李偉博,郭振海,李相奇,南錫浩

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

膀胱結(jié)石是發(fā)生在泌尿系統(tǒng)下尿路結(jié)石中的常見疾病，分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石，原發(fā)性膀胱結(jié)石多與營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白質(zhì)飲食相關(guān)，一般多見于男孩，伴隨國(guó)民生活條件的逐步改善，小兒膀胱結(jié)石的發(fā)生率現(xiàn)已降低[1]。繼發(fā)性膀胱結(jié)石是指來(lái)源于上尿路或繼發(fā)于下尿路梗阻、異物、感染或神經(jīng)源性膀胱等因素而形成的結(jié)石，原發(fā)性膀胱結(jié)石數(shù)量一般多為單個(gè)，鵝卵石樣；繼發(fā)性膀胱結(jié)石多為混合性結(jié)石，一般為多個(gè)，且結(jié)石較小[2]。良性前列腺增生是臨床上比較常見的男性疾病，是繼發(fā)性膀胱結(jié)石最常見的病因之一。根據(jù)有關(guān)報(bào)告指出，大約10%的前列腺增生患者在患病期間都會(huì)伴隨膀胱結(jié)石的形成[3]。因?yàn)槔夏昊颊叱０殡S著多種基礎(chǔ)疾病，因此在對(duì)繼發(fā)性膀胱結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)，要根據(jù)患者膀胱結(jié)石的數(shù)量、結(jié)石的直徑及患者的身體質(zhì)量，來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療方法的選擇，從而有效增加對(duì)膀胱結(jié)石的取出及加速患者術(shù)后的恢復(fù)[4]。本文通過分析國(guó)內(nèi)外關(guān)于膀胱結(jié)石的治療方法研究文獻(xiàn)，比較了各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并展望其發(fā)展趨勢(shì)。

1 開放手術(shù)

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)及碎石工具精細(xì)度的不斷提高，微創(chuàng)碎石技術(shù)已基本替代膀胱切開取石及體外沖擊波碎石。但是，據(jù)相關(guān)報(bào)道，結(jié)石直徑>3cm或多發(fā)結(jié)石(數(shù)量>3個(gè))的患者，微創(chuàng)手術(shù)治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且尿路黏膜受損的機(jī)率也會(huì)增高[5],此時(shí)應(yīng)需要中轉(zhuǎn)開放取石治療。若因膀胱結(jié)石過大、數(shù)量過多或結(jié)石直徑<2.5cm，但結(jié)石堅(jiān)硬或其他條件限制不能行膀胱碎石治療，可采取開放性手術(shù)取石[6]。與微創(chuàng)手術(shù)治療相比傳統(tǒng)開放手術(shù)治療操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，但是，開放手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，不易被患者接受。針對(duì)這些缺點(diǎn)，一些學(xué)者對(duì)手術(shù)進(jìn)行改良。

1.1 恥骨上小切口取石伴隨微創(chuàng)外科治療的日益進(jìn)步，恥骨上小切口取石聯(lián)合雙極等離子前列腺剜除在臨床上使用，適應(yīng)癥范圍較大、對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，對(duì)高齡患者有一定的治療效果[7]。雖然恥骨上小切口取石使尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)，卻在一定程度上減少了手術(shù)時(shí)間，并使前列腺重度增生與膀胱結(jié)石同步治療，且不需中轉(zhuǎn)手術(shù)，降低殘石率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。分析其具體原因有以下幾個(gè)方面：(1)將腺瘤和結(jié)石從恥骨上小切口取出，使切除腺瘤時(shí)間與碎石時(shí)間省略掉。(2)取腺瘤及取石時(shí)，膀胱腔內(nèi)不需要進(jìn)行沖洗，保持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡[9]。

