劉華 林順新 呂輝照 趙楓 曹杰 王江波

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，治療并不困難[1]，但營(yíng)養(yǎng)不良人群罹患跟骨骨折，往往可能面臨切口愈合不佳、感染、內(nèi)固定切割、骨折不愈合或關(guān)節(jié)面再塌陷等并發(fā)癥，治療較為棘手[2-3]。如何提高這一特殊人群跟骨骨折的治療效果，是臨床醫(yī)師遇到的難題之一。中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院骨科自2014年3月至2017年2月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療中重度營(yíng)養(yǎng)不良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年3月至2017年2月，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院共收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者55例。其中，男14例，女41例;年齡47～76歲，平均（61.2±8.7）歲;骨折Sanders分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型26例。術(shù)前B hler角（12.35±2.63）°，Gissane角（93.11±5.41）°。營(yíng)養(yǎng)不良程度:中度40例，重度15例;BMI 10.2～15.1 kg/m2，平均（12.0±1.1）kg/m2;跟骨骨密度T值-5.2～-2.7，平均-（4.1±0.6）。營(yíng)養(yǎng)不良原因:惡性腫瘤21例，慢性乙型肝炎3例，胃切除術(shù)后4例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，厭食1例，飲食不均衡17例，不明原因8例。受傷至手術(shù)時(shí)間4～11 d，平均（6.4±1.0）d。受傷原因:跌倒50例，扭傷4例，高處墜落傷1例。檢索病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，為比較不同術(shù)式對(duì)骨折療效的影響，根據(jù)手術(shù)方式將所有患者分為關(guān)節(jié)鏡+球囊擴(kuò)張成形組（簡(jiǎn)稱(chēng)“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組）、單純球囊擴(kuò)張成形組（簡(jiǎn)稱(chēng)單純球囊組）、經(jīng)皮撬撥螺釘內(nèi)固定組（簡(jiǎn)稱(chēng)螺釘組）和經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組（簡(jiǎn)稱(chēng)鋼板組）4組。其中，“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組15例，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下球囊擴(kuò)張成形術(shù)進(jìn)行跟骨骨折復(fù)位固定;單純球囊組12例，采用單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)進(jìn)行跟骨骨折復(fù)位固定;螺釘組8例，采用經(jīng)皮克氏針撬撥空心螺釘內(nèi)固定進(jìn)行跟骨骨折復(fù)位固定;鋼板組20例，采用跗骨竇切口跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。四組間的年齡、性別、骨折Sander分型、術(shù)前B hler角和Gissane角、營(yíng)養(yǎng)不良程度、BMI、骨密度T值和受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

患者采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，俯臥或側(cè)臥體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。

1.2.1 “關(guān)節(jié)鏡+球囊”組

分別于腓骨尖下方5 mm處和前方10 mm處各作長(zhǎng)約5 mm橫形切口，建立外側(cè)和前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡工作通道，置入直徑2.7 mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭（施樂(lè)輝公司，美國(guó)），清理跟距關(guān)節(jié)腔內(nèi)的凝血塊和滑膜組織后，監(jiān)視跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)下方朝向跟骨中關(guān)節(jié)面鉆入直徑2.5 mm克氏針，沿隧道置入球囊工作套管，插入球囊擴(kuò)張系統(tǒng)（山東冠龍醫(yī)療技術(shù)有限公司），X線透視下見(jiàn)球囊的Mark點(diǎn)位于骨折位置后，球囊內(nèi)注入歐乃派克造影劑并予緩慢擴(kuò)張。關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，復(fù)位滿(mǎn)意后，沿工作通道注入拉絲期的骨水泥（山東冠龍醫(yī)療技術(shù)有限公司），透視下監(jiān)視骨水泥彌散情況，避免骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)腔。球囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)束后，縫合切口。

1.2.2 單純球囊組

經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)下方朝向跟骨中關(guān)節(jié)面鉆入直徑2.5 mm克氏針，沿隧道置入球囊工作套管，插入球囊擴(kuò)張系統(tǒng)（山東冠龍醫(yī)療技術(shù)有限公司），X線透視下見(jiàn)球囊的Mark點(diǎn)位于骨折位置后，球囊內(nèi)注入歐乃派克造影劑并予緩慢擴(kuò)張。X線透視下觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，復(fù)位滿(mǎn)意后，沿工作通道注入拉絲期的骨水泥（山東冠龍醫(yī)療技術(shù)有限公司），透視下監(jiān)視骨水泥彌散情況，避免骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)腔。球囊擴(kuò)張成形術(shù)結(jié)束后，縫合切口。

1.2.3 螺釘組

X線透視下經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)下方骨皮質(zhì)開(kāi)口，經(jīng)開(kāi)口手持直徑2.5 mm克氏針（鈍頭朝前），X線透視監(jiān)視下頂壓撬撥復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面，復(fù)位滿(mǎn)意后，于關(guān)節(jié)面下方約5 mm處沿跟骨長(zhǎng)軸擰入1～2枚空心螺釘（山東威高醫(yī)療有限公司）支撐固定。再次透視確認(rèn)螺釘位置滿(mǎn)意后，縫合切口。

