王綺夏， 馬 雄

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海市消化疾病研究所， 上海 200001

自身免疫性肝炎(AIH)是由異常自身免疫介導(dǎo)的肝臟炎癥性損傷。通常認(rèn)為遺傳易感個(gè)體在環(huán)境等因素誘發(fā)下起病，自身免疫反應(yīng)的細(xì)胞攻擊肝臟，患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和免疫球蛋白G水平升高、血清自身抗體陽(yáng)性，肝組織檢查顯示中至重度的界面性肝炎[1]。國(guó)際自身免疫性肝炎學(xué)組(IAIHG)分別于1993年和1999年制定并更新了AIH描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷積分系統(tǒng)用來(lái)規(guī)范臨床實(shí)踐，但上述系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，基本僅限于臨床科學(xué)研究中使用[2]。為此，IAIHG發(fā)布了2008年簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)，主旨是建立一套更適合臨床實(shí)踐的積分系統(tǒng)[3]。AIH臨床表現(xiàn)多樣，存在較高的異質(zhì)性。臨床醫(yī)師對(duì)于患者伴發(fā)重疊綜合征或合并病毒性肝炎、脂肪性肝病時(shí)的個(gè)體化治療策略的優(yōu)化，以及與藥物性肝損傷、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)等疾病的鑒別上時(shí)有困擾[4-5]。最近，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)發(fā)布了2019年成人和兒童AIH診斷和治療的臨床實(shí)踐指引[6]。馬雄教授受編輯部委托，第一時(shí)間組織團(tuán)隊(duì)對(duì)該指引進(jìn)行要點(diǎn)摘譯并擔(dān)任審校，以便在本期重點(diǎn)號(hào)中及時(shí)刊登。

1 發(fā)病機(jī)制新進(jìn)展

AIH因患者的自身免疫耐受被破壞而引起，具體病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為是遺傳易感、誘發(fā)因素、分子模擬、自身抗原應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)功能紊亂以及腸道菌群等多方面因素相互作用的結(jié)果。腸道菌群是近年來(lái)生物醫(yī)藥領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。肝臟和微生物之間的相互作用已經(jīng)被越來(lái)越多地認(rèn)為具有調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)的作用，菌群失衡可能是疾病發(fā)生與發(fā)展的重要原因[7]。2018年Science刊登了來(lái)自美國(guó)耶魯大學(xué)的重磅研究成果。研究者[8]發(fā)現(xiàn)，鶉雞腸球菌可遷移至肝臟、腸系膜、脾臟以及腸系膜淋巴結(jié)等器官和組織，從而引發(fā)自身免疫性疾病(如：AIH、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。在小鼠實(shí)驗(yàn)中采用抗生素或特定疫苗能有效抑制鶉雞腸球菌的生長(zhǎng)，達(dá)到控制疾病進(jìn)展目的。最近本課題組[9]通過(guò)未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的AIH患者和健康對(duì)照的比較來(lái)探索AIH患者腸道菌群失調(diào)的特征。通過(guò)16S rRNA基因測(cè)序?qū)?1例AIH患者和98例健康對(duì)照者進(jìn)行橫斷面研究，另有98例AIH患者和34例健康對(duì)照者作為獨(dú)立隊(duì)列來(lái)驗(yàn)證結(jié)果。與健康對(duì)照相比，AIH患者腸道菌群的α多樣性下降，整體菌群組成發(fā)生改變。專(zhuān)性厭氧菌減少和包括韋永氏球菌在內(nèi)的潛在致病菌的富集是與疾病相關(guān)的菌群特征。殊異韋永氏球菌與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性最強(qiáng)，與血清AST水平和肝臟炎癥程度呈正相關(guān)。用AIH相關(guān)的4個(gè)菌屬建模，可較準(zhǔn)確地區(qū)分AIH患者和健康對(duì)照者。此項(xiàng)研究明確了AIH患者中腸道微生物的組成和功能變化，并提出了使用腸道微生物作為非侵入性生物標(biāo)志物來(lái)評(píng)估AIH疾病活動(dòng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)潛力。

IL-35是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的IL-12因子家族成員，有望成為自身免疫性疾病、炎癥及感染性疾病的治療新靶點(diǎn)[10]。與家族其他因子成員，如IL-12、IL-23和IL-27結(jié)構(gòu)類(lèi)似，IL-35是由兩個(gè)亞基組成的異二聚體。其亞單位包括IL-12p35(簡(jiǎn)稱(chēng)p35)及EBI3。IL-35最早在調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)中被報(bào)道，可由Treg細(xì)胞分泌并通過(guò)抑制T淋巴細(xì)胞增殖而發(fā)揮免疫負(fù)性調(diào)控效應(yīng)。最近，本課題組在AIH患者的肝組織中觀察到IL-35的兩個(gè)亞單位EBI3及p35表達(dá)均上調(diào)，且IL-35可通過(guò)誘導(dǎo)髓系源性抑制細(xì)胞擴(kuò)增并促進(jìn)NO等免疫調(diào)控因子分泌，從而發(fā)揮肝內(nèi)免疫負(fù)調(diào)控作用[11]。

