蔣建章，屈 偉，張 沖，陳志高

熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子等中藥經(jīng)現(xiàn)代化工藝提取，再加入相應(yīng)輔料制作而成，具有清熱、疏風、解毒等功效.臨床主要用于上呼吸道感染、急性支氣管炎等外感風熱所致感冒、咳嗽、高熱、微惡風寒、頭痛風寒、頭痛身痛、痰黃等癥狀.其先后被收入2012年版《中醫(yī)藥治療手足口病臨床技術(shù)指南》、2014年版《登革熱診療指南》及2018年版《手足口病診療指南》等相關(guān)治療指南中.由于其適應(yīng)癥較為廣泛，隨著其臨床應(yīng)用增多，其不良反應(yīng)也較為突出.有研究報道，熱毒寧注射液在10 歲以下兒童中不良反應(yīng)發(fā)生率較高［1］，且存在超說明書用藥現(xiàn)象［2］.筆者抽取了東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院門急診858 例患兒使用熱毒寧注射液的診療信息，以期了解熱毒寧注射液在兒科診室世界臨床應(yīng)用中的特征，為進一步規(guī)范、合理使用該藥提供參考.

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究利用醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院2019年1月門急診兒科使用熱毒寧注射液的患兒處方，共858 張.排除處方信息缺失患兒.

1.2 不適宜處方判定標準

參照熱毒寧注射液說明書（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z20050217）.對于合并用藥，根據(jù)同一類別進行統(tǒng)計.

1.3 評價指標

基于患者一般信息表，利用EXCEL 表格采集相關(guān)信息，主要包括患兒年齡、性別、診斷、用法用量、溶媒選擇、用藥劑量及頻次、用藥療程、合并用藥等，并對各信息進行分類統(tǒng)計分析.進一步了解使用熱毒寧注射液患者的人口學(xué)特征、患病特征及聯(lián)合用藥特征等.

2 結(jié)果

2.1 患兒年齡和性別比例分布

858張?zhí)幏街校谢純赫急?2.56%（451/858），女患兒占比47.44%（407/858）；患兒平均年齡（7.07±2.60）歲，其中1～3 歲患兒占比4.20%（36/858），4～6 歲患兒占比40.91%（351/858），7～13歲患兒占比52.10%（447/858），14～18 歲患兒占比2.80%（24/858）.

2.2 熱毒寧用藥療程

858張?zhí)幏街?，用藥療程?天的占比23.66%（203/858），2 天的占比76.11%（653/858），3 天的占比0.23%（2/858）.

2.3 熱毒寧注射液用藥頻次

858 張?zhí)幏街?，用藥頻次均為每日1 次，符合藥品說明書要求.

2.4 熱毒寧注射液溶媒的選擇

858 張?zhí)幏街?，均?%葡萄糖注射液為溶媒，其中100 mL 5% 葡萄糖注射液占比69.11%（593/858），250 mL 5%葡萄糖注射液占比30.89%（265/858）.

2.5 熱毒寧注射液單次用藥劑量分布

858 張?zhí)幏街?，熱毒寧注射液單次使用平均劑量為?.56±1.31）mL，主要集中在8～10 mL 之間，占比63.17%（542/858）.具體分布見表1.

表1 熱毒寧注射液單次用藥劑量分布

2.6 熱毒寧注射液處方臨床診斷分布

表2 熱毒寧注射液處方臨床診斷分布

858 張?zhí)幏街?，診斷共927個，位居前3 位診斷是支氣管炎占比39.81%（369/927）、扁桃體炎占比27.40%（254/927）、上呼吸道感染占比7.66%（71/927），見表2.

2.7 熱毒寧注射液聯(lián)合用藥情況

858 張?zhí)幏街校痪忧? 位聯(lián)合用藥的是頭孢菌素類占比42.89%（368/858）、奧司他韋占比4.08%（35/858）、阿奇霉素占比1.17%（10/858），見表3.

表3 熱毒寧注射液聯(lián)合用藥情況

3 討論

3.1 熱毒寧注射液適應(yīng)癥問題

熱毒寧注射液說明書中適應(yīng)癥為上呼吸道感染及急性支氣管炎.本次調(diào)查顯示，排名前三的臨床診斷是支氣管炎、扁桃體炎、上呼吸道感染等，符合說明書診斷.多篇研究報道治療社區(qū)獲得性肺炎時，在抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱毒寧注射液可有效縮短治療療程，減輕臨床癥狀，并能縮短住院患兒住院時間［3-4］，且單藥治療病毒性上呼吸道感染療效優(yōu)于利巴韋林注射液［5］，也能加強抗菌藥物對支原體肺炎的療效［6］.對于由病毒引起的胃腸道疾病及手足口病亦能提高治療效果［7-8］.也存在部分處方有超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象，比如診斷為待查、白細胞減少、鼻竇炎、牙齦炎等，可能與醫(yī)生經(jīng)驗用藥，西醫(yī)醫(yī)生僅了解熱毒寧注射液為清熱解毒類中成藥，未能準確辯證施治等有關(guān).但由于其為中藥注射劑，存在較多安全隱患，因此建議臨床按照說明書適應(yīng)癥和已有的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)診斷用藥.

