張露丹，張美英，陳寶貴

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2．天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700）

大動(dòng)脈炎是一種原因未明的慢性進(jìn)行性非特異性大血管炎，主要累及主動(dòng)脈及其主要分支、冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等，可導(dǎo)致受累血管狹窄或閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)部位缺血的癥狀，少數(shù)受累血管也可呈擴(kuò)張性或動(dòng)脈瘤樣改變，多見于年輕女性[1-2]。

大動(dòng)脈炎的臨床表現(xiàn)可有全身非特異癥狀和血管功能障礙表現(xiàn)兩大類[3]。在疾病早期可僅表現(xiàn)為全身非特異性癥狀，包括發(fā)熱、全身不適、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛及體質(zhì)量減輕等，由于癥狀具有隱匿性，診斷較為困難。隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)不同血管受累的癥狀和體征，如頸總動(dòng)脈受累出現(xiàn)頭痛頭暈、頸部疼痛、視力減退、暈厥、癲癇、腦卒中等不同程度的腦缺血癥狀；椎動(dòng)脈受累出現(xiàn)眩暈；鎖骨下動(dòng)脈受累可出現(xiàn)上肢無力、麻木冷痛、脈搏減弱或消失、雙上肢收縮壓差＞10 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同）；腹主動(dòng)脈受累出現(xiàn)高血壓、下肢無力或酸痛、間歇性跛行等癥狀；嚴(yán)重者肺動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈受累則出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、腎血管性高血壓，甚至心肌梗死、心力衰竭等，可嚴(yán)重影響患者預(yù)后[4-5]。西醫(yī)以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑、擴(kuò)血管及抗血小板等藥物治療，以及介入和手術(shù)治療為主[4]。陳寶貴教授從醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)大動(dòng)脈炎見解獨(dú)到，筆者有幸跟陳教授學(xué)習(xí)，見治大動(dòng)脈炎數(shù)例，療效明顯，現(xiàn)整理于后。

1 病名

中醫(yī)學(xué)中無“大動(dòng)脈炎”病名，但根據(jù)其無脈、發(fā)熱、乏力、肢體麻木疼痛等臨床表現(xiàn)，可將其歸為“血痹病”范疇。血痹病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針論》曰：“邪入于陰，則為血痹?！薄吨胁亟?jīng)·論血痹第三十五》[6]中有“血痹者，飲酒過多，懷熱太盛，或寒折于經(jīng)絡(luò)，或濕犯于營(yíng)衛(wèi)，因而血摶，遂成其咎。故使人血不能榮于外，氣不能養(yǎng)于內(nèi)”，還有“其脈左手寸口脈結(jié)而不流利，或如斷絕者是也”，此處論血痹有飲酒、熱、寒、濕等病因，導(dǎo)致邪氣與血相搏結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，故可診得澀滯之脈，為臨床認(rèn)識(shí)及治療大動(dòng)脈炎提供思路。

2 病因病機(jī)

陳教授認(rèn)為，大動(dòng)脈炎病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血陰陽不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，又復(fù)感風(fēng)、寒、濕、熱等邪，漸致脈絡(luò)閉阻，氣血不通，病位多屬心、肝、腎，病機(jī)錯(cuò)雜，常多種病邪兼夾為病。

2.1 風(fēng)寒客絡(luò) 《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府也?！薄端貑枴づe痛論》云：“寒氣入經(jīng)而稽遲，澀而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通?！毕忍旆A賦不足或后天失養(yǎng)，使正虛于內(nèi)，又卒逢疾風(fēng)暴雨，風(fēng)寒外邪趁虛侵襲，日久客于血絡(luò)，邪氣稽留不出，與血相搏結(jié)，血脈澀而不行，日久積聚成塊，阻滯脈絡(luò)。

2.2 氣虛血瘀 《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”[7]氣為血之帥，氣虛無力推動(dòng)血行，致血行不暢，甚至瘀阻不行，日久氣虛、氣滯、血瘀并存，脈絡(luò)不通。

