普有登 段洪*周兆文 楊俊宇 金雄 尹勁 張涵 藍(lán)天

寰椎爆裂性骨折是一種較為少見的上頸椎損傷，其治療方法主要取決于骨折是否穩(wěn)定以及橫韌帶的損傷類型;穩(wěn)定的寰椎骨折多采取保守治療，但對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，目前現(xiàn)有的治療方法仍存在爭議[1]。經(jīng)后路C0-C2或C1-C2內(nèi)固定融合均需要犧牲頸椎的活動(dòng)度，經(jīng)口咽入路前方固定能夠保留一定的頸椎活動(dòng)度，但存在較多的并發(fā)癥[2]。近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者采用了僅對(duì)寰椎單椎體內(nèi)固定方法治療寰椎不穩(wěn)定骨折，該術(shù)式既達(dá)到即刻復(fù)位固定骨折、促進(jìn)骨折愈合的目的，又保留了頸椎的活動(dòng)度[3]。筆者于2011年6月～2016年8月采用經(jīng)后路寰椎單椎體釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療寰椎不穩(wěn)定骨折16例，初期隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月～2016年8月，本科共收治寰椎不穩(wěn)定性骨折患者16例。其中，男10例，女6例;年齡22～46歲，平均（32.9±6.7）歲;均有明確外傷史，交通傷8例，高處墜落傷7例，重物砸傷1例。所有患者均存在不同程度的枕頸部疼痛、僵硬和頸部活動(dòng)受限，枕頸部疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分4～7分，平均（5.5±1.2）分。術(shù)前均存在寰椎不穩(wěn)定性骨折，故未檢查記錄頸椎活動(dòng)度。本組病例無脊髓損傷表現(xiàn)。影像學(xué)檢查提示:骨折類型:Gehweiler分型Ⅲa型5例、Ⅲb型7例、Ⅳ型4例;Ⅲa型合并下頸椎損傷1例、Ⅲb型合并下頸椎損傷1例;Ⅲb型7例中，橫韌帶損傷Dickman分型Ⅱa型3例、Ⅱb型4例;Ⅳ型4例中，橫韌帶損傷Dickman分型Ⅱa型1例、Ⅱb型3例。入院后即行顱骨牽引穩(wěn)定骨折塊，牽引維持重量3～5 kg。完成頸椎X線、頸椎CT、頸椎MRI檢查，在CT上采用Picture Archiving and Communication Systems（PACS）軟件系統(tǒng)測量寰齒前間距（ADI）為2.9～5.2 mm，平均（4.2±0.7）mm。待患者一般情況穩(wěn)定后盡早行后路單椎體有限內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后4～11 d，平均（6.6±2.1）d。

1.2 手術(shù)方法

患者氣管插管全麻，取俯臥位，頭部置于頭架上，顱骨牽引維持頭頸部略屈曲。枕外隆突下6～8 cm正中切口，在頸部沿中線切開筋膜及項(xiàng)韌帶，顯露C2棘突和C1后結(jié)節(jié)。寰椎椎弓根螺釘置釘參照Gebauer[4]的方法:寰椎后結(jié)節(jié)中點(diǎn)旁開（23.6±2.3）mm（男）、（21.6±1.7）mm（女），與后弓下緣向上2 mm交點(diǎn)處為進(jìn)釘點(diǎn)，用磨鉆打磨椎弓破皮質(zhì)后手鉆開道，水平面上保持與冠狀面垂直，矢狀面平行C1上關(guān)節(jié)面;探查釘?shù)兰巴敢暠O(jiān)測位置良好后置入直徑3.5 mm，長度24～28 mm萬向螺釘，根據(jù)后弓弧度塑性矯形棒，安放矯形棒，適當(dāng)雙側(cè)橫向加壓后，鎖緊。術(shù)中透視螺釘位置良好，骨折斷端位置對(duì)位良好，生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合筋膜、皮下組織和皮膚，無菌輔料包扎術(shù)口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后去除顱骨牽引。留置引流管1～2 d，靜脈使用抗生素1 d預(yù)防感染。拔除引流管后在頸托保護(hù)下即可坐起或下床活動(dòng)。術(shù)后6周去除頸托開始頸部功能鍛煉。術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和術(shù)后1年拍攝頸椎側(cè)位、開口位X線片了解內(nèi)固定位置和骨折愈合情況，術(shù)后即刻、3個(gè)月、6個(gè)月行CT檢查詳細(xì)了解內(nèi)固定位置和骨折愈合情況。去除支具后每次復(fù)查使用量角器測量頸椎前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)方向的活動(dòng)度（range of motion，ROM）以及寰齒前間距（atlantodens interval，ADI）值。

