黃 寅，范勐慷，張 樺*

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226006）

心衰是大多數(shù)心臟疾病的終末狀態(tài)，在老年人中尤為常見。在70歲以上的人群中，心力衰竭的患病率超過10%[1]。老年綜合評(píng)估（CGA）是一個(gè)用于評(píng)估老年人生理、心理、社會(huì)狀態(tài)，進(jìn)而了解其多種需求的多維度診斷工具。有研究表明[2]，CGA積分可用于預(yù)測(cè)老年心衰患者短期和長(zhǎng)期死亡率。說明，CGA在心衰患者管理中，具有重要價(jià)值。本研究建立了一種CGA護(hù)理管理模式，并證明了該模式是提高心衰老年患者生活質(zhì)量的優(yōu)選策略。

1 方法

1.1 對(duì)象與方法

所有的對(duì)象均為2017年1月～2017年12月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科入院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；依據(jù)Framingham和歐洲心臟協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為心力衰竭[3]；入院期間有意愿參與并完成CGA，并配合相應(yīng)的護(hù)理措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生評(píng)估，在4周內(nèi)有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)；24小時(shí)內(nèi)死亡或出院；重要臨床數(shù)據(jù)缺失。所有的受試對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 CGA

CGA在老年患者治療和護(hù)理實(shí)踐中已被廣泛運(yùn)用。主流CGA模式是通過相應(yīng)普適性量表對(duì)生理、精神、社會(huì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等進(jìn)行評(píng)估。在我們的研究中，心血管、老年醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)學(xué)科專家以及老年醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員組成專業(yè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定并實(shí)施CGA。日常獨(dú)立生活能力用Barthel量表評(píng)估。認(rèn)知功能用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)由簡(jiǎn)明營(yíng)養(yǎng)量表評(píng)估[4]。

1.3 護(hù)理管理

CGA組的患者由MDT在每日評(píng)估后制定相應(yīng)的護(hù)理措施。流程如下，日常CGA結(jié)果由MDT開會(huì)討論，根據(jù)患者具體情況，結(jié)合各領(lǐng)域指南、文獻(xiàn)等，向護(hù)理人員推薦干預(yù)方案。最終，由護(hù)理人員根據(jù)MDT推薦，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的照護(hù)。此外，出院前教育和出院后指導(dǎo)也是護(hù)理管理的一部分。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)護(hù)理，而不進(jìn)行CGA評(píng)估和管理。

1.4 隨訪和研究終點(diǎn)

在出院后12個(gè)月時(shí)以電話或門診隨訪的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。主要的研究終點(diǎn)是生活質(zhì)量的改變情況。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷是一個(gè)自評(píng)式疾病特異性量表，用于評(píng)價(jià)心衰患者的生活質(zhì)量，該量表已被翻譯成中文，并已在中國(guó)人群中廣泛使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)于描述性數(shù)據(jù)，連續(xù)型變量用“±s”表示，分類變量用絕對(duì)數(shù)表示。兩組間連續(xù)型變量比較用Student'st檢驗(yàn)，兩組間分類變量用卡方檢驗(yàn)或精確概率法檢驗(yàn)。SPSS 17軟件用于進(jìn)行所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

根據(jù)我們的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共3 0 7 名患者入選。156人分至CGA組，151人分至對(duì)照組。所有的受試對(duì)象在近親屬的陪同下簽署知情同意書。兩組臨床基線數(shù)據(jù)中，年齡、性別、NYHA心功能分級(jí) III-IV比例、藥物治療情況等變量沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，對(duì)照組中房顫患者比較較對(duì)照組高（28.48%vs.17.41%,P＜0.05）。此外，兩組間患者的合并癥情況相似。

2.2 主要終點(diǎn)

MLHFQ評(píng)分：CGA干預(yù)前和出院12個(gè)月后MLHFQ評(píng)分的差值用來反映心衰患者的生活質(zhì)量的變化。由于12名患者在一年內(nèi)死亡，因此共295名患者完成了12個(gè)月后的MLHFQ評(píng)測(cè)。CGA組的MLHFQ評(píng)分明顯較前下降，而對(duì)照組無顯著變化。此外，CGA組和對(duì)照組的MLHFQ評(píng)分變化存在顯著差異(EMD=-9.60 95%CI (-11.91, -7.28),P＜0.05)。為了尋找差異的來源，我們對(duì)MLHFQ的（分量表也分別進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的生理和情緒分量表積分差值同樣顯著。

2.3 次要終點(diǎn)

CGA組和對(duì)照組的1年全因死亡率無顯著差異。對(duì)照組患者1年再入院率更高。結(jié)果表明，CGA指導(dǎo)的護(hù)理管理并不能降低死亡率，但可以降低24%的再入院率。住院花費(fèi)和住院時(shí)間是反應(yīng)治療疾病所需經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本的重要指標(biāo)。兩組的在院花費(fèi)相當(dāng)。但CGA組患者平均住院日顯著短于對(duì)照組。

3 討 論

研究顯示，CGA指導(dǎo)的護(hù)理管理措施在伴有復(fù)雜情況的心衰患者中是有益的。CGA指導(dǎo)的護(hù)理管理可以提高老年心衰患者的生活質(zhì)量。雖然CGA護(hù)理不能降低患者1年死亡率，減少總住院費(fèi)用，但可減少一年內(nèi)的再入院率并能夠縮短住院天數(shù)。在研究中，根據(jù)CGA為患者制定在院護(hù)理計(jì)劃，并以CGA結(jié)果為指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行出院前教育，并提供長(zhǎng)期院外指導(dǎo)。CGA組與對(duì)照組相比MLHFQ量表中的兩項(xiàng)評(píng)分明顯改善。在我們的研究中，我們不僅進(jìn)行在院干預(yù)，且制定出院教育和院外指導(dǎo)，提高了患者的生活質(zhì)量。

我們的研究存在一定的局限性。首先，自愿參與此項(xiàng)研究的患者通常具有良好的教育和依從性，此類患者可以更加準(zhǔn)確的描述生理和精神的狀況，評(píng)估結(jié)果相對(duì)可靠，使得CGA團(tuán)隊(duì)可以指定更加有針對(duì)性的護(hù)理措施。此外，此類患者出院后通常更有能力雇傭陪護(hù)人員，有效執(zhí)行出院教育和院外指導(dǎo)的內(nèi)容。因此，我們研究中的受試者并不能完全代表整體人群。其次，符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者的NYHA心功能分級(jí)通常在III-IV級(jí)，癥狀更輕的患者沒有被納入研究。表明這種護(hù)理管理模式是合理的，值得進(jìn)一步研究、完善，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上，研究表明，CGA指導(dǎo)的護(hù)理管理可以提高老年心衰患者的生活質(zhì)量。盡管CGA并不能降低死亡率，但其可以縮短住院日，降低再入院率，且并不增加額外的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。這說明CGA指導(dǎo)的護(hù)理管理是日常老年心衰患者照護(hù)的優(yōu)選模式。盡管有關(guān)CGA的研究很多，但對(duì)老年心衰的研究尚不足以制定權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估和管理流程。因此，要完善CGA在老年心衰中的應(yīng)用，尚需更多臨床證據(jù)。