1.2.4 鋼板組

于腓骨尖下方約10 mm處作長(zhǎng)約3 cm跗骨竇切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露出跟骨關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面后，關(guān)節(jié)面下植入同種異體骨，經(jīng)切口置入跟骨鎖定鋼板（山東威高醫(yī)療有限公司），透視確認(rèn)鋼板位置滿(mǎn)意后，經(jīng)皮擰入鎖定螺釘，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后2 d開(kāi)始行踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)功能鍛煉。分別于術(shù)后2 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月定期復(fù)查X線片和跟骨CT?！瓣P(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組術(shù)后2 d即開(kāi)始助行器輔助下部分負(fù)重行走，并于2周內(nèi)完全負(fù)重行走。螺釘組和鋼板組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)助行器輔助下免負(fù)重行走，3～6個(gè)月內(nèi)根據(jù)骨愈合情況在助行器輔助部分負(fù)重行走，術(shù)后6個(gè)月開(kāi)始逐步完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)踝—后足評(píng)分（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[4]評(píng)價(jià)臨床效果。在X線片上測(cè)量B hler角和Gissane角。在CT片上，測(cè)量各時(shí)間點(diǎn)骨折部位關(guān)節(jié)面的塌陷高度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間29～41個(gè)月，平均（37.6±2.9）個(gè)月。

2.1 一般情況

表1 各組間一般情況比較

2.2 功能比較

“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）;但“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組與螺釘組和鋼板組各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和AOFAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2、表3。

表2 各組間VAS評(píng)分比較

表3 各組間AOFAS評(píng)分比較

2.3 影像學(xué)比較

各組間術(shù)后B hler角和Gissane角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）（見(jiàn)表4）。在6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組關(guān)節(jié)面塌陷高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）;螺釘組和鋼板組關(guān)節(jié)面塌陷高度比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）;但“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組與螺釘組和鋼板組、單純球囊組與螺釘組和鋼板組關(guān)節(jié)面塌陷高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）（見(jiàn)表5）。

2.4 并發(fā)癥

“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組無(wú)切口感染或切口不愈合，無(wú)骨水泥滲漏，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷。單純球囊組出現(xiàn)5例（41.67%）骨水泥關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏，無(wú)切口感染或切口不愈合，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷。螺釘組出現(xiàn)1例（12.50%）內(nèi)固定物松動(dòng)，3例（37.50%）出現(xiàn)內(nèi)植物切割跟骨關(guān)節(jié)面，8例（100%）均出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，無(wú)切口感染或切口不愈合。鋼板組出現(xiàn)7例（35.00%）內(nèi)植物切割跟骨關(guān)節(jié)面，19例（95.00%）出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，2例（10.00%）出現(xiàn)切口感染，5例（25.00%）出現(xiàn)切口液化愈合不佳。

表4 各組間術(shù)后B hler角和Gissane角比較

表5 各組間關(guān)節(jié)面塌陷高度比較

圖1 A.側(cè)位X線片示右跟骨骨折，關(guān)節(jié)面塌陷;B、C.側(cè)位和軸位CT示右跟骨粉碎性骨折，SandersⅣ型，B hler角13°，Gissane角95°;D.側(cè)臥體位，外側(cè)和前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡頭，跟骨結(jié)節(jié)下置入球囊導(dǎo)針;E.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)跟骨中關(guān)節(jié)面塌陷（黑色箭頭）;F.關(guān)節(jié)面下置入球囊;G.擴(kuò)張球囊;H.注入骨水泥;I.關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位;J.側(cè)位X線片示右跟骨骨水泥彌散滿(mǎn)意，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意;K、L.側(cè)位、冠狀位CT示關(guān)節(jié)面復(fù)位，骨折端骨水泥支撐滿(mǎn)意

典型病例2:患者，男，68歲，胃切除術(shù)后跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，SandersⅢ型，重度營(yíng)養(yǎng)不良，骨密度T值=-4.9，行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)中骨水泥經(jīng)骨折端滲漏（見(jiàn)圖2）。

圖2 A.側(cè)位X線片示骨水泥向左跟距后關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏;B.關(guān)節(jié)鏡探查見(jiàn)骨折端滲漏大塊骨水泥

3 討論

3.1 中重度營(yíng)養(yǎng)不良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折面臨的困難

中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者由于各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和吸收不足，足跟部骨鈣沉積和皮膚條件欠佳，經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和不良的皮膚條件[5]，所以罹患跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，需考慮切口修復(fù)、關(guān)節(jié)內(nèi)有效支撐和早期負(fù)重等問(wèn)題，臨床治療較為棘手。