3.2 熱毒寧注射液給藥劑量

研究結(jié)果顯示，1～3 歲患兒使用熱毒寧注射液的比例為4.20%，根據(jù)表1 結(jié)果，給藥劑量為5～10 mL；但是熱毒寧說明書上未明確說明3 歲以下兒童使用劑量，僅以兒童年齡段推薦合適劑量，因此不利于臨床醫(yī)生給予3歲以下兒童適宜的劑量；根據(jù)說明書用法用量：3～5 歲，劑量不超過10 mL；6～10 歲，劑量10 mL；11～13 歲，劑量15 mL；14～17 歲，劑量20 mL.而表1 結(jié)果顯示給藥劑量均在5～10 mL 之間，說明11 歲以上患兒（共145 例）用藥劑量均低于說明書規(guī)定的給藥劑量.兒童用藥劑量一直是臨床亟需探討解決的問題，大部分藥品說明書未推薦兒童用藥劑量，也未提及根據(jù)兒童體質(zhì)量、身高或體表面積等推算給藥劑量，只能根據(jù)說明書分年齡段推薦給藥劑量.但給藥劑量不足亦不能達到有效治療結(jié)果.因此，臨床醫(yī)生不但應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有說明書給予足夠劑量，同時說明書也需要增加具體給藥方案，達到精準、個體化給藥.

3.3 熱毒寧注射液使用療程

療程是針對病情經(jīng)用藥一段時間后達到一定程度，然后再決定新的治療方案，這一過程稱為一個療程.許多中藥注射劑會說明治療療程，如熱毒寧注射液說明書建議上呼吸道感染用藥療程3 天，急性支氣管炎用藥療程5 天，而研究結(jié)果顯示，熱毒寧注射液使用療程1 天占比23.66%，2 天占比76.11%，3 天占比0.23%，只有2 例患者使用療程3 天，分別診斷為支氣管炎和急性化膿性咽峽炎，說明本次調(diào)查熱毒寧注射液使用療程均較短，未達到要求，主要和本次研究均抽取的是門急診患兒有關(guān)，急診處方要求藥物用量不超過3 天，因此很難達到足夠治療療程.有研究顯示［9］，化療患者同步使用中藥注射液和化療藥物，才能達到較好的免疫增強效果，停藥過早或延遲用藥均不能減少化療副作用.有關(guān)熱毒寧注射液針對急診患兒用藥療程過短的實際臨床療效，仍需進一步研究.

3.4 熱毒寧注射液溶媒及配制濃度

熱毒寧注射液說明書建議使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，研究結(jié)果顯示，門急診患兒均使用5%葡萄糖注射液作為溶媒，符合要求.研究顯示［10］，熱毒寧注射液不同配制濃度對兒童上呼吸道感染的治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況不同，在適當濃度時（體積分數(shù)5%～25%）不僅可以提高臨床療效，而且可以降低不良反應(yīng)發(fā)生風險.使用5%葡萄糖注射液250 mL 的患兒占30.89%，由于最多使用劑量未超過10 mL，因此其體積分數(shù)均小于5%，稀釋濃度過低，可能會降低臨床療效.

3.5 熱毒寧注射液藥物聯(lián)用

單獨應(yīng)用熱毒寧注射液的患兒較少，大多數(shù)與抗菌藥物或抗病毒藥物聯(lián)用，通常輔助聯(lián)合化痰、支氣管擴張及外用噴劑藥物等.某些重癥患兒，如手足口病、膿毒血癥等會聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素等.中西藥聯(lián)合治療具有很好的治療協(xié)同作用，但熱毒寧注射液聯(lián)合應(yīng)用其他藥物是否會增加藥物不良反應(yīng)及影響患兒肝腎功能，本研究中未體現(xiàn).部分研究顯示［11］，熱毒寧注射液不良反應(yīng)在兒童中發(fā)病率更高，尤其是3 歲以下患兒.按照中醫(yī)理論，抗菌藥物屬于寒涼藥物范疇［12］，熱毒寧注射液也屬于寒涼藥物，若合并使用兩種藥物，則脾胃功能易受損，導(dǎo)致胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生.

綜上所述，本研究顯示熱毒寧注射液在門急診患兒臨床應(yīng)用中存在超適應(yīng)癥、單次給藥劑量較低、溶媒劑量較高及療程較短等問題.今后需完善相關(guān)使用標準的制定，提高治療效果，保證患兒用藥安全.