李佳奇，姜海平

腹股溝疝多見于中老年男性，發(fā)病率隨年齡增長而增加［1］。根據(jù)我國上海2001 年做的一項(xiàng)多中心腹股溝疝的研究表明［2］，60 歲以上腹股溝疝的發(fā)病率高達(dá)11‰。由于老年患者機(jī)體功能衰退、伴發(fā)疾病多、心血管功能相對差，在整個(gè)圍手術(shù)期出現(xiàn)不良事件的可能性大［3，4］。盡管2018 年腹股溝疝治療國際指南針對老年腹股溝疝患者有一些治療建議［5］，但老年患者在圍手術(shù)期如何處理并發(fā)癥、選擇麻醉方式及選擇手術(shù)方式仍然備受關(guān)注。本文就當(dāng)今局麻下腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝的治療狀況進(jìn)行討論。

1 老年腹股溝疝患者并發(fā)癥的圍手術(shù)期處理

老年患者常合并有各種并發(fā)癥，圍手術(shù)期及時(shí)有效干預(yù)將對患者的預(yù)后有較大收益。慢性咳嗽、便秘等各種導(dǎo)致腹內(nèi)壓的增加的因素，在手術(shù)前應(yīng)得到及時(shí)控制。合并有COPD 的老年腹股溝疝患者，圍手術(shù)期戒煙，術(shù)后早期下床活動，及時(shí)控制肺內(nèi)感染［6］，是減少發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。老年患者因血管彈性欠佳、血管阻塞等，常面臨發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，入院后需進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的風(fēng)險(xiǎn)評估，對于低風(fēng)險(xiǎn)病人，僅采用VTE 的預(yù)防措施足夠，例如穿彈力襪，盡早下地活動等。對于中風(fēng)險(xiǎn)且無較高出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要給與適當(dāng)?shù)牡头肿痈嗡仡A(yù)防血栓發(fā)生［7］。有高血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)待改善血栓風(fēng)險(xiǎn)后再擇期手術(shù)。對于長期服用抗凝和（或）抗血小板的患者，建議患者術(shù)前停用一周如華法林等抗凝藥物。若患者是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的高危人群，建議以治療量的抗凝藥物維持。對于中危人群，建議以預(yù)防量維持，低危人群可以不繼續(xù)維持［8］。老年人術(shù)前的理想血壓需控制在140/90 mmHg，對伴有糖尿病和腎臟病的患者建議降至130/80 mmHg［9］。在局麻手術(shù)操作過程中，患者常因疼痛或牽扯組織引發(fā)血壓升高，因此充分的麻醉也是控制手術(shù)期間血壓的重要因素。術(shù)后疼痛或短期補(bǔ)液過多也可誘發(fā)血壓增高，及時(shí)對因處理是關(guān)鍵。糖尿病可引發(fā)大量并發(fā)癥［10］，其導(dǎo)致手術(shù)切口的感染或不愈合將威脅到放置的補(bǔ)片，造成術(shù)后不得不取出補(bǔ)片或者增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？刂蒲侵饕胧┯行g(shù)前1～2 周內(nèi)調(diào)整糖代謝，使血糖控制在8～9 mmol/L，不低于6.6 mmol/L，并且不伴有酮癥及電解質(zhì)紊亂［11］。

2 局部麻醉在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

腹股溝疝手術(shù)的麻醉選擇較多，局麻、腰硬聯(lián)合麻醉、插管全麻都可應(yīng)用，但因?yàn)槔夏昊颊叱０橛行哪X血管疾病及呼吸系統(tǒng)疾病，在麻醉選擇時(shí)要選擇對機(jī)體影響更小、對患者更安全的麻醉方式。在2003 年，柳葉刀［12］上發(fā)表的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究通過對10 所醫(yī)院616 名患者隨機(jī)分組接受局麻和全麻行腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)，并且術(shù)后進(jìn)行8 天和30 天的隨訪，結(jié)果表明：局麻和全麻相比，局麻下患者的早期并發(fā)癥如術(shù)后疼痛、排尿困難發(fā)生率等明顯低于全麻組，總住院天數(shù)也明顯低于全麻組。在術(shù)后的隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)，局麻組和全麻組在術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥方面未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，我國黃建、段鑫等［13-14］諸多學(xué)者針對局麻下腹股溝疝無張力修補(bǔ)的研究都表明，患者行局麻無張力疝修補(bǔ)術(shù)都能減少麻醉時(shí)間，減少對病人心肺功能影響。腰硬聯(lián)合麻醉較局麻有更好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，但可引起患者術(shù)中的低血壓、呼吸抑制，且由于老年人骨質(zhì)增生，腰麻穿刺成功率較年輕人低。術(shù)后常伴發(fā)惡心、尿潴留等并發(fā)癥，而且患者麻醉結(jié)束后需要臥床數(shù)小時(shí)，不能早期下床活動，不利于患者恢復(fù)［15］。基于以上研究以及從安全性角度考慮，歐洲疝學(xué)會在2009 年及2014 年兩次在歐洲腹股溝疝治療指南手術(shù)麻醉選擇中均建議優(yōu)先選擇行局部麻醉［16］，另外我國老年腹股溝疝手術(shù)專家共識亦建議面對非崁頓性腹股溝疝時(shí)優(yōu)先選擇局部麻醉［17］。為評估局部麻醉下腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的可行性和安全性，T.Callesen 等進(jìn)行了大宗病例報(bào)告［18］，對1000 例在局部麻醉下實(shí)施的非崁頓性腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)患者進(jìn)行了觀察和隨訪，患者老年居多，平均年齡60 歲，術(shù)中轉(zhuǎn)換麻醉方式的僅5 例，大部分患者（965 例）可在手術(shù)當(dāng)天出院。并發(fā)癥發(fā)生率低，無與手術(shù)相關(guān)的死亡，僅29 例發(fā)生需要外科干預(yù)的并發(fā)癥，有6 例出現(xiàn)心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。隨訪有7.8%患者不滿意局麻術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。作者認(rèn)為局部麻醉下實(shí)施腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)是可行和安全的，有可接受的病人滿意度，但仍需要進(jìn)一步解決術(shù)中疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果的問題。目前國內(nèi)暫無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，報(bào)道顯示應(yīng)用較多的是腰麻及硬膜外麻醉［19］。這可能和局麻腹股溝疝手術(shù)在國內(nèi)開展較晚，而腰麻及硬膜外麻醉操作在國內(nèi)更加成熟有關(guān)［20］。

