張新龍 崔軍 劉學(xué)軍

現(xiàn)階段對于膽總管結(jié)石這一疾病的治療手段較多，主要的方法是開腹經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石、腹腔鏡下膽管切開取石或腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管（ERCP）取石等，均可取得良好的治療效果，但各有優(yōu)缺點。本資料采用腹腔鏡下膽囊管聯(lián)合膽總管微切開行膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，并一期縫合膽總管，總結(jié)本院2014年1月至2016年12月26例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊管切開膽管取石并膽總管一期縫合術(shù)治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組26例患者，平均年齡（48.5±10.9）歲。在進(jìn)行手術(shù)之前通過上腹部B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）或上腹部CT查明確結(jié)石位置、結(jié)石的數(shù)量及膽總管的寬度，同時進(jìn)行惡性腫瘤的篩查，排除惡性腫瘤患者。26例患者均合并膽囊結(jié)石，膽總管平均直徑（1.6±0.29）cm；膽總管結(jié)石平均直徑（1.0±0.33）cm；膽總管結(jié)石數(shù)目1～5枚?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：膽總管直徑≥1.0cm；結(jié)石產(chǎn)生的原因均為繼發(fā)，結(jié)石數(shù)量≤5枚，結(jié)石直徑≤1.5cm；術(shù)前進(jìn)行一系列的檢查。如果在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石過大、無法將膽管結(jié)石全部取出或由于任何因素導(dǎo)致的膽總管開口處出現(xiàn)梗阻、狹窄，應(yīng)立即改變原定的手術(shù)方案，采取膽總管切開取石T管引流術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉生效后，常規(guī)鋪巾消毒，常規(guī)四孔法進(jìn)行手術(shù)，游離膽囊三角區(qū)，游離出膽囊管及膽囊動脈；對膽囊動脈用血管結(jié)扎夾進(jìn)行夾閉的同時將其剪斷。然后在用可吸收夾夾閉緊靠近膽囊側(cè)的膽囊管，貼著血管夾先行切斷膽囊管，沿著膽囊管的長軸方向剪開其側(cè)壁，再縱向切開膽總管管壁約0.3～0.5cm左右，膽道鏡對膽總管的內(nèi)部情況進(jìn)行觀察，同時將結(jié)石用網(wǎng)籃套取出；待取盡膽總管內(nèi)結(jié)石后，探查膽總管下段及上段，確定全部結(jié)石均已取出，并且膽總管下段未出現(xiàn)狹窄。對膽總管及膽囊管進(jìn)行縫合，縫合時選擇的縫合線為4-0可吸收的縫合線，縫合完成后距離膽總管0.5cm左右用可吸收夾夾閉殘余的膽囊管，完整切除膽囊，止血后在腹腔內(nèi)放置一根引流管進(jìn)行引流。

2 結(jié)果

本組26例患者均完成手術(shù)，平均手術(shù)時間（92±14.9）min，平均取出結(jié)石總數(shù)（2.5±1.17）枚，結(jié)石全部取出，無殘留結(jié)石，手術(shù)后患者均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，且術(shù)后恢復(fù)良好，無膽瘺患者出現(xiàn)，患者平均住院（9.2±1.1）d；術(shù)后隨訪6～12個月均無膽道狹窄、結(jié)石殘留并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

3 討論

我國膽道外科中較為常見的疾病包括肝外膽管結(jié)石，現(xiàn)階段我國膽石癥發(fā)病率為4%～11%，其中15.3%～31.7%為肝外膽管結(jié)石，這對于人們的生活質(zhì)量和身心健康已造成嚴(yán)重的威脅［1］，如不及時進(jìn)行手術(shù)治療，有可能引發(fā)膽管炎、肝損傷等一系列疾病。現(xiàn)階段膽總管結(jié)石的相關(guān)腹腔鏡手術(shù)被廣泛認(rèn)可，腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、早出院等諸多優(yōu)點，但采取何種手術(shù)方式尚不明確。