2 結(jié)果

16例患者共置入椎弓根螺釘32枚，手術(shù)過程順利。手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均（75.9±9.8）min;術(shù)中出血量為100～300 mL，平均（180±50.2）mL。術(shù)中未發(fā)生脊髓和椎動(dòng)脈損傷。2例螺釘偏內(nèi)致椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破裂，無脊髓、神經(jīng)損傷癥狀，未行特殊處理。末次隨訪時(shí)復(fù)查頸椎CT測量寰齒前間距（ADI）值2.0～3.6 mm，平均（2.8±0.5）mm，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）（見表1）。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均（21.1±6.1）個(gè)月，術(shù)后3～6個(gè)月枕頸部疼痛緩解，末次隨訪時(shí)間枕頸部疼痛VAS評(píng)分0～3分，平均（1.3±0.9）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）（見表1）。末次隨訪時(shí)頸椎活動(dòng)范圍（ROM）良好:前屈30°～42°，平均（35.12±3.8）°;后伸29°～38°，平均（33.3±2.8）°;左側(cè)屈31°～46°，平均（37.8±4.0）°;右側(cè)屈33°～48°，平均（38.9±4.8）°;左旋轉(zhuǎn)47°～61°，平均（54.8±4.3）°;右旋轉(zhuǎn)46°～60°，平均（53.3±4.3）°。隨訪期間頸椎序列良好，未見內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、未見C1-2失穩(wěn)。

表1 術(shù)前、末次隨訪時(shí)ADI值及枕頸部疼痛VAS評(píng)分（，n=16）

表1 術(shù)前、末次隨訪時(shí)ADI值及枕頸部疼痛VAS評(píng)分（，n=16）

典型病例:患者，女，38歲。診斷:寰椎骨折（Gehweiler分型Ⅲb型;橫韌帶損傷Dickman分型Ⅱa型）;C7椎體壓縮性骨折。病情穩(wěn)定后同期行后路寰椎單椎體內(nèi)固定術(shù)、C7骨折釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

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圖1 A-D.術(shù)前頸椎張口位、側(cè)位X線片及頸椎CT二維、三維重建示:寰齒間距不等，寰齒前間距小于5 mm，寰椎左側(cè)前、后弓骨折，前弓骨折處位于橫韌帶止點(diǎn)處提示橫韌帶部分撕裂;E、F.術(shù)后即刻頸椎側(cè)位X線片、寰椎橫斷面CT示:骨折復(fù)位固定良好，內(nèi)固定位置良好;G-I.術(shù)后半年、頸椎側(cè)位X線片、CT橫軸位、三維重建示:C1、C7骨折已愈合，頸椎穩(wěn)定

3 討論

1823年，Cooper[5]首次在尸體解剖中描述了寰椎骨折。寰椎骨折占頸椎損傷的3%～13%，可單獨(dú)發(fā)生，23%～57%合并樞椎或下頸椎損傷[2]，治療的方法主要取決于骨折是否穩(wěn)定以及橫韌帶損傷的情況。Dickman等[6]將橫韌帶損傷分兩型:Ⅰ型損傷為橫韌帶內(nèi)斷裂，中央損傷為Ⅰa型，靠近外側(cè)塊的損傷為Ⅰb型;Ⅱ型損傷為韌帶附著點(diǎn)撕脫，孤立的骨撕脫為Ⅱa型，側(cè)塊骨折引起的骨撕脫為Ⅱb型。對(duì)于孤立的寰椎骨折，目前治療方法仍有爭議。