3.2 傳統(tǒng)治療方法的不足

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常用治療方法包括切開(kāi)或經(jīng)皮復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定等，但這些方法應(yīng)用于中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，治療效果并不令人滿(mǎn)意[6]，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、螺釘切割、松動(dòng)等并發(fā)癥。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)螺釘組和鋼板組患者術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始足跟部分負(fù)重時(shí)即逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)面明顯塌陷，術(shù)后24個(gè)月時(shí)塌陷高度分別達(dá)（1.20±0.88）cm和（1.23±1.01）cm，而且兩組內(nèi)分別有37.50%和35.00%病例出現(xiàn)內(nèi)植物切割跟骨關(guān)節(jié)面。這與跟骨骨質(zhì)疏松、內(nèi)植物的把持力和關(guān)節(jié)面支撐力差有關(guān)，即使術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)面下植骨也難以阻止關(guān)節(jié)面塌陷和螺紋的切割，所以傳統(tǒng)的金屬內(nèi)植物難以適用于中重度骨質(zhì)疏松的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要尋求其他合適的治療方式。

3.3 球囊擴(kuò)張成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)

球囊擴(kuò)張成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于脊柱骨質(zhì)疏松性骨折[7]，但球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性跟骨骨折的文獻(xiàn)報(bào)道較少。關(guān)節(jié)面下擴(kuò)張球囊時(shí)，隨著壓力的緩慢增加，在球囊表面形成一定面積的均勻壓力托舉復(fù)位關(guān)節(jié)面，這可以克服克氏針撬撥時(shí)切割骨質(zhì)和關(guān)節(jié)面、影響骨折復(fù)位的缺點(diǎn)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組中，球囊擴(kuò)張后B hler角（32.21°±3.17°和33.19°±2.90°）和Gissane角（126.52°±11.04°和128.06°±11.91°）均獲得滿(mǎn)意恢復(fù)，而且無(wú)需作皮膚切口，不會(huì)出現(xiàn)鋼板固定術(shù)后切口感染和液化不愈合的隱患，這點(diǎn)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚條件差的患者尤為重要。

球囊擴(kuò)張成形術(shù)的另一優(yōu)勢(shì)是骨水泥可以滲透至松質(zhì)骨內(nèi)并快速凝固，為關(guān)節(jié)面提供可靠的支撐，無(wú)需等待骨折愈合即可開(kāi)始進(jìn)行患肢的負(fù)重行走，這與Atran的觀點(diǎn)相似[9]，但骨水泥成形后對(duì)足部疼痛和活動(dòng)功能的影響程度尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究中“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組術(shù)后2 d即達(dá)到明顯的疼痛緩解，VAS疼痛評(píng)分僅為輕度，而相應(yīng)的螺釘和鋼板組則仍為中度疼痛，原因可能與骨水泥凝固產(chǎn)生的高溫對(duì)松質(zhì)骨內(nèi)神經(jīng)的滅活和骨水泥的彌散對(duì)骨折端的支撐和穩(wěn)定作用有關(guān)。隨著骨折端的快速支撐和穩(wěn)定，患者在術(shù)后2周后即可逐步過(guò)渡到完全負(fù)重行走，生活質(zhì)量顯著提高，這除了可以阻斷因骨折導(dǎo)致骨量丟失的惡性循環(huán)，還可以早期恢復(fù)足踝的活動(dòng)功能，所以本研究中兩個(gè)球囊組術(shù)后2 d的AOFAS功能評(píng)分就已達(dá)到（83.20±5.63）分和（84.25±5.13）分，而且術(shù)后3個(gè)月更是達(dá)到（92.07±5.31）分和（92.42±1.83）分，顯著優(yōu)于螺釘組和鋼板組。同時(shí)骨水泥的支撐效果并未因足跟早期負(fù)重而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組和單純球囊組僅在初始負(fù)重時(shí)出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)面塌陷，但塌陷高度只有（0.22±0.06）cm和（0.21±0.06）cm，而且并未隨著時(shí)間的推移繼續(xù)進(jìn)一步塌陷，關(guān)節(jié)面支撐效果滿(mǎn)意。

3.4 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在跟骨球囊擴(kuò)張成形術(shù)中的應(yīng)用

球囊擴(kuò)張成形術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單，但對(duì)于SandersⅢ型或Ⅳ型跟骨骨折，由于關(guān)節(jié)面粉碎，術(shù)中僅進(jìn)行側(cè)位片的透視監(jiān)視，球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)面的復(fù)位可能存在骨水泥滲漏。跟距關(guān)節(jié)間隙關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以完整地查看跟骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，及時(shí)調(diào)整球囊的位置和壓力來(lái)進(jìn)一步復(fù)位關(guān)節(jié)面，而且可以實(shí)時(shí)觀察骨水泥在骨折端的彌散情況，避免骨水泥滲漏至關(guān)節(jié)腔，如果出現(xiàn)骨水泥滲漏，可以及時(shí)鏡下清理，避免引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留骨水泥塊而引起遠(yuǎn)期疼痛。本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，單純球囊組內(nèi)12例中出現(xiàn)5例骨水泥關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲漏，占41.67%，而“關(guān)節(jié)鏡+球囊”組則無(wú)任何骨水泥滲漏，這也說(shuō)明了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)跟骨球囊擴(kuò)張成形術(shù)具有一定的輔助作用。

3.5 操作注意事項(xiàng)

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療中重度營(yíng)養(yǎng)不良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有操作簡(jiǎn)單、安全、康復(fù)期短的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。