，10 只小鼠中有9 只可達(dá)到腫瘤完全消退，且持續(xù)112 天以上［11］?？赡艿臋C制為：AMG510 能夠激發(fā)腫瘤微環(huán)境中的促炎癥反應(yīng)，增強T 細(xì)胞的活化及對腫瘤抗原的識別能力，促進(jìn)長期抗腫瘤T 細(xì)胞反應(yīng)。AMG510 在與SHP2抑制劑、MEK 抑制劑及化療藥物聯(lián)用時均能表現(xiàn)出協(xié)同作用。 在MRTX849 的臨床前研究中，MRTX849 與靶向RTK、mTOR 或細(xì)胞周期的藥物聯(lián)用也表現(xiàn)出增強效應(yīng)［15］。

對于其他KRAS突變亞型，雖已廣泛開展KRAS 抑制劑及靶向KRAS 下游信號通路藥物的臨床研究，但單藥應(yīng)用效果不佳，仍需探究藥物聯(lián)用的療效。在曲美替尼與多西紫杉醇聯(lián)用的Ⅱ期臨床研究中，總ORR 達(dá)33%，中位PFS 為4.1 個月，中位 OS 為 11.1 個月，較單藥（ORR：12%）療效提高［79］。亞組分析顯示非G12C 突變患者的整體療效比 G12C 突變患者好，ORR（37%vs.26%）、PFS（4.1 個月vs.3.3 個月）及 OS（16.3 個月vs.8.8 個月）均顯示出一定的優(yōu)勢，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但也為非G12C 突變患者帶來了希望。

結(jié)語相較于先前大部分靶向KRAS 的藥物在進(jìn)入臨床研究后的不佳表現(xiàn)，直接靶向KRAS 的抑制劑如特異性KRAS G12C 抑制劑在臨床研究中取得了令人驚喜的效果。但KRAS G12C 抑制劑在不同腫瘤中療效不一，且療效持續(xù)時間未知，治療中潛在的獲得性耐藥也是需要考慮的問題。多種不同機制靶向KRAS 的藥物聯(lián)合用藥，治療藥物聯(lián)用，均已在臨床前研究中表現(xiàn)出協(xié)同作用，聯(lián)合用藥已成為提高藥物療效、解決耐藥問題的必然趨勢。