2 臨床異質(zhì)性——急性重癥AIH

AIH患者大多慢性起病，但也可表現(xiàn)為急性重癥型。需充分認(rèn)識(shí)AIH的異質(zhì)性和特殊性，并采取適當(dāng)?shù)闹委煵呗?。急性起病的AIH包括慢性疾病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作或者無(wú)慢性疾病基礎(chǔ)的急性AIH兩種情況。此類(lèi)患者建議及時(shí)啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療來(lái)防止急性肝衰竭的發(fā)生。AIH相關(guān)急性肝衰竭者可短期靜脈輸注甲潑尼松龍，一般劑量為40～60 mg/d，若患者7 d內(nèi)病情(具體評(píng)估可采用MELD-Na評(píng)分、UKELD評(píng)分或血清總膽紅素水平)無(wú)明顯改善甚至有惡化者，需緊急聯(lián)系肝移植科進(jìn)行移植評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備[12]。一項(xiàng)來(lái)自亞太地區(qū)的多中心臨床研究[13]表明，AIH相關(guān)慢加急性肝衰竭(ACLF)在亞洲患者中并不少見(jiàn)。研究者納入2012年-2017年共2825例ACLF患者，其中82例(2.9%)符合AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，女性患者占70%?；€時(shí)的膽紅素水平為(18.6±8.2) mg/dl，血清IgG水平為(21.61±7.32) g/L(97%的患者升高≥1.1倍正常值上限)，49%為血清學(xué)陰性(即AIH相關(guān)自身抗體，如ANA、ASMA、LKM-1、SLA均為陰性)。90%患者進(jìn)行了肝組織學(xué)檢查，其中90%存在中度至重度界面性肝炎，56%表現(xiàn)為顯著實(shí)質(zhì)壞死(橋接和融合性壞死)，肝硬化比例高達(dá)42%。診斷為AIH的患者中有28例(34%)接受激素治療，與未接受治療者相比，ICU停留時(shí)間縮短(P<0.001)，90 d生存率提高(P=0.02)，而兩組的膿毒血癥發(fā)生率相似(P=0.32)。高齡、更嚴(yán)重的肝病(基線MELD評(píng)分>27分)、肝性腦病和肝纖維化分期≥F3的患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的應(yīng)答不佳。研究者最后指出，由于近一半的AIH患者在初診時(shí)表現(xiàn)為血清學(xué)陰性，所以需要一個(gè)較低的肝活檢(臨床可采用相較于經(jīng)皮肝穿刺活檢而言更為安全的經(jīng)頸靜脈肝活檢方式)閾值來(lái)幫助醫(yī)師獲取必要的組織學(xué)依據(jù)來(lái)盡早明確診斷。接診早期若能將患者分層為糖皮質(zhì)激素治療(MELD<27)或肝移植(MELD>27，肝性腦病≥F3)可能有助于減少患者的ICU停留時(shí)間并改善預(yù)后。最近，亞太肝病學(xué)會(huì)(APASL)在其ACLF的共識(shí)意見(jiàn)[14]中特別增補(bǔ)了由AIH導(dǎo)致ACLF 的章節(jié)內(nèi)容，并樂(lè)觀評(píng)價(jià)了此類(lèi)患者接受糖皮質(zhì)激素治療的獲益前景。

3 臨床治療相關(guān)研究

AIH的標(biāo)準(zhǔn)治療是免疫抑制療法(指糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤的聯(lián)用)，如何避免或最小化長(zhǎng)期治療而導(dǎo)致的副作用是臨床醫(yī)師的關(guān)注焦點(diǎn)。布地奈德不同于傳統(tǒng)的潑尼松(龍)，前者屬于第二代糖皮質(zhì)激素，因主要作用部位在肝臟(肝臟首過(guò)清除率約90%)和腸道，故而患者的全身不良反應(yīng)相對(duì)較小。但需要特別指出，布地奈德可在肝硬化門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的患者中通過(guò)側(cè)支循環(huán)直接進(jìn)入體循環(huán)而失去首過(guò)效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，并且還有增加門(mén)靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，該藥物不宜在AIH相關(guān)肝硬化患者中使用。德國(guó)學(xué)者[15]針對(duì)布地奈德在AIH患者中的有效性展開(kāi)研究，提示布地奈德對(duì)不能耐受或潑尼松(龍)依賴(lài)的AIH患者有一定治療價(jià)值，但療效有限。該研究納入60例AIH患者因不能耐受或依賴(lài)潑尼松(龍)而改為布地奈德單藥或聯(lián)合其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、6-巰基嘌呤、潑尼松(龍)治療，治療6、12、24個(gè)月的生化應(yīng)答率分別為55%、70%和67%，但有25%的患者因?qū)Σ嫉啬蔚聭?yīng)答不完全或因其不良反應(yīng)而改回潑尼松(龍)治療。AIH患者需長(zhǎng)期小劑量激素維持治療，由此帶來(lái)的副作用問(wèn)題亦是臨床關(guān)注重點(diǎn)。一項(xiàng)來(lái)自尼德蘭476例的回顧性研究[16]提示，即便是小劑量糖皮質(zhì)激素[潑尼松(龍)每日用量在0.1～5.0 mg范圍內(nèi)]仍然會(huì)增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)率。

