史亞琴 王 丹 沈秋燕 陳軍輝 嚴志忠 封曉燕 王玉海

目前，機械取栓術(shù)已成為急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中的首選治療方案[1，2]。由于我國醫(yī)療急救體系的局限性和普通病人對卒中概念不強，導(dǎo)致大多數(shù)病人來醫(yī)院救治時已超過取栓時間窗或瀕臨時間窗。如何縮短取栓術(shù)前準備是極其關(guān)鍵的一環(huán)，而在這一環(huán)節(jié)中護理團隊的作用至關(guān)重要[3，4]。本文探討卒中護理小組干預(yù)對急性前循環(huán)缺血性卒中機械取栓術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 病例入選標準：①發(fā)病6 h內(nèi)入院；②術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分＞4 分；③前循環(huán)大血管閉塞；④入院即刻CT 掃描未見顱內(nèi)出血；⑤護理資料及評估齊全。排除標準：①存在增加出血風險的情況，包括血小板計數(shù)＜100×109/L，近1 個月內(nèi)有手術(shù)、實質(zhì)性器官活組織檢查史等；②卒中早期CT 評分和腦梗死體積合并后循環(huán)梗死；③術(shù)前DSA顯示閉塞血管已再通或因取栓困難而未行血管內(nèi)治療；④對比劑過敏或合并嚴重肝腎功能異常；⑤不適合取栓。

回顧性分析2015年3月至2017年9月收治的符合標準的148例急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中的臨床資料，其中男42例，女106例；年齡28～92歲，平均（68.4±14.9）歲。根據(jù)護理方法分為觀察組和對照組。觀察組76 例，其中男24 例，女52 例；平均年齡（68.9±14.5）歲；合并高血壓34例、糖尿病18例；術(shù)前NIHSS 評分中位數(shù)15 分（四分位間距11～17 分）；發(fā)病至入院時間（164±110）min。對照組72例，其中男18例，女54例；平均年齡（67.9±15.3）歲；合并高血壓31例、糖尿病20例；術(shù)前NIHSS評分中位數(shù)16分（四分位間距12～17 分）；發(fā)病至入院時間（158±97）min。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。

1.2.2 觀察組 由護理質(zhì)量管理組長牽頭，成立由神經(jīng)科護士長、介入科護士長、神經(jīng)科專科護士及介入科?？谱o士共同組建卒中護理小組。

1.2.2.1 術(shù)前護理 ①急診護理：護理卒中小組采用24 h急診值班制度，全程負責病人，明確診斷后立即協(xié)助卒中醫(yī)生完成相關(guān)評估，全面了解病人病史，安撫家屬及病人以及必要的溝通疏導(dǎo)。②導(dǎo)管室術(shù)前護理：完成評估后，將病人立即轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室，完成術(shù)前準備工作；完成導(dǎo)管室所有介入物品準備。

1.2.2.2 術(shù)中護理 協(xié)助神經(jīng)科醫(yī)生完成術(shù)前消毒、鋪單等常規(guī)流程，持續(xù)監(jiān)測病人生命體征，注意監(jiān)測血管開通前后血壓，尤其對于躁動病人鎮(zhèn)靜的管理；在必要時，可協(xié)助醫(yī)生完成傳遞導(dǎo)絲支架等工作，動態(tài)記錄肝素使用劑量及時間情況；對于意識不清醒病人，定時行NIHSS評分及意識狀態(tài)評分，加強術(shù)中口腔及肺部護理，防止誤吸；對于清醒病人，動態(tài)問答及做必要的心里安慰以輔助醫(yī)生更好完成手術(shù)。

1.2.2.3 術(shù)后護理 ①術(shù)后交接：手術(shù)完成后協(xié)助醫(yī)生完成即時CT檢查后送回病房，協(xié)助病房護士完成交接并告知卒中術(shù)后護理要點。②術(shù)后血壓監(jiān)測：血管閉塞再開通極容易出現(xiàn)高灌注綜合征，血壓管控極其重要，術(shù)后密切監(jiān)測病藥物維持血壓穩(wěn)定。③卒中藥物管理：多數(shù)病人取栓后使用大量抗凝抗纖藥物，如何合理使用以及藥物時間安排都影響到病人最終預(yù)后，因此合理安排病人藥物使用時間及間隔。④生命體征監(jiān)測：注意動態(tài)評估病人（一般1～2 h）的NIHSS 評分、GCS 評分，有變化及時告知值班醫(yī)生。⑤肺部護理：取栓病人年齡普遍較大，多數(shù)病人出現(xiàn)意識障礙加上長期臥床出現(xiàn)肺部感染的概率較高，早期加強肺部護理有利于降低肺部感染的發(fā)生率。⑥早期康復(fù)干預(yù)：在病情許可下，卒中護理小組聯(lián)合康復(fù)科及卒中康復(fù)訓(xùn)練師在病人進入重癥監(jiān)護室第二天開始康復(fù)訓(xùn)練計劃，完成卒中病人的肢體功能及語言功能的評估制定專人的康復(fù)訓(xùn)練計劃。⑦早期心理干預(yù)：卒中護理小組聯(lián)合心理科開展早期心里疏導(dǎo)及心理安慰，早期做到正確引導(dǎo)和暗示可以大大降低病人出現(xiàn)精神心理障礙。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計發(fā)病至血管再通時間、術(shù)后并發(fā)癥；發(fā)病90 d 采用改良Rankin 量表評分評估預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好。比較兩組護理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理；定量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher精確概率法檢驗；P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)病至血管再通時間[（230±108）min]較對照組[（266±110）min]明顯縮短（P＜0.05）。觀察組發(fā)病90 d 預(yù)后良好率（60.5%，46/76）明顯高于對照組（41.7%，30/72；P＜0.05）。觀察組護理滿意度（89.5%，68/76）明顯高于對照組（73.6%，53/72；P＜0.05）。

觀察組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦出血7 例（9.2%）、高灌注綜合征4 例（5.3%）、抑郁12 例（15.8%）、焦慮9例（11.8%）、肺部感染11例（14.5%）。

對照組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦出血8例（11.1%）、高灌注綜合征5例（6.9%）、抑郁25例（34.7%）、焦慮18例（25.0%）、肺部感染21例（29.2%）。

觀察組術(shù)后抑郁、焦慮、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著經(jīng)濟、生活水平的提高，急性缺血性卒中逐漸成為我國負擔最重的疾病[5]。如何治療、如何管理急性缺血性卒中是改善預(yù)后的重點和難點。研究發(fā)現(xiàn)越早開通血管使腦組織獲得灌注是治療的核心，再灌注時間的延誤是臨床預(yù)后不良最重要影響因素，血管再通時間每增加30 min，發(fā)病90 d預(yù)后良好率下降12%[6]。但我國人們對卒中的認識度普遍不高，從發(fā)生卒中到醫(yī)院就診往往耽誤大量時間。如何做到規(guī)范化的接診病人、護理病人，縮短各個流程的時間，能顯著改善取栓病人的預(yù)后。本文觀察組病人從發(fā)病至血管再通的時間縮短了30 min 以上。由于圍手術(shù)期全程有卒中護理小組的專業(yè)指導(dǎo)以及參與，也使得病人對護理團隊滿意度顯著提高，病人神經(jīng)功能顯著改善，術(shù)后精神障礙如抑郁和焦慮的發(fā)生率顯著下降。