姜 昱，李懷奇*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇省口腔醫(yī)院口腔黏膜病科，江蘇 南京 210000；2.江蘇省口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京 210000）

口腔扁平苔蘚（OLP）是一種較常見的慢性炎癥性疾病，目前其病因仍未明確。OLP臨床表現(xiàn)多樣，由于此病病因復(fù)雜，目前仍然缺乏有效的治療方法，當(dāng)前臨床治療的目的在于控制疾病的病情、促進(jìn)糜爛愈合以及預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。藥物治療是治療OLP的主要方法，但對(duì)于很多的臨床病例，依然存在治療上的困境?？谇话装卟。∣LK）是發(fā)生在口腔黏膜上以上皮增生、過(guò)度角化為主的白色損害，同時(shí)常常伴有不同程度的上皮異常增生[2]，是口腔內(nèi)最常見的癌前損害。其準(zhǔn)確診斷和合理治療有利于減少口腔黏膜癌變的發(fā)生率，為獲得更理想、更有效、更安全的治療效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索新的治療方法。光動(dòng)力治療（PDT）又稱光照射療法，是一項(xiàng)結(jié)合特殊光敏物質(zhì)與生物光學(xué)技術(shù)的微創(chuàng)性治療方法。其特點(diǎn)是能夠選擇性地造成病變組織壞死，而不傷及周圍的正常組織，因此顯示了一定的臨床應(yīng)用價(jià)值與前景。目前，光動(dòng)力治療作為一項(xiàng)新的治療口腔黏膜疾病技術(shù)，尤其是白斑和扁平苔蘚的治療上初步取得可喜的成果。筆者就近幾年省口腔醫(yī)院相關(guān)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)以及護(hù)理配合體驗(yàn)做一簡(jiǎn)要介紹，以期為臨床光動(dòng)力治療部分口腔黏膜癌前病變及臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2019年12月在江蘇省口腔醫(yī)院黏膜科、口腔頜面外科就診的口腔白斑?。∣LK）患者12例、扁平苔蘚（OLP）患者14例，年齡分布在32～71歲，男性11例，女性15例，平均年齡52.5歲，所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔黏膜損害，經(jīng)臨床檢查和組織病理學(xué)檢查后，診斷為口腔白斑病或口腔扁平苔蘚，伴或不伴有上皮異常增生；②能夠理解光動(dòng)力治療的目的、可能的風(fēng)險(xiǎn)，做好醫(yī)患溝通并簽署治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)局部刺激因素如義齒、殘根、殘冠等；②無(wú)嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病，包括未控制的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等；③非妊娠期及哺乳期婦女、卟啉癥病人；④對(duì)卟啉、光敏劑成分及類似藥物、局麻藥物過(guò)敏者以及對(duì)光敏感者；⑤凝血功能障礙病人等。

1.2 治療過(guò)程

患者初診時(shí)進(jìn)行臨床檢查、采集病史，初步診斷為OLP、OLK后進(jìn)行活檢。確診后檢查并記錄初始病損面積，將98%5-氨基酮戊酸（ALA）粉末溶于溫敏凝膠，配制成≥20%ALA溶液，將含ALA溶液的無(wú)菌脫脂棉置于白斑病損上濕敷，并用塑料薄膜封包避光敷貼1.5～3 h，用635 nm光動(dòng)力激光儀照射，60～100 J/cm2，照射20分鐘/光斑。敷藥范圍：用藥劑量為38 mg/cm2，也就是1支艾拉敷直徑為2 cm的圓形面積；注意治療前、后一周留取照片，評(píng)估病損面積變化。注意保證光源照射在患處。PDT治療3～6次，三次一個(gè)療程，間隔7～14天。

1.3 結(jié)果

26例患者均順利完成治療，治療效果可喜，有效率達(dá)75%以上，針對(duì)扁平苔蘚的治療有效率達(dá)80%。副反應(yīng)出現(xiàn)3例，創(chuàng)區(qū)的疼痛不適感2例，1例創(chuàng)區(qū)輕微感染，經(jīng)治療后副反應(yīng)消失。所有患者均未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。患者對(duì)治療效果普遍滿意，對(duì)于護(hù)理的密切配合也滿意，滿意度達(dá)95%。

