王 芳 郭麗蕊 劉寶輝

近年來，我國因醫(yī)療不良事件引發(fā)的糾紛大幅增長，有近六成的醫(yī)療錯誤是可避免的，當中有70%誘因是系統(tǒng)及流程失誤[1]。護理人員工作流程合理與否與病人的治療效果及對醫(yī)療過程的滿意程度相關[2]。醫(yī)療失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法用于識別一個程序或設計中出現故障的原因和分析，并為改善故障提供建議和制訂措 施[3]。 2016 年 6 月至 2017 年 5 月 應 用 FMEA 管理模式對450例顱腦損傷急診入院病人護理流程進行分析和改造，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年5月至2016年4月急診收治的460例顱腦損傷為對照組，進行傳統(tǒng)入院模式下的護理，其中男 298 例，女 162 例；平均年齡 44.6 歲；入院GCS 評分（6.2±1.7 分）；手術治療175 例。2016 年6月至2017年5月急診收治的450例顱腦損傷為觀察組，進行FMEA 管理模式下的入院護理，其中男321例，女129 例；平均年齡41.5 歲；入院GCS 評分（6.1±1.8）分；手術治療171 例。兩組年齡、性別、基礎疾病、顱腦損傷類型、入院GCS 評分、手術治療比例等無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 顱腦損傷急診入院→主班護士通知值班醫(yī)生開具住院證→家屬辦理住院手續(xù)→責任護士憑病人辦理好的住院證入科→主班護士安排相應責任護士進行入院初步處置（包括清理病人用物和管道）→責任護士安排床位并進行入院評估→主班護士通知主管醫(yī)生查看病人→醫(yī)生查體后開具檢查和治療醫(yī)囑→主班護士打印執(zhí)行單→責任護士執(zhí)行治療醫(yī)囑→聯(lián)系陪檢人員轉運病人檢查→責任護士嚴密觀察病情并實施宣教→責任護士制定護理計劃。

1.2.2 觀察組 ①成立FMEA 管理模式小組，為6～10人多學科專家團隊[4]。②繪制顱腦損傷病人入院流程圖，分為入院安置-評估觀察-執(zhí)行醫(yī)囑-宣教記錄四個步驟，并將這些步驟按流程圖的形式逐一展開，進行編號。③執(zhí)行危害分析，識別潛在的失效模式，分析失效原因和影響因素；計算流程中失效模式的風險優(yōu)先指數（risk priority number，RPN），RPN為S、O、D 三者的乘積，也即嚴重程度（S）、發(fā)生頻度（O）、失效檢驗難度（D）3 個因子，其中O、D、S 分別用1～10 分表示，1 分表示程度最低，10 分表示程度最高，RPN 的取值在1～1 000；RPN 值越大，表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風險[5～8]。顱腦損傷入院流程的高風險失效模式與效應分析結果見表1。④根據顱腦損傷入院的高風險失效模式與效應分析結果，查找需要改進的項目及得分（即排序前8 位）（RPN 值≥100 分）的失效模式。⑤制定改善計劃，組織成員進行討論，分析高風險失效模式的原因，采取相應措施防范入院流程中存在的風險。

1.3 臨床跟蹤 組織護理專家對流程中需要完善和改進的措施進行調查跟蹤，及時收集病人、家屬和護士的意見，對顱腦損傷入院病人護理質量進行持續(xù)改進和分析，并將入院護理質量納入質控考核項目。

1.4 觀察指標 觀察兩組病人入院耗時、平均住院日、護士穿刺成功率、運送病人意外事件發(fā)生率、護理差錯發(fā)生率和病人滿意率。病人入院耗時從接到接診電話開始到病人正式入科為止來計算（以min計算）。平均住院日以曼陀羅系統(tǒng)提供的數據來統(tǒng)計。護士穿刺成功率=（護士穿刺成功例數/輸液總例數）×100%。運送病人意外事件發(fā)生率（%）=單位時間轉運病人過程中發(fā)生意外例次/單位時間院內轉運病人總例次×100%。護理差錯發(fā)生率=（護理差錯發(fā)生例數/病人總數）×100%。病人滿意率為電話隨訪結果（評價指標為服務態(tài)度和操作技術兩個方面），滿意率=（滿意病人數/病人總數）×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件處理；計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組入院耗時[（16.5±2.5）min]、住院時間[（11±2）d]較對照組[分別為（42.5±5.5）min、（23±5）d]均明顯縮短（P＜0.05)。