2.3 陰虛陽亢 肝腎陰虛，津液虧損，血脈不得充養(yǎng)，血行不暢而阻滯脈道；肝腎陰虛于下，肝陽亢逆于上，陽化風(fēng)動(dòng)而見頭目眩暈。2.4 濕熱毒盛 先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或感受外邪，致脾失于健運(yùn)，津液疏布失常，聚濕生痰，痰濕與血相互搏結(jié)，日漸形成癥結(jié)，甚則郁阻氣機(jī)而化熱，熱之極則為毒，濕熱蘊(yùn)毒可出現(xiàn)發(fā)熱、甚則疼痛難忍等毒熱熾盛的征象。

3 辨證施治及用藥特色

治療原則總體以益氣養(yǎng)陰、散寒通絡(luò)、消癥散結(jié)為主，急性活動(dòng)期當(dāng)以清熱解毒、利濕通絡(luò)為主。

3.1 風(fēng)寒客絡(luò)

3.1.1 辨證特點(diǎn) 此證患者臨床可見低熱、時(shí)有汗出，畏風(fēng)寒，手足冷，喜溫喜按，肢體麻木冷痛，頭暈頭痛，舌暗淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)或無脈。

3.1.2 治法 《靈樞·百病始生》中云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之?！贝俗C患者，陳教授以祛風(fēng)散寒，益氣通陽為治則，標(biāo)本兼治，囑患者在陽光下適度運(yùn)動(dòng)，以振奮人身之陽氣。

3.1.3 遣方及用藥特色 陳教授善用甘溫之品以益氣，辛溫之品以散寒，方用黃芪桂枝五物湯加減。其中重用黃芪30～60 g，甘溫以益氣升陽；佐以桂枝辛溫以散寒通經(jīng)，桂枝與黃芪相配伍，益氣通陽，疏通肌表經(jīng)脈，通中有補(bǔ)，使祛邪而不傷正；白芍行血宣痹；姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，且生姜助桂枝走表散邪。隨癥加麻黃、細(xì)辛、葛根、防風(fēng)等風(fēng)藥佐桂枝祛風(fēng)散寒，通達(dá)陽氣。寒甚者加麻黃5～10 g，《本經(jīng)疏證》記載：“麻黃，其異在所產(chǎn)之地冬不積雪，則其歸著，在鼓發(fā)陽氣，沖散陰邪?！盵8]陳教授謂麻黃辛溫以激發(fā)陽氣，取其宣通之力，一方面能開達(dá)腠理，發(fā)越陽氣，宣散肌表寒邪，一方面能溫通陽氣，破除陰疽，為治療癥瘕積聚之良藥，正如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所言：“能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中，凡藥力所不能到之處，此能無微不至?！盵9]頭身痛甚者加細(xì)辛3 g，其辛香走竄，善于祛風(fēng)除濕散寒，溫經(jīng)通脈，蠲痹止痛，在活血通脈藥基礎(chǔ)上加細(xì)辛以增強(qiáng)通絡(luò)之力。項(xiàng)背疼痛加葛根散寒勝濕，現(xiàn)代藥理研究表明，葛根素具有擴(kuò)張血管、降血壓、增加腦血流量作用[10]，陳教授善用此類風(fēng)藥疏散透達(dá)外邪，且風(fēng)藥勝濕，以助藥力。

3.2 氣虛血瘀

3.2.1 辨證特點(diǎn) 此證患者臨床可見頭暈，神疲乏力，氣短懶言，面色不華，心悸，勞累后加重，自汗，口干，肢體麻木疼痛，舌暗紅，脈微細(xì)或無脈。

3.2.2 治法 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳。”血屬陰主靜，氣屬陽主動(dòng)，血不自行，得氣方至，氣為血之帥，氣虛則血滯，氣滯則血瘀，因此活血貴在“氣”，氣行則血行，益氣、理氣皆謂之“通”。針對(duì)此證患者，陳教授以益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)為治則。