目前臨床上采用最多的手術(shù)方式為通過切開膽總管取石再安置T管進(jìn)行引流的方法對膽總管結(jié)石這一疾病進(jìn)行治療。膽總管探查術(shù)后放置T管進(jìn)行引流會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如膽道感染、T管移位、T管脫出造成的膽汁性腹膜炎等［2］，且在膽管內(nèi)留置T管會破壞膽管的完整性，對患者今后的生活造成不便，且患者術(shù)后拔管存在膽瘺二次手術(shù)的風(fēng)險。近年來，腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合術(shù)也廣泛開展，有研究表明，這一手術(shù)方案在治療膽總管結(jié)石上已取得了良好的療效［3］，但也有相關(guān)研究認(rèn)為其術(shù)后更易發(fā)生膽瘺、出血、膽道狹窄等并發(fā)癥［4］，膽總管切開取石一期縫合需切開較大范圍膽總管，一期縫合后較其他方法更易發(fā)生膽道狹窄及膽瘺，療效仍有爭議存在，而膽囊管合并膽總管微切開取石術(shù)，有效利用了膽囊管這一自然管腔，在不影響膽總管探查的同時將膽總管管壁切口明顯變小，使得一期縫合相對于完全膽總管切開取石一期縫合更微創(chuàng)、安全及可行，且膽總管狹窄及術(shù)后膽瘺的發(fā)生率更低，有研究指出腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并一期縫合膽總管治療肝外膽管結(jié)石是安全可行的，值得推廣［5-6］，與本資料結(jié)果一致。

國外有學(xué)者認(rèn)為［7］，對膽道進(jìn)行探查的最理想途徑是膽囊管，且在此途徑下進(jìn)行探查可以減少因膽總管切開而引發(fā)的一系列并發(fā)癥。目前經(jīng)腹腔鏡膽囊管取石（LTCBDE）已有開展，但膽囊管取石有一定局限性，膽囊管與肝總管匯合處多數(shù)貼合形成銳角且膽囊管與肝總管間有瓣膜狀間隔，膽道鏡通過膽囊管探查肝總管時不宜繞過此處探查上段的肝總管［8］，且結(jié)石的取出亦受限于結(jié)石的數(shù)量、大小及膽總管的扭曲程度，增加了術(shù)后肝外膽管結(jié)石殘留可能性及增加手術(shù)難度，而本方法少量切開膽總管管壁后，可更好地利用膽囊管這一自然管腔探查肝外膽管及更方便肝外膽管結(jié)石的取出，本方法相對于LTCBDE充分利用了膽囊管管腔部分切開膽總管擴大了膽道鏡探查的入路，有效避開了因膽囊管與肝總管匯合處形成銳角及膽囊管與肝總管間有瓣膜狀間隔而對膽總管探查的限制阻礙，使膽總管探查取石變得更易進(jìn)行，同時降低了膽總管探查術(shù)的操作難度及術(shù)后結(jié)石殘留并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定優(yōu)勢。彭穎等［9］通過對60例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)研究認(rèn)為，雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管匯入部膽總管微切開手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石操作簡單，術(shù)后患者的膽漏發(fā)生少且易于控制，具有經(jīng)LTCBDE和經(jīng)膽總管切開膽道探查二者的優(yōu)點，與本資料結(jié)果一致。

雖然本方法相對于其他手術(shù)方式具有一定的優(yōu)勢，但仍應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)癥選擇手術(shù)方式，對于膽總管無擴張，膽總管直徑＜1.0cm的患者，建議仍需行膽總管切開取石+T管引流術(shù)避免術(shù)后膽道狹窄出現(xiàn)的可能，同時對于膽總管結(jié)石＞1.5cm的患者，即使利用膽囊管膽總管仍需切開較大切口才能取出結(jié)石，失去了膽總管微切開手術(shù)意義，此類患者可考慮直接膽總管切開取石+膽總管一期縫合術(shù)治療，對于膽總管下段水腫明顯的患者行膽總管一期縫合會增加患者術(shù)后膽瘺發(fā)生可能，建議留置T管減壓處理，故對于不同患者仍需術(shù)前完善相關(guān)檢查，根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥選擇手術(shù)方式。

本資料通過對26例膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療，均順利完成，且術(shù)后未出現(xiàn)結(jié)石殘留、膽瘺等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，降低了患者術(shù)后帶T管的痛苦，避免了術(shù)后拔管及拔管后膽瘺行二次手術(shù)的出現(xiàn)。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊管聯(lián)合膽總管微切開取石并膽道一期縫合術(shù)對治療膽總管結(jié)石較為安全可靠，值得在臨床推廣使用。