3 腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)的療效對比

目前有關(guān)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)式對比都集中在腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式的對照研究方面，以及針對術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率等臨床結(jié)局的比較。有研究回顧性分析了198 例腹股溝疝患者疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果［21］，根據(jù)手術(shù)方式分為TAPP 和開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，比較兩組的臨床療效。結(jié)果TAPP 組可明顯縮短患者術(shù)后疼痛時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，有利患者術(shù)后恢復(fù)。另有研究回顧性分析了88 例腹股溝疝手術(shù)的患者臨床效果［22］，TAPP 組和Lichtenstein 平片組隨機(jī)各44 例。研究發(fā)現(xiàn)TAPP 組可以降低術(shù)后切口積液、陰囊水腫、疼痛異物感，有助患者術(shù)后恢復(fù)，但是TAPP 組的費(fèi)用明顯高于Lichtenstein 平片組。此外，美國的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究分析了134 例患者行TAPP 或Lichtenstein 的預(yù)后［23］，其中TAPP 組61 例，Lichtenstein 平片組73 例。結(jié)果表明TAPP 組可以明顯降低患者的術(shù)后疼痛時(shí)長、術(shù)后住院天數(shù)，帶來更少的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后慢性疼痛。但目前的研究僅限于腹腔鏡手術(shù)和無張力平片疝修補(bǔ)術(shù)的療效對比，較少關(guān)注同為腹膜前間隙手術(shù)及麻醉選擇對患者預(yù)后及結(jié)局的影響。

4 局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡下腹膜前間隙疝修補(bǔ)的應(yīng)用對比

有研究分析了以改良Kugel 為代表的局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)與同為腹膜前間隙的TAPP、TEP 對照的臨床療效［24-25］，結(jié)果表明：TAPP 組與改良Kugel 比有較短的手術(shù)時(shí)間、較少的住院天數(shù)以及較少的術(shù)后并發(fā)癥；TEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而改良Kugel組在總住院費(fèi)用與TAPP 組、TEP 組有明顯的降低。國外有研究報(bào)道了560 例行Kugel 手術(shù)的臨床療效及長期隨訪結(jié)果［26］，其中91.2%是在局麻下開展，結(jié)果顯示手術(shù)安全、時(shí)間短，容易操作，較低的復(fù)發(fā)率。另有國外研究報(bào)道了340 例行改良Kugel 術(shù)的臨床療效及隨訪結(jié)果［27］，結(jié)果顯示改良Kugel 在慢性疼痛、復(fù)發(fā)率、術(shù)后正?；顒铀钑r(shí)間方面有較大優(yōu)勢。國內(nèi)有學(xué)者分析了在局麻下行改良Kugel 手術(shù)患者的臨床療效［28-29］，結(jié)果表明局麻下改良Kugel 手術(shù)安全、可靠，對機(jī)體影響小，恢復(fù)快，費(fèi)用低，術(shù)后疼痛輕，復(fù)發(fā)率低。