3.2.3 遣方及用藥特色 方用補(bǔ)陽還五湯加減，陳教授重用黃芪，益氣以活血，心悸者加紅參、五味子補(bǔ)益心氣；用赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁、川芎等活血化瘀，此類藥物大多藥性平和，常與氣分藥合用，以達(dá)到活血行氣之功；用紅藤、雞血藤活血通絡(luò)；見有舌紫暗等瘀滯之象重者，用三棱、莪術(shù)之品活血破瘀。并在此基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用蟲類藥，如水蛭、地龍等蟲類藥，水蛭有破瘀血而不傷新血的優(yōu)勢(shì)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“水蛭，味咸，色黑，氣腐性平，為其味咸，故善入血分，為其原為噬血之物，故善破血……凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損?！盵11]地龍性味咸寒，而善走竄，有搜風(fēng)通絡(luò)，平肝，利小便的功用，可增強(qiáng)通絡(luò)破瘀的作用。此類血肉有情之品，藥性峻猛、穿透力強(qiáng)，可改善經(jīng)絡(luò)不通所致的肢麻不仁，但應(yīng)“中病即止”，切勿久用，避免傷氣、傷陰。

3.3 陰虛陽亢

3.3.1 辨證特點(diǎn) 此證患者臨床可見頭目眩暈，耳鳴復(fù)視，失眠健忘，口燥咽干，手足心熱，腰腿酸軟，下肢麻木或發(fā)涼，間歇性跛行，血壓居高不下，舌紅少津，或可見裂紋，脈弦細(xì)或無脈。

3.3.2 治法 陰虛陽亢證治當(dāng)滋陰潛陽，平肝息風(fēng)，補(bǔ)其陰而抑其陽，偏于精氣虛者重在滋補(bǔ)陰液，填精生髓，偏于肝陽上亢，甚則陽亢化風(fēng)者，重在清鎮(zhèn)潛降。

3.3.3 遣方及用藥特色 方用大定風(fēng)珠合左歸丸加減，陳教授善用女貞子、墨旱蓮以補(bǔ)益肝腎；生地、熟地黃、枸杞子以滋腎益精；用鱉甲、龜板之品軟堅(jiān)散結(jié)消癥，重鎮(zhèn)滋陰，陳教授常常將介類藥與蟲類藥聯(lián)合運(yùn)用，介類藥重鎮(zhèn)滋陰，蟲類藥活血通絡(luò)，通補(bǔ)兼施，可達(dá)到填精益髓、軟堅(jiān)散結(jié)、通經(jīng)搜絡(luò)的作用。頭暈甚者加天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；口干者加玉竹、麥門冬益陰生津；視物不清者加草決明、木賊清肝明目退翳。

3.4 濕熱毒盛

3.4.1 辨證特點(diǎn) 此證患者多為疾病初發(fā)或正值急性活動(dòng)期，濕、熱等毒邪乘虛痹阻經(jīng)絡(luò)脈道，導(dǎo)致氣血不通，經(jīng)絡(luò)搏阻。臨床癥見發(fā)熱，持續(xù)高熱或低熱，體倦困重，心煩口苦，胃脘痞滿，結(jié)節(jié)性紅斑，肌肉關(guān)節(jié)疼痛或病變血管局部疼痛，大便偏干，小便黃，舌紅苔黃膩，舌邊可見有齒痕，脈細(xì)數(shù)或無脈。

3.4.2 治法 濕熱毒盛證治當(dāng)清熱解毒、利濕通絡(luò)。濕熱之性黏膩膠著，以清解為要，還應(yīng)進(jìn)一步辨識(shí)濕與熱之輕重。此外，大多濕熱之象已解，可能會(huì)出現(xiàn)寒濕凝滯經(jīng)脈之征，局部見有肢腫、畏寒，又需要佐用桂枝、干姜、黨參等溫化凝滯的藥物，即先清而后溫。