1.2 腹股溝橫紋處橫切口取石前列腺增生伴有膀胱結(jié)石的患者，一般老齡且機(jī)體健康質(zhì)量較差，對(duì)手術(shù)的抗打擊能力下降。手術(shù)處理膀胱腔內(nèi)結(jié)石時(shí)，若碎石取石時(shí)間較長(zhǎng)，考慮患者年齡及身體基礎(chǔ)條件，常無(wú)法進(jìn)行TURP，無(wú)法使多種疾病進(jìn)行同步治療。若取石的時(shí)間過長(zhǎng)，致使前列腺電切的手術(shù)時(shí)間大大的縮減，術(shù)后下尿路梗阻的情況改善不明顯[10]。在恥骨上做單一手術(shù)切口，切口直徑大于術(shù)前檢查膀胱內(nèi)最大結(jié)石直徑，行切開取石治療。結(jié)石取出后，與影像學(xué)檢查時(shí)膀胱內(nèi)結(jié)石數(shù)量作對(duì)比，再次暴露膀胱腔內(nèi)視野，檢查有無(wú)結(jié)石殘留，確認(rèn)腔內(nèi)結(jié)石全部取出。手術(shù)方法便捷，療效顯著，術(shù)后并未出現(xiàn)切口感染、漏尿及切口下積液，臨床上有一定的推廣價(jià)值[6]。

1.3 恥骨上小切口聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡膀胱碎石取石將膀胱灌注一定容積后，在恥骨聯(lián)合上兩橫指處行3cm左右的橫行切口，將皮膚、皮下組織及腹白線依次切開，在腎鏡直視下將Trocar(12mm)置入膀胱內(nèi)，注意不要損傷膀胱壁，同時(shí)在腎鏡直視下，進(jìn)行碎石取石[11]。此法有以下優(yōu)點(diǎn):(1)腎鏡直視下碎石可直接取石，減少手術(shù)時(shí)間[12]。(2)可直接灌注平衡液，保證長(zhǎng)期充盈的膀胱壓力，降低電切綜合征出現(xiàn)的機(jī)率。(3)術(shù)中對(duì)膀胱連續(xù)灌注，維持膀胱充盈狀態(tài)，增強(qiáng)手術(shù)視野的清晰度。(4)手術(shù)時(shí)可使一名醫(yī)師切開取石，另一名醫(yī)師行前列腺電切術(shù)，充分壓縮手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)對(duì)患者的打擊，利于術(shù)后恢復(fù)。

2 微創(chuàng)技術(shù)碎石取石

微創(chuàng)技術(shù)碎石取石是一種重要的腔內(nèi)結(jié)石治療手段，輸尿管軟鏡硬鏡、腎鏡、電切鏡直視下，與多種精細(xì)的碎石取石裝置組合取出腔內(nèi)結(jié)石。伴隨微創(chuàng)外科技術(shù)革新的日漸強(qiáng)大，微創(chuàng)外科技術(shù)給患者帶來(lái)出血量少、手術(shù)對(duì)患者的打擊小，無(wú)需術(shù)中輸血，節(jié)約一定程度上的醫(yī)療費(fèi)用，且術(shù)后輸液少，機(jī)體恢復(fù)時(shí)間快、減少并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率、降低了患者的平均住院時(shí)間，與ERAS的快速康復(fù)理念一致，所以在膀胱結(jié)石治療的主要手段當(dāng)中，微創(chuàng)技術(shù)在一定程度上取得了良好的推廣[13]。

2.1 氣壓彈道碎石取石氣壓彈道碎石的工作原理：對(duì)空氣進(jìn)行氣體壓縮，產(chǎn)生推動(dòng)碎石手柄內(nèi)子彈體撞擊探桿的能量，推動(dòng)探桿把結(jié)石震碎，氣壓彈道碎石技術(shù)不產(chǎn)生熱與電效應(yīng)，是一種機(jī)械動(dòng)能，撞擊探桿產(chǎn)生的前后振幅很微小，一般在2mm以下。另外，膀胱壁為肌性組織，膀胱壁有較好的韌性，因此探桿只會(huì)對(duì)膀胱黏膜產(chǎn)生輕微的破壞，可以避免膀胱組織受到的機(jī)械暴力的破壞，是目前膀胱結(jié)石碎石取石較理想的治療手段[14]。