Kakarla等[7]提出了寰椎骨折的治療原則:獨(dú)立的寰椎骨折伴有Ⅰ型橫韌帶損傷須行C0-C2或C1-C2融合;無橫韌帶損傷的寰椎骨折、但側(cè)塊骨折移位超過7 mm或伴有Ⅱ型橫韌帶損傷，可以使用Halo氏支具固定3個(gè)月;側(cè)塊骨折移位不超過7 mm可以使用頸托固定3個(gè)月。當(dāng)非手術(shù)治療去除外固定裝置后，若攝頸椎動(dòng)力位片存在不穩(wěn)定時(shí)，可以二期行C0-C2或C1-C2融合。對(duì)于獨(dú)立的寰椎爆裂性骨折，除了橫韌帶的完整性尤為重要外，還需要考慮側(cè)塊的移位程度，因?yàn)閭?cè)塊的移位程度決定了C0-C1、C1-C2關(guān)節(jié)的對(duì)合程度。雖然大多數(shù)無橫韌帶損傷或伴Ⅱ型橫韌帶損傷的寰椎骨折采取非手術(shù)治療，但治療周期較長，治療過程較為痛苦，因側(cè)塊受到縱向垂直作用力的影響，將出現(xiàn)雙側(cè)關(guān)節(jié)面不對(duì)稱，導(dǎo)致后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生而出現(xiàn)枕頸部疼痛、頸椎不穩(wěn)、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能極度受限。

后路C0-C2或C1-C2融合雖然能夠保證枕頸部脊髓的安全性，但主要的缺點(diǎn)是犧牲了大部分的頸椎活動(dòng)度:其中C1-C2融合術(shù)使頭部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度喪失50%，C0-C2融合術(shù)使頭、頸屈伸、旋轉(zhuǎn)各喪失50%活動(dòng)度[8];嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。為解決這一問題，Dickman等[9]為保留寰枕關(guān)節(jié)及寰樞關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)功能而嘗試使用僅單椎體固定寰椎的技術(shù)。Ruf等[10]提出避免將C1與C2融合，采用經(jīng)口咽入路使用釘板或釘棒復(fù)位固定治療6例寰椎不穩(wěn)定骨折患者，從而保留了C1-C2的功能，并取得了較好的療效。然而經(jīng)口咽入路并發(fā)癥較發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道[11]達(dá)75%，術(shù)后感染的發(fā)生率為9%～22%，并發(fā)通氣障礙、吞咽困難、發(fā)聲困難，進(jìn)而需要再次外科干預(yù)的占4%，腭咽功能閉合不全發(fā)生率約為40%。雖然前路手術(shù)保留了頸椎活動(dòng)度，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多而未得到廣泛應(yīng)用。

如何解決寰椎骨折、失穩(wěn)后的穩(wěn)定性重建，平衡治療節(jié)段的穩(wěn)定與運(yùn)動(dòng)，減少內(nèi)固定所帶來的的并發(fā)癥，是脊柱外科治療上頸椎創(chuàng)傷疾病的研究方向和重要目標(biāo)。最大程度保留上頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，生理性修復(fù)寰椎骨折損傷是最理想的治療方案。Chung等[12]使用6具枕頸部椎骨標(biāo)本進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)后路單椎體釘棒固定治療Jefferson骨折的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn):后路的定向/萬向釘棒系統(tǒng)固定能夠有效地穩(wěn)定骨折，并且單椎體的固定并不影響頸椎的活動(dòng)度。陳誠等[13]針對(duì)與寰椎不穩(wěn)定骨折的固定設(shè)計(jì)了后路板-棒內(nèi)固定系統(tǒng)，并在6具椎骨標(biāo)本上進(jìn)行了生物力學(xué)的測定，結(jié)果顯示后路單椎體的固定既能夠恢復(fù)上頸椎的穩(wěn)定性，又可保留其生理運(yùn)動(dòng)功能。徐榮明等[14]采用后路有限內(nèi)固定的方式治療了10例寰椎不穩(wěn)定性骨折，取得了較好的療效，并提出可適用于獨(dú)立的寰椎后3/4 Jefferson骨折、半環(huán)Jefferson骨折。顏劍文[15]采取后路寰椎釘棒系統(tǒng)有限內(nèi)固定治療28例寰椎不穩(wěn)定骨折，總有效率為96.42%。Nicholas等[16]采用后路側(cè)塊螺釘固定，結(jié)合夾持復(fù)位技術(shù)，治療8例單純寰椎骨折患者，平均隨訪12.6個(gè)月后，所有患者頸部疼痛VAS評(píng)分均顯著降低。