3.4.3 遣方及用藥特色 方用五味消毒飲合四妙勇安湯加減。濕盛者，用薏苡仁、蒼術(shù)、土茯苓等除濕、解毒，陳教授重用薏苡仁30～50 g，健脾滲濕，清化濕熱而治本，熱盛者，用金銀花、野菊花、蒲公英等瀉火解毒；肢體痛甚加延胡索、三七粉、秦艽；煩躁口苦者加玄參、郁金，玄參常用15～20 g，可養(yǎng)陰、瀉火、解毒，其味咸能軟堅(jiān)又可消散郁結(jié)。

4 典型病案

患者女性，24歲，初診日期：2018年5月28日。主訴：左側(cè)肢體麻木3個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者于3個(gè)月前因勞累感寒，突發(fā)左側(cè)肢體無力，背痛明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“大動(dòng)脈炎（頭臂動(dòng)脈型），腦動(dòng)脈多發(fā)狹窄，急性腦梗死”，輔助檢查：頸動(dòng)脈超聲檢查示：無名動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈大動(dòng)脈炎性改變，雙側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄（右側(cè)中段：90%～99%，左側(cè)中段：50%～69%），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（右側(cè)：50%～69%，左側(cè)：70%～99%）；經(jīng)顱多普勒（TCD）：右側(cè)大腦中動(dòng)脈急性閉塞，雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段病變；雙下肢深靜脈、下肢動(dòng)脈超聲未見明顯異常；腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干超聲未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉：60 mm/h；C反應(yīng)蛋白：16．20 mg/L。住院期間予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝及抗血小板藥物、治療腦梗死藥物等多項(xiàng)治療，患者左側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定出院，但仍有肢體麻木、乏力等癥狀，遂來求治中醫(yī)?？滔掳Y：患者左側(cè)肢體麻木，乏力，畏寒，左手水腫，嗜睡，自汗，手足心熱，口干唇燥，大便干，月經(jīng)血塊多，舌暗紅邊齒痕，苔薄白，左上肢血壓測(cè)不出，右上肢血壓：100/60 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱，左手無脈，右脈沉細(xì)。

中醫(yī)診斷為血痹病，證屬風(fēng)寒客絡(luò)，血脈痹阻，兼有郁熱。中醫(yī)治則：益氣散寒，活血通絡(luò)，兼清郁熱。處方：黃芪50g，薏苡仁50g，桂枝10g，赤芍15g，紅花 10 g，益母草 30 g，水蛭 10 g，砂仁 10 g，生地15 g，大黃 10 g，甘草 10 g，14 劑，水煎服，每日 1 劑。

2診：訴仍肢麻乏力，畏寒，唇干，舌暗紅，齒痕減輕，大便可，左手無脈，右脈沉細(xì)，加靈芝30 g，14劑。

3診：訴乏力稍有減輕，勞累后胸悶氣短，仍肢麻，畏寒，自汗，唇干，近日面目稍有水腫，便溏，舌尖紅，苔薄黃，左手無脈，右脈沉滑，加浮萍15 g，蒲公英30 g，金銀花20 g，21劑。

4診：訴乏力、自汗減輕，面目水腫、唇干減輕，仍肢麻，畏寒，近日晨起牙齦腫痛，舌稍紅，苔薄黃，左手無脈，右脈沉細(xì)，加黃連10 g，枸杞子20 g，14劑。

5診：訴畏寒稍減輕，牙痛減輕，近日納谷不馨，便溏，舌邊尖紅，苔薄黃，左手無脈，右脈沉滑，上方去大黃，加焦三仙各10 g，牡丹皮10 g，梔子15 g，14劑。

6診：訴乏力、畏寒均減輕，大便可，納可，舌暗紅，苔薄白，左手無脈，右脈沉細(xì)，加桃仁15 g，14劑。

7診：訴精神好轉(zhuǎn)，肢麻諸證減輕，左手脈搏可觸及（沉細(xì)），月經(jīng)有血塊，舌暗紅苔白膩，原方14劑。

8診：訴諸癥減，晨起嘔惡，唇色淡，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，加姜半夏10 g，15劑。