2 護(hù)理程序及體會(huì)

2.1 治療前的護(hù)理

2.1.1 治療前的心理護(hù)理

口腔白斑病的病因復(fù)雜，與煙草、酒、局部刺激、病毒感染和全身因素等多因素有關(guān)，因其具有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，患者常有恐癌的焦慮心理，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。因此，在正式進(jìn)行光動(dòng)力治療之前，應(yīng)與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通，做好心理評(píng)估，幫助患者及家屬認(rèn)識(shí)疾病本身治療及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，緩解緊張情緒，獲得患者與家屬的理解、信任與配合，有助于整個(gè)治療過(guò)程的順利進(jìn)行。護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生詳細(xì)說(shuō)明治療的目的、步驟和可能的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者理解治療的優(yōu)勢(shì)和局限性。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備

光動(dòng)力治療前，需要安全核對(duì)，做好患者的評(píng)估工作，包括局部病變以及全身性疾病、過(guò)敏史、家族遺傳病史等。同時(shí)對(duì)口腔專科情況進(jìn)行評(píng)估，包括疾病種類和嚴(yán)重程度、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等。光動(dòng)力治療時(shí)要求避光，可采用避光性強(qiáng)的雙層遮光窗簾。術(shù)前應(yīng)提前為醫(yī)生準(zhǔn)備治療用物，包括無(wú)菌隔離薄膜、護(hù)目鏡、無(wú)菌乳膠手套、一次性檢查盤、一次性吸唾管、0.1%氯己定含漱液、局部麻醉藥物等；常采用的光敏劑為鹽酸氨酮戊酸，根據(jù)醫(yī)生要求，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則配好光敏劑，隨用隨配；光動(dòng)力治療儀包括連接電源、光纖。協(xié)助患者坐上牙椅，調(diào)整至合適體位。護(hù)士穿工作服、戴口罩、帽子，洗手。

2.2 治療中的護(hù)理

治療開始前再次核對(duì)患者姓名、性別、擬治療的病損部位和范圍，測(cè)量血壓和心率。準(zhǔn)備0.1%氯己定含漱液供患者含漱5分鐘；協(xié)助醫(yī)生對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行隔濕；然后協(xié)助醫(yī)生將配好的鹽酸氨酮戊酸溶液滴于消毒棉片并覆蓋于病損表面，持續(xù)敷藥于患處的時(shí)間不少于3小時(shí)。光敏劑涂布后等待時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)注意觀察患者的基本狀況，如生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)局部或全身不適等。及時(shí)用吸唾管吸去多余唾液，以免影響病損組織對(duì)光敏劑的吸收。敷藥后患處避免強(qiáng)光直射，敷藥完畢后，請(qǐng)患者用清水漱口，去除口內(nèi)多余光敏劑，并協(xié)助醫(yī)生對(duì)擬治療區(qū)域進(jìn)行麻醉。引導(dǎo)患者前往專用治療室，調(diào)整治療體位，協(xié)助醫(yī)生和患者佩戴護(hù)目鏡。向患者強(qiáng)調(diào)佩戴護(hù)目鏡的重要性。并于診室內(nèi)播放輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩緊張情緒。醫(yī)生調(diào)整好治療參數(shù)后，協(xié)助醫(yī)生暴露擬治療部位開始照射。照射時(shí)，光纖應(yīng)盡量與病損表面垂直并保持穩(wěn)定的距離，光斑應(yīng)將此次擬治療的病損區(qū)域完全覆蓋。光纖末端與病損表面的距離不宜過(guò)遠(yuǎn)，以免影響激光的照射效果。照射時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整儀器的位置，以免患者因呼吸或其他動(dòng)作造成光斑位置移動(dòng)。治療期間密切關(guān)注患者神態(tài)，詢問(wèn)患者是否有疼痛等不適感，若有則提醒醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