觀察組護士穿刺成功率（98.22%）和病人滿意率（98.44%）較對照組（分別為89.56%、88.04%）均明顯提高（P＜0.05），而運送病人意外事件發(fā)生率（0.67%）和護理差錯發(fā)生率（0.44%）較對照組（分別為4.13%、3.91%）均明顯降低（P＜0.05）。

3 討論

FMEA 模式作為風險評估、改進及流程管理工具，重點關注“事前預防”而非“事后糾正”，針對系統(tǒng)和流程缺陷而非個人失誤，為持續(xù)質量改進提供依據[9]。FMEA 能夠很好地暴露項目管理和流程控制中的薄弱環(huán)節(jié)，通過量化指標RPN 實現對關鍵項目的標準化管理和改進[10]。本文對RPN 值≥100 分的失效模式進行分析，前瞻性發(fā)現顱腦損傷病人急診入院護理中的失效模式，采取相應改進措施，取得了較好的臨床效果。

傳統(tǒng)管理模式下，入院流程繁瑣，接診護士等主班護士進行入科和責任床劃分后才進行入院安置，其主動接待意識不強、效率低下，病人入院耗時長。但在FMEA管理模式下，通過簡化入院手續(xù)、啟用首問負責制、開通綠色通道，入院耗時明顯縮短。

傳統(tǒng)管理模式下，入院接待時護士只是單純的完成各班任務，積極性不高，加上部分護士專業(yè)知識缺乏，宣教能力薄弱，導致部分病人依從性差，住院時間延長。而在FMEA 管理模式下，因崗位目標責任制和績效考核的實施，護士對病人更加負責和用心，護士也能積極學習專業(yè)知識（比如穿刺技巧和健康宣教技巧），提升專業(yè)內涵，保證了臨床護理質量，護士穿刺成功率明顯提高，平均住院日明顯縮短。

傳統(tǒng)管理模式下，病人入院流程復雜，而且在檢查、轉運和接受治療過程中，由于系統(tǒng)或人為原因，導致各項工作銜接不緊密，病人就醫(yī)體驗不佳。但通過環(huán)節(jié)改造后，醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和后勤人員工作配合更加緊密，增強了病人對醫(yī)護人員的信任和就醫(yī)體驗，提高了病人滿意度。

院內轉運不僅是簡單的運送過程，更是持續(xù)的治療監(jiān)護過程，其質量好壞很大程度上影響病人的預后。傳統(tǒng)護理模式下，病人候檢時間長，檢查轉運中輔助工具存在隱患，而陪檢人員又缺乏一定的風險防范能力，客觀上造成了轉運過程中意外的發(fā)生。通過對轉運環(huán)節(jié)的風險進行分析和干預，改善了轉運質量，減少了轉運意外的發(fā)生。

安全給藥是護士的一項重要工作，從醫(yī)囑下達到藥物進入病人體內要經過很多環(huán)節(jié)，其中的任一環(huán)節(jié)都存在安全隱患。傳統(tǒng)管理模式下，病人入科信息不能及時跟進，口頭醫(yī)囑的執(zhí)行增加了護理差錯發(fā)生的風險。通過系統(tǒng)改進后，病人信息能更快上傳到電腦，醫(yī)生開具醫(yī)囑后護士能很快打印出執(zhí)行單進行查對，即節(jié)省了時間又為護士執(zhí)行緊急醫(yī)囑把好安全關，從而減少護理差錯的發(fā)生。

FMEA 是一個有效的風險評估、改進及流程管理工具。Ryan[11]將FMEA 運用于審查醫(yī)院藥物的不良報告制度中，發(fā)現其能有效降低藥物不良事件發(fā)生，證實FMEA是一個很好的審查系統(tǒng)工具，可以有效識別系統(tǒng)中潛在的問題。黃媛等[12]發(fā)現，使用FMEA 管理模式在麻醉恢復室病人安全轉運前，能有效降低失效模式所帶來的影響。張悅等[13]發(fā)現FMEA管理模式能有效降低導尿管相關尿路感染的風險，提高護士預防行為的依從性。

總之，FMEA 模式能前瞻性地發(fā)現顱腦損傷病人急診入院護理流程中的潛在危險因素，預見性提出失效模式并采取針對性措施，減少不良事件的發(fā)生，提高護理質量和病人滿意度。雖然這種模式要求一定的人力配置，但在同屬專科范圍內開展FMEA 管理還是可行且必要的。此外，在實踐過程中，醫(yī)療服務流程有較大的可變性，還需要從多方面去思考和發(fā)現流程管理的失效模式和潛在風險并實施合理改進，促進護理質量的持續(xù)發(fā)展。