9診：訴晨起痰多，舌淡紅，脈沉細(xì)，去梔子，加浙貝母15 g，14劑。

10診：訴晨起痰多及嘔惡減輕，勞累后頭痛乏力，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，加川芎10 g，降香10 g，14劑。

11診：訴時(shí)有腸鳴畏寒，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)，加仙靈脾15 g，14劑。

12診：訴諸癥減輕，訴左上肢血壓可測(cè)出（85/65 mmHg），較右上肢收縮壓低20 mmHg左右，舌暗紅，脈沉細(xì)。查TCD示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段病變，右側(cè)后交通支開放，右側(cè)頸內(nèi)-外側(cè)支循環(huán)開放；頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈節(jié)段性狹窄（右側(cè)中段：70%～99%，左側(cè)中段：50%～69%），右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（節(jié)段性：50%～69%）；血沉穩(wěn)定。原方30劑，處方如下：黃芪50 g，薏苡仁 50 g，靈芝 30 g，枸杞子20 g，仙靈脾 15 g，桂枝10 g，浮萍15 g，益母草 30 g，赤芍 15 g，紅花 10 g，桃仁 15 g，牡丹皮 10 g，水蛭 10 g，川芎 10 g，降香10 g，砂仁10 g，生地 15 g，焦三仙各 10 g，姜半夏10 g，浙貝母15 g，蒲公英 30 g，金銀花 20 g，黃連10 g，甘草 10 g。

按語：本患者屬頭臂動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎，病情穩(wěn)定，屬疾病遷延期?；颊咧w麻木，乏力，畏寒，屬陽氣虛于內(nèi)，自汗為衛(wèi)表不固于外；手足心熱，口唇干，大便干屬內(nèi)有郁熱，津液澀滯，上不能承于口，下不能潤(rùn)于腸；舌邊齒痕屬脾虛濕盛之象；左手脈搏減弱，月經(jīng)色暗有血塊，舌暗紅，均屬血脈痹阻之象。治療以益氣散寒，活血通絡(luò)，兼清郁熱為原則。方用黃芪桂枝五物湯合補(bǔ)陽還五湯，隨癥加減。首診方中重用黃芪50 g，甘溫益氣以活血，佐以桂枝10 g，辛溫散寒以通陽；赤芍、紅花、益母草等活血化瘀，大劑量生薏苡仁有健脾除濕，清熱解毒之效；水蛭活血通絡(luò)；砂仁溫運(yùn)脾胃；生地滋陰生津；大黃瀉熱通便；甘草調(diào)和諸藥。2診，患者癥狀變化不明顯，乏力甚，加靈芝增強(qiáng)益氣之力。3診，患者乏力稍減輕，但面目稍有浮腫，考慮外受風(fēng)邪所致，加浮萍疏風(fēng)利尿；舌尖紅，苔薄黃，提示內(nèi)有郁熱，加蒲公英、銀花以清熱，注重寒熱并調(diào)。4診，患者乏力、自汗及唇干減輕，但晨起牙齦腫痛，加黃連清郁熱，枸杞子滋腎陰。5診，患者牙痛減輕，納谷不馨加焦三仙，便溏則去大黃，舌尖紅加牡丹皮、梔子清熱涼血。6診，癥減，察舌質(zhì)暗紅，加桃仁增強(qiáng)活血之力。7診，癥減，左手脈搏可觸及，效不更方，仍氣血寒熱并調(diào)。8診、9診晨起嘔惡痰多，加姜半夏，浙貝母化痰降逆，察舌淡紅，故去梔子。10診，嘔惡癥減，但勞累后時(shí)有乏力頭痛，加川芎、降香活血理氣止痛。11診，患者腸鳴畏寒，加仙靈脾溫腎祛寒。12診，諸癥減輕，訴左上肢血壓可測(cè)出，頸動(dòng)脈超聲及TCD提示，各項(xiàng)檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)，動(dòng)脈狹窄、閉塞等均有改善，病變無進(jìn)展，期間堅(jiān)持中西醫(yī)綜合治療，病情得到有效控制。