2.2 超聲碎石取石超聲碎石取石使膀胱結(jié)石在聲波低壓高頻的作用下破碎，細(xì)碎的結(jié)石由負(fù)壓吸引裝置快速抽出，減少了細(xì)小的碎石嵌入組織內(nèi)的機(jī)率，很大程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲碎石還可以使膀胱內(nèi)壓力降低，有效的阻止了細(xì)菌因較高的水流壓力入血而導(dǎo)致膿毒敗血癥的出現(xiàn)及術(shù)后出現(xiàn)尿外滲等情況的發(fā)生[15]。

2.3 氣壓彈道與超聲碎石科學(xué)結(jié)合進(jìn)行碎石取石第四代瑞士碎石清石裝置將超聲碎石、負(fù)壓吸引、氣壓彈道碎石三種裝置進(jìn)行科學(xué)的組合，使三者的長(zhǎng)處充分的展現(xiàn)。氣壓彈道裝置高強(qiáng)度的動(dòng)能將堅(jiān)硬的、直徑大的結(jié)石粉碎，超聲碎石裝置應(yīng)用低壓高頻的聲波粉末化結(jié)石，細(xì)碎的結(jié)石由負(fù)壓吸引裝置快速抽出，從而阻止了細(xì)小的結(jié)石破入膀胱壁內(nèi)，有效的減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的機(jī)會(huì)。并且超聲碎石還可以使膀胱內(nèi)壓力降低，有效的阻止了細(xì)菌因較高的水流壓力入血而導(dǎo)致膿毒敗血癥的出現(xiàn)及術(shù)后出現(xiàn)尿液外滲等風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，將這三種裝置聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好的清石療效。

2.4 軟鏡與鈥激光科學(xué)結(jié)合進(jìn)行碎石取石結(jié)石處于膀胱憩室中，利用膀胱軟鏡進(jìn)入其內(nèi)，充分了解憩室內(nèi)結(jié)石情況，不遺漏死角。軟鏡聯(lián)合多種激光，主要用于治療憩室內(nèi)的結(jié)石。在多種激光類型里，綠激光的碎石效果欠佳，氣化凝固層較厚容易破壞膀胱黏膜甚至造成穿孔；鈥激光碎石臨床工作上使用較廣泛，但其擁有2000mJ左右的能量，碎石效果也不是很理想，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；2004年銩激光開始在臨床工作中使用，平均波長(zhǎng)為1.908μm，吸收峰值與水分子的相近，且水分子為其傳遞介質(zhì)，工作時(shí)暴發(fā)的能量作用于結(jié)石上，細(xì)碎結(jié)石[16]。

2.5 膀胱碎石鉗碎石取石膀胱大力碎石鉗碎石是根據(jù)機(jī)械作用原理進(jìn)行碎石，臨床技術(shù)要領(lǐng)不難學(xué)會(huì)，容易將結(jié)石粉碎，不易導(dǎo)致膀胱內(nèi)出血，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間縮短，醫(yī)療成本相抵較低。但操作孔道為人體自然管腔通路，進(jìn)入碎石設(shè)備時(shí)可造成尿道黏膜的破損，導(dǎo)致出血而造成手術(shù)視野的清晰度下降，影響治療效果；同時(shí)，在碎石操作過程當(dāng)中要注意避免碎石鉗夾持住膀胱壁黏膜造成不必要的損傷。但我們?cè)趯?shí)際的臨床工作中體會(huì)到，對(duì)于大于2.0cm的類圓形光滑結(jié)石，存在鉗夾困難情況，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[17]。

3 體外震波碎石(ESWL)

體外震波碎石是一種非侵入性的治療方法，在一定程度上減輕病人的痛苦，具有隨治隨走、治療效果好等特點(diǎn)[18]。對(duì)于治療前列腺增生伴有膀胱結(jié)石的患者具有治療效果明顯、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)，ESWL后，前列腺增生對(duì)膀胱碎石的排出無(wú)明顯影響，有效的清除膀胱腔內(nèi)的碎石，偶伴輕微的血尿。體外震波碎石應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況進(jìn)行相應(yīng)體位的選擇，對(duì)結(jié)石精確定位；進(jìn)行連續(xù)的沖擊波震擊結(jié)石，使其細(xì)小化、粉末化，利于排出，使并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率大大降低，提高患者的生活質(zhì)量，一定程度上減少了臨床并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率，提高治療總有效率，具有良好的臨床應(yīng)用前景[19]。