本組病例均采用寰椎單椎體內(nèi)固定，既達(dá)到了固定的目的，同時(shí)又保留了頸椎的活動(dòng)功能，并且與常規(guī)頸后路手術(shù)入路相同，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率不高。在隨訪期間內(nèi)，復(fù)查螺釘均無松動(dòng)，去除外固定支具復(fù)查未出現(xiàn)上頸椎不穩(wěn)，末次隨訪頸椎的活動(dòng)范圍能夠滿足日常生理活動(dòng)所需水平。通過本組病例隨訪研究，筆者認(rèn)為該術(shù)式可適用于:無橫韌帶斷裂的寰椎不穩(wěn)定性骨折，患者不能耐受長期牽引、Halo氏支具固定的病例，或經(jīng)非手術(shù)治療后骨折不愈合的病例;相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使嚴(yán)格的保守治療也存在骨折不愈合病例，Abeloos等[17]報(bào)道了采用后路C1側(cè)塊螺釘固定治療1例經(jīng)非手術(shù)治療后骨折不愈合的Jefferson骨折患者，術(shù)后既重建了局部的穩(wěn)定性，又保留了枕頸部的活動(dòng)功能，本組16例經(jīng)通過后路椎弓根釘棒固定，術(shù)后（7±0.9）個(gè)月均達(dá)到了骨性愈合，末次隨訪時(shí)CT測量寰齒前間距（ADI值）2.0～3.6 mm，平均（2.8±0.5）mm，未出現(xiàn)寰樞椎不穩(wěn)定。伴有DickmanⅡ型橫韌帶損傷，側(cè)塊移位較大的寰椎不穩(wěn)定性骨折。當(dāng)側(cè)塊存在向雙側(cè)移位時(shí)，橫韌帶可能因水平方向張力過大發(fā)生損傷，CT表現(xiàn)為寰齒間距>5 mm或者側(cè)塊向外分離距離之和>7 mm。Koller等[18]的一項(xiàng)生物力學(xué)研究認(rèn)為，除橫韌帶以外，C1-C2復(fù)合體“軸向張力結(jié)構(gòu)”對(duì)維持上頸椎穩(wěn)定性有重要作用。本組7例本型損傷病例，術(shù)中通過置釘后以后弓棒為支點(diǎn)橫向加壓復(fù)位固定移位的側(cè)方骨折塊，恢復(fù)了“枕—寰—樞”復(fù)合體高度的同時(shí)維持了軸向關(guān)節(jié)囊，翼狀韌帶和頸部肌肉張力，重建了C1-C2穩(wěn)定性，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)局部失穩(wěn)。Shatsky等[19]的一項(xiàng)12例寰椎骨折合并橫韌帶損傷病例臨床研究證實(shí)，即使DickmanⅠ型損傷病例，通過寰椎單椎體復(fù)位固定也未出現(xiàn)后期C1-C2失穩(wěn)。寰椎骨折合并下頸椎骨折;避免長節(jié)段固定后導(dǎo)致頸椎活動(dòng)度的大部分喪失。本組病例中，均為高能量損傷，2例合并了下頸椎骨折，1例合并C7椎體骨折，1例合并C6椎體骨折，均同期行后路釘棒復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)于合并下頸椎損傷需要手術(shù)固定的病例，寰椎單節(jié)段固定可以減少固定節(jié)段，避免了長節(jié)段固定所帶來的運(yùn)動(dòng)功能的喪失以及相鄰節(jié)段應(yīng)力集中所致的退變加速，最大程度地保留了其本身的生物學(xué)功能。

綜上所述，后路寰椎單椎體內(nèi)固定治療寰椎不穩(wěn)定性骨折，相較于后路C0-C2或C1-C2融合及前路手術(shù)，該術(shù)式保留了上頸椎的大部分活動(dòng)度，并發(fā)癥相對(duì)較少，嚴(yán)格掌握其適用范圍前提下，可作為寰椎不穩(wěn)定性骨折治療的一種選擇。然而由于本組研究納入臨床觀測例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間不長，其遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。