5 腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥

國外報(bào)道慢性疼痛發(fā)生率為11%［30］，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率約2%～5%［31］。目前認(rèn)為主要與神經(jīng)受累有關(guān)，包括神經(jīng)被切斷、與異物接觸或被結(jié)扎（縫扎）等。研究表明，后入路無張力修補(bǔ)手術(shù)不打開和解剖腹股溝管，較前入路減少了損傷神經(jīng)的可能，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的可能性明顯降低［32］。對于輕微疼痛，一般不影響日常生活，予以理療、觀察即可。中度以上疼痛予以止非甾體痛藥物、弱阿片類或神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等治療。自腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)推出后，文獻(xiàn)報(bào)道腹股溝疝的復(fù)發(fā)率在1%～3%［33］，但復(fù)發(fā)再手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)11.3%［34］。復(fù)發(fā)的原因是多方面的，包括：①患者是否為高齡患者，有報(bào)道稱高齡患者的復(fù)發(fā)率明顯高于年輕人［35］；②是否長期吸煙，吸煙是腹股溝疝復(fù)發(fā)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［36］；③腹股溝疝家族史和腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常也是導(dǎo)致腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。此外，體重指數(shù)（BMI）、性別、靜脈曲張、術(shù)后康復(fù)不良、動脈瘤疾病史、類固醇類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）類藥物的使用以及腹股溝區(qū)結(jié)締組織退變等也是腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。老年患者全麻手術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高。國外相關(guān)研究顯示［37］，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留是影響住院時(shí)間最主要的因素。術(shù)后發(fā)生急性尿潴留后多需導(dǎo)尿，選擇性的α 1?腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛能改善尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌功能，對預(yù)防術(shù)后急性尿潴留有一定作用。有研究表明常規(guī)口服鹽酸坦索羅辛，術(shù)中不予導(dǎo)尿，結(jié)果表明術(shù)后尿潴留發(fā)生率低、住院時(shí)間短，同時(shí)也避免了反復(fù)導(dǎo)尿?qū)е碌哪虻罁p傷、尿路感染［38］。由于目前對腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的發(fā)生缺乏標(biāo)準(zhǔn)定義［39］，因此各研究報(bào)道的血清腫發(fā)生率差異明顯。姚勝等［40］以彩超檢查為診斷方式，術(shù)后血清腫發(fā)生率高達(dá)93.4%，而Simons 等［41］報(bào)道，原發(fā)性腹股溝疝血清腫發(fā)生率為0.5%～12.2%。一些學(xué)者認(rèn)為血清腫幾乎存在于每個(gè)病例里［42］，并且其被組織吸收屬于術(shù)后正?；謴?fù)的一部分。一些研究者在因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例中發(fā)現(xiàn)其原因可能是由于血清腫增加補(bǔ)片修補(bǔ)部位的張力，從而引起補(bǔ)片分離，最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)［43］。雖然術(shù)后早期發(fā)生血清腫不必特別處理，若長時(shí)間沒有消退仍需警惕有無產(chǎn)生感染及是否會導(dǎo)致補(bǔ)片移位，必要時(shí)可采取穿刺等治療措施。

6 展望

由于對腹股溝疝發(fā)病原因不斷深入了解和治療手段不斷提升，老年腹股溝疝的治療由最初的張力縫合演變到現(xiàn)在腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低、術(shù)后疼痛等慢性并發(fā)癥也降低，這不斷提升了患者的生活品質(zhì)，一次手術(shù)即可解決患者的痛苦。尤其當(dāng)局部麻醉應(yīng)用到老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后擴(kuò)大了腹股溝疝手術(shù)的應(yīng)用范圍，使原來一些伴有嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病不可以耐受麻醉的患者也能安全接受手術(shù)。但是局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)仍有一定的局限性，局麻操作極大依賴術(shù)者的操作熟練度，如麻醉不充分時(shí)因患者疼痛會導(dǎo)致原本心血管疾病進(jìn)一步惡化。有報(bào)道稱［44］，超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯聯(lián)合腹股溝區(qū)神經(jīng)與髂腹后神經(jīng)阻滯比單獨(dú)進(jìn)行腹股溝區(qū)神經(jīng)與髂腹后神經(jīng)阻可顯著緩解腹股溝疝患者術(shù)中疼痛和降低術(shù)后疼痛評分，該技術(shù)若得到推廣，將有助于外科醫(yī)生解決局麻僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的問題，有效的提升局麻成功率，增強(qiáng)局麻效果。此外合并加速康復(fù)外科（ERAS）理念的日間手術(shù)是局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的重要發(fā)展方向，它是日間模式和加速康復(fù)外科的結(jié)合。通過ERAS 理念的實(shí)施，達(dá)到縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用的目的，這恰與日間手術(shù)模式的目標(biāo)相契合。日間手術(shù)模式可以簡化入院流程和縮短住院時(shí)間，讓患者快速回歸正常生活。老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)因其具有標(biāo)準(zhǔn)化、重復(fù)性高及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間模式下的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。因?yàn)殚_展日間老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，不需要昂貴的醫(yī)療器械及嚴(yán)苛的實(shí)施條件，局麻老年腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)在基層及社區(qū)醫(yī)院將會有較大的施展空間。盡管局麻下腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)能取得比較良好的效果，但還需進(jìn)一步探索，促使其成為成熟易于推廣的手術(shù)。