最近，一項(xiàng)包含211例AIH的德國(guó)人群研究隊(duì)列[17]發(fā)現(xiàn)：在年齡>50歲的AIH患者中，約20%存在骨質(zhì)疏松。老齡(>54歲)、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素(>90個(gè)月)、低BMI指數(shù)(<23 kg/m2)以及肝纖維化(瞬時(shí)彈性成像FibroScan：E值>8 kPa)是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR值分別為13.8、6.2、5.9和3.0)。臨床醫(yī)師在隨訪AIH患者的過(guò)程中應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者先前是否存在骨折史或者骨質(zhì)疏松、骨量減少的情況，高危人群定期隨訪骨密度檢查并及時(shí)給予相應(yīng)的物理鍛煉宣教和藥物治療等措施。

4 預(yù)后評(píng)估

一項(xiàng)包含歐洲7個(gè)國(guó)家12個(gè)臨床中心的大型AIH隊(duì)列研究[18]發(fā)現(xiàn)，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)治療8周后AST的顯著下降(降幅超過(guò)80%)與患者在治療26、52周后血清轉(zhuǎn)氨酶的復(fù)常率呈顯著相關(guān)性(P<0.001)。快速應(yīng)答者后續(xù)發(fā)生肝臟相關(guān)死亡和肝移植的風(fēng)險(xiǎn)降低。這一研究結(jié)果對(duì)于本課題組[19]早年發(fā)表的AIH免疫抑制治療應(yīng)答隨訪而言是一個(gè)強(qiáng)有力的支持。筆者之前發(fā)現(xiàn)患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平在治療3個(gè)月內(nèi)復(fù)常者獲得生化緩解的概率是非復(fù)?；颊叩?.9倍。

來(lái)自美國(guó)貝勒醫(yī)學(xué)院的研究者們[20]針對(duì)AIH人群的肝細(xì)胞癌(HCC)發(fā)生率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，通過(guò)隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)評(píng)估觀察對(duì)象的HCC發(fā)生率和在肝硬化亞組中的發(fā)生率。共納入25項(xiàng)研究包括6528例患者，平均隊(duì)列人數(shù)為170例，平均隨訪時(shí)間為8.0年。結(jié)果提示AIH人群中HCC的發(fā)生率為3.06/1000人年(95%CI: 2.22～4.23，I2=51.5%，P=0.002)，其中AIH相關(guān)肝硬化患者亞組的HCC發(fā)生率是10.07/1000人年(95%CI: 6.89～14.7，I2=48.8%，P=0.015)。在93例HCC患者中，92例在其診斷前或診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化。AIH患者HCC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于乙型肝炎、丙型肝炎或原發(fā)性膽汁性膽管炎患者。此項(xiàng)研究提示臨床醫(yī)師對(duì)于AIH肝硬化患者的隨訪中需要更為密切地監(jiān)測(cè)HCC發(fā)生。同樣地，一項(xiàng)來(lái)自尼德蘭的全國(guó)性研究[21]顯示，非肝硬化AIH患者的生存期和普通人群無(wú)差異，但AIH相關(guān)肝硬化者的病死率和肝移植率顯著上升。

5 總結(jié)與展望

近年來(lái)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通過(guò)基因組學(xué)、代謝組學(xué)等前沿技術(shù)，對(duì)特定疾病的大樣本人群進(jìn)行新型生物標(biāo)志物的鑒定與分析，為闡明病因和尋找新型治療靶點(diǎn)提供新思路[22]。此外，隨著高通量技術(shù)日益革新以及人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成功應(yīng)用，為自身免疫性肝病基礎(chǔ)和臨床多學(xué)科交叉研究提供了技術(shù)保障。有效融合基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、免疫組學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、臨床肝病學(xué)以及臨床實(shí)效與統(tǒng)計(jì)決策分析等多個(gè)學(xué)科，建立多維生物標(biāo)志物檢測(cè)平臺(tái)是未來(lái)的研究基石和保障。聯(lián)合深度學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘、蛋白質(zhì)芯片、超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜等多項(xiàng)技術(shù)，探索可能的自身抗原和抗體，進(jìn)而建立自身免疫性肝病早期篩查指標(biāo)和新診斷指標(biāo)體系，繪制AIH獨(dú)有的遺傳、腸菌、代謝以及免疫細(xì)胞等生物標(biāo)記圖譜，積極探索疾病的早期篩查、診斷體系與預(yù)警模型。在此基礎(chǔ)上，達(dá)到提升AIH治療效果的目標(biāo)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源。