2.3 治療后的護(hù)理

激光照射結(jié)束后，向患者發(fā)放光動(dòng)力治療術(shù)后須知，協(xié)助醫(yī)生向患者講解術(shù)后的注意事項(xiàng)，囑患者保持口腔清潔。若疼痛明顯或出現(xiàn)大面積糜爛、潰瘍，及時(shí)復(fù)診。填寫光動(dòng)力治療記錄，并做好治療后的健康指導(dǎo)，對(duì)于暴露部位（如唇部）的病損，治療后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格防曬，若必須外出，應(yīng)告知患者使用遮陽(yáng)傘并佩戴口罩，以免發(fā)生光敏反應(yīng)。24小時(shí)后至治療全部結(jié)束前，治療部位也應(yīng)盡量避免日曬，避免日曬可減少病損局部色素沉著的產(chǎn)生。若局部黏膜恢復(fù)良好，應(yīng)告知患者根據(jù)病情可每1～2周治療一次，以免間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，影響治療效果。同時(shí)日常生活中要注意加強(qiáng)體育鍛煉，提高身體免疫力，避免過(guò)度疲勞。多吃富含維生素B2或者復(fù)合維生素的蔬菜水果，補(bǔ)充足量的維生素。保持口腔清潔，戒除煙酒，生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。飲食清淡，少吃燒烤、油炸食物避免黏膜損傷。

2.4 治療全程心理護(hù)理與疏導(dǎo)

大量研究顯示，口腔黏膜病的發(fā)生、發(fā)展與精神心理因素有密切關(guān)系，約有50%的黏膜病患者有精神創(chuàng)傷史或因生活壓力導(dǎo)致的心情不暢、情緒焦慮等。臨床治療疾病過(guò)程中，一定強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理與疏導(dǎo)，加強(qiáng)良好的溝通非常重要，告訴患者口腔扁平苔癬、口腔白斑等雖反復(fù)遷移，但是一種預(yù)后相對(duì)良好的慢性疾病，鼓勵(lì)自我身心調(diào)節(jié)，保持健康的精神心理狀態(tài)，消除其抑郁焦慮、恐癌心理[3]。

3 討 論

PDT用于治療口腔黏膜病變的原理是利用其對(duì)于病變組織的細(xì)胞毒性和血管毒性作用[4]?？谇话装撸∣LK）是國(guó)際公認(rèn)的口腔黏膜潛在惡性疾病，是口腔癌的重要來(lái)源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，口腔白斑5年癌變率高達(dá)11.46%，并且癌變率隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而升高?，F(xiàn)多采用藥物、手術(shù)、冷凍等方法進(jìn)行治療。

口腔扁平苔蘚（OLP）是一種常見的口腔黏膜疾病，患病率為0.1%～4%，惡變率為0.4%～2.0%，WHO將其列入癌前狀態(tài)，近年來(lái)越來(lái)越多的研究報(bào)道PDT應(yīng)用于OLP的治療。

近年來(lái)，PDT的發(fā)展非常迅速，在口腔黏膜病的治療中也取得了一定的療效，但目前PDT在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用時(shí)間尚短，還處于初步階段，如光敏劑劑型和光源、光學(xué)參數(shù)的準(zhǔn)確選擇、適應(yīng)癥的選擇等還需進(jìn)一步探索[5]。由此而產(chǎn)生的針對(duì)性護(hù)理依然在探索中，但我院在口腔黏膜病?？剖孢m化護(hù)理的臨床實(shí)踐中得出，醫(yī)、護(hù)、患的連續(xù)配合是實(shí)現(xiàn)臨床舒適化護(hù)理的必要條件。我們將每個(gè)接受光動(dòng)力治療的口腔黏膜病患者建立了個(gè)性化電子病案，同時(shí)利用微信群、E-媒體等途徑加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通，做好術(shù)后訪視以及病情監(jiān)控。護(hù)士不斷提高自身素養(yǎng)，臨床治療中做好疾病的健康宣教，注重患者的心理疏導(dǎo)，以疾病為中心的整體護(hù)理模式證明是行之有效的，值得臨床推廣。