4 展望

通過對(duì)比膀胱結(jié)石多種治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)：膀胱結(jié)石的外科治療手段包括體外震波碎石治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療分為開放手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。當(dāng)前，經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)是微創(chuàng)外科進(jìn)行膀胱碎石取石的主要方法[20]。膀胱結(jié)石微創(chuàng)治療主要措施包括：氣壓彈道碎石取石、超聲碎石取石、鈥激光碎石取石等[21]。膀胱切開取石術(shù)技術(shù)要領(lǐng)不復(fù)雜、極大限度的壓縮了手術(shù)時(shí)間，但使機(jī)體受損程度加大，術(shù)后的康復(fù)需要一定的時(shí)間，因此，現(xiàn)在一般不考慮選擇開放手術(shù)治療手段，若膀胱結(jié)石多發(fā)、較大且堅(jiān)硬，則可使用開放手術(shù)取石。大力鉗碎石取石：操作孔道為人體自然管腔通路，進(jìn)入碎石設(shè)備時(shí)可造成尿道黏膜的破損。若臨床操作粗暴甚至?xí)斐砂螂状┛?，術(shù)后形成后尿道狹窄，引起排尿困難及尿潴留等并發(fā)癥。尤其是膀胱結(jié)石合并前列腺增生者更易導(dǎo)致出血，影響操作視野。結(jié)石直徑較大的外觀為鵝卵石樣的光滑結(jié)石，存在鉗夾困難情況；若結(jié)石質(zhì)地較硬，則難以將結(jié)石夾碎，手術(shù)時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)，清石率會(huì)下降。體外震波碎石術(shù)(ESWL)：是非侵入性的治療方法，能減輕病人的痛苦，具有隨治隨走、治療效果好等特點(diǎn)。同樣若結(jié)石較大、質(zhì)地堅(jiān)硬，體外震波碎石不易將其碎成可排出體外的碎石，反而形成小的碎石塊，隨尿液積聚于尿道，易導(dǎo)致石街的形成，增加了泌尿道感染的機(jī)率。超聲碎石：低壓高頻的聲波，精細(xì)化結(jié)石的細(xì)碎程度，細(xì)碎的結(jié)石由負(fù)壓吸引裝置快速抽出，減少了細(xì)小的碎石嵌入組織內(nèi)的機(jī)率，很大程度上降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于超聲碎石時(shí)要將膀胱內(nèi)的結(jié)石抵在膀胱壁上，碎石時(shí)，由于負(fù)壓吸引作用，膀胱黏膜易被超聲器械吸住，引起膀胱黏膜的水腫和充血，若結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬時(shí)，則需要較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。氣壓彈道碎石：機(jī)械動(dòng)能震碎結(jié)石，對(duì)膀胱黏膜產(chǎn)生輕微的破壞，但暴力性操作會(huì)造成機(jī)械性損傷，甚至膀胱穿孔[22]。

膀胱結(jié)石現(xiàn)在依然是廣大群眾需要面臨的一個(gè)重大健康隱患，膀胱功能狀態(tài)的變化、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整以及自身免疫力下降，這些因素的存在，都要求這類患者做到早期進(jìn)行疾病的診斷，從而獲得合理的治療，避免病情的延誤，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如何解決縮短手術(shù)時(shí)間、降低尿道黏膜或膀胱黏膜損傷發(fā)生率、提高碎石清石率等膀胱結(jié)石治療相關(guān)問題，有待繼續(xù)深入研究的問題。當(dāng)前研究的熱點(diǎn)集中在先改善碎石能量器械的改良方向，除了不斷改良碎石技術(shù)、應(yīng)用先進(jìn)診療器械、掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、合理應(yīng)用抗生素等措施之外，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、器械操作要領(lǐng)簡(jiǎn)單并能長(zhǎng)期投入到臨床應(yīng)用中的手術(shù)治療方法更加切合臨床的實(shí)際需要。