□申文江

治療肝癌的各種手段中，放射治療獨(dú)樹一幟。隨著放射治療設(shè)備的進(jìn)步，放射生物學(xué)認(rèn)識(shí)水平的提高，臨床治療中使用放射治療的手段也在不斷完善和進(jìn)步。在肝癌治療中，放射治療的作用日益彰顯。

肝癌的主要治療手段，無(wú)論是手術(shù)切除、肝移植、介入栓塞、消融（物理消融包括射頻、微波、高強(qiáng)聚焦超聲、氬氦刀、激光，化學(xué)消融包括無(wú)水酒精或消融劑注射）、分子靶向藥物、免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，至今都沒有達(dá)到令人滿意的效果。

早期肝癌病人一般狀況好，乙肝病毒得到控制時(shí)，各種治療都可能取得較好的療效。但問題是肝癌早期病例難以發(fā)現(xiàn)，就診患者得到確診多屬于中、晚期，單一治療方法效果都難讓病人得到根治。

各專業(yè)聯(lián)手，制定全面系統(tǒng)完整的治療方案，按部就班進(jìn)行治療，這才是治療肝癌的出路。在綜合治療中，放射治療的作用不可輕視。

放射治療用于治療肝癌歷史悠久，但過去人們對(duì)治療方法掌握不夠，直到本世紀(jì)肝癌放射治療才顯示出重要作用。

采用調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、影像指引放射治療（IGRT）、立體定向放療（SBRT）或稱為立體定向放射消融治療（SABR）等先進(jìn)放療技術(shù)，對(duì)于較早期和適宜放療的肝細(xì)胞肝癌放療治療后3～5年生存率可能達(dá)到25%～30%。如果是最大徑2～3cm的小肝癌，3年生存率可能達(dá)到60%。如果肝癌的放射治療劑量提高到50Gy以上，治療有效率達(dá)到77%～90%。

放射治療和介入治療結(jié)合，可以明顯提高肝癌治療療效。單用介入治療治療肝癌復(fù)發(fā)率相當(dāng)高，因此也需要與放療聯(lián)合治療。聯(lián)合治療通常先做介入治療。通過兩個(gè)周期的介入治療殺滅部分癌細(xì)胞，可以降低腫瘤負(fù)荷，縮小腫瘤體積，使癌細(xì)胞再氧合，而且進(jìn)入放射治療敏感的細(xì)胞周期時(shí)相，便于放射線發(fā)揮殺滅癌細(xì)胞的作用。介入治療栓塞是使用碘劑充盈在腫瘤中，顯示出腫瘤位置和大小，便于放射治療時(shí)確定放射線轟擊的靶區(qū)，且可以減少正常肝受照射的損傷。介入治療后間隔4～6周，可以再作評(píng)估，確定肝癌的體積，進(jìn)行精準(zhǔn)放射治療。介入與放療的結(jié)合，具有協(xié)同與互補(bǔ)的作用，是理想的肝癌治療方法。

早期肝癌首選手術(shù)治療，無(wú)可非議。但肝癌病灶較大或接近肝門、血管、肝內(nèi)膽管時(shí)，手術(shù)須倍加小心，此時(shí)手術(shù)的切緣可能無(wú)法滿足手術(shù)切緣必須大于1cm的要求，臨床上把這種切緣不充分的手術(shù)，稱為“窄切緣”。這是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。對(duì)于這種“窄切緣”，唯一的補(bǔ)救方法就是術(shù)后放療。如果肝癌切除后切緣是陽(yáng)性，根本沒切干凈，術(shù)后必須輔助放療。窄切緣術(shù)后放療的療效比單純寬切緣的手術(shù)療效還好，說明放射治療絕對(duì)彌補(bǔ)了單純手術(shù)的不足，而且沒有嚴(yán)重副作用。

肝癌細(xì)胞很容易脫落到血管，形成門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓。肝癌病人出現(xiàn)門靜脈癌栓的幾率高達(dá)44.0%～62.2%。各種治療方式，包括手術(shù)都解決不了門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓，只有放射治療可以消除這兩種癌栓，而且療效較好。

肝癌無(wú)論位置如何，都可以進(jìn)行放療。但如果肝功能較差，會(huì)影響放療療效。病人一般情況較差，不適合放療。如果腫瘤太大，分布廣泛，占據(jù)肝的體積過多，也不適合用放療，因?yàn)檫M(jìn)行放療時(shí)要求正常肝臟必須在700立方厘米以上。

原發(fā)性肝癌可以用放射治療根治，但要全面評(píng)估腫瘤大小、相鄰正常組織、病人肝功能分級(jí)和全身一般情況，最后評(píng)定是否可以進(jìn)行放療。與常規(guī)分割放療方案（每天一次，每次2Gy）相比，立體定向放療（SBRT，SABR）采用單次大劑量，用3～5次或5～10次放療提高總的相對(duì)生物劑量，即可以達(dá)到根治肝癌的劑量。不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)及不適宜消融治療者，SBRT都可以作為替代治療，能顯著提高局部控制率，同時(shí)還可能提高遠(yuǎn)期生存率。SBRT縮短了治療時(shí)間，降低了治療成本。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的肝癌，放療時(shí)首選姑息治療方法，可以控制病灶，減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量。事實(shí)上，如果肝癌最大徑小于2cm，放療療效優(yōu)于手術(shù)和消融治療。

眾所周知，肝臟在人體內(nèi)是一個(gè)解毒器官，具有免疫耐受的特點(diǎn)，肝本身對(duì)免疫處于耐受狀態(tài)，患肝癌之后，病人免疫能力更處于下降趨勢(shì)，對(duì)腫瘤的監(jiān)視功能減弱，會(huì)使得肝癌惡性程度增加，預(yù)后更差。肝癌會(huì)使血管發(fā)生異常，這又會(huì)抑制了免疫微環(huán)境，免疫能力更差。近幾年來，免疫檢查點(diǎn)抑制劑問世，PD-1、PD-L1、CTLA4等免疫治療藥物陸續(xù)用于臨床，很多免疫藥物用來治療肝癌取得了很好療效，特別是免疫治療藥與分子靶向藥聯(lián)合應(yīng)用（稱之為“雙靶點(diǎn)”治療）取得1+1＞2的協(xié)同效應(yīng)，開拓了肝癌治療新領(lǐng)域。雙藥聯(lián)合，使46%的肝癌縮小50%以上，為進(jìn)一步手術(shù)或放療創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，同時(shí)也延長(zhǎng)了中位生存時(shí)間和疾病進(jìn)展時(shí)間。肝癌放療與免疫治療聯(lián)合治療，可能出現(xiàn)令人意想不到的效果。這方面已經(jīng)有許多臨床試驗(yàn)，許多病人得以長(zhǎng)期生存，腫瘤縮小甚至完全消失。

肝癌也會(huì)產(chǎn)生如肺、骨、腦、腹膜后淋巴結(jié)等處的遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。這些轉(zhuǎn)移都可以進(jìn)行放療作為姑息治療，以緩解癥狀，控制病灶，提高生存質(zhì)量。