孔 明，段鐘平，陳 煜

肝病營養(yǎng)，尤其是終末期和危重癥患者的營養(yǎng)問題，在國際國內受到了越來越多的重視。在營養(yǎng)篩查、評定、營養(yǎng)支持治療和隨訪管理等領域均涌現了一些有價值的新理念和新方法。

1 國際國內共識/指南陸續(xù)更新/出臺，循證醫(yī)學證據不斷升級

近年來，一些國際肝病和營養(yǎng)相關學會陸續(xù)發(fā)布或更新了肝病營養(yǎng)指南。2018 年，歐洲肝病學會 (European Association for the Study of the Liver，EASL)發(fā)布了《慢性肝病營養(yǎng)臨床實踐指南》[1]，對慢性肝病，尤其是肝硬化患者的營養(yǎng)不良風險篩查、營養(yǎng)評定和干預提出了推薦意見。2019年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會更新了《肝病臨床營養(yǎng)指南》[2]，對急性肝衰竭、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝臟手術、肝移植和營養(yǎng)相關肝損傷等內容給予了推薦意見。

我國國內肝病營養(yǎng)方面也進展迅速。近年來出臺或更新的肝病相關指南，如《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]、《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]、《肝衰竭診治指南(2018年更新版)》[5]、《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》[6]、《肝硬化肝性腦病診療指南》[7]、《肝硬化診治指南》[8]等，均強調了營養(yǎng)支持在相應肝病中的重要性，并給出了具體的推薦意見。其中《肝硬化診治指南》中還提出了肝硬化其他并發(fā)癥，如肝硬化相關肌萎縮，這其實也是肝硬化營養(yǎng)問題的表現之一。在2019年5月，中華醫(yī)學會肝病學會和消化病學分會共同發(fā)布了我國首部《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》[9]，系統(tǒng)提出了終末期肝病患者營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)支持治療和隨訪管理的流程和具體推薦意見，成為我國肝病營養(yǎng)支持治療規(guī)范化的一個重要標志。

指南和共識紛紛出臺是國內外肝病營養(yǎng)相關的基礎和臨床研究日益增多及肝病營養(yǎng)相關文章迅速增長的成果。在Pubmed用“l(fā)iver disease nutrition”作為檢索詞進行檢索，可以發(fā)現，1999年發(fā)表文章286篇，2009年597篇，2019年2322篇，較20年前增長了近8倍，較10年前增長了近6倍，充分體現了這二十年，尤其是近十年來肝病營養(yǎng)領域的飛速進展。

盡管多個營養(yǎng)指南均指出有營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持可以改善預后，但仍有很多論點主要來自理論或低質量研究報告。2019年《柳葉刀》雜志發(fā)表了瑞士一項大樣本多中心隨機臨床對照研究[10]，該研究篩查了8個中心的5015例住院患者，入組2088例患者，共隨訪4年。結果顯示有營養(yǎng)風險的住院患者接受個體化營養(yǎng)支持治療可以改善患者的臨床轉歸，提高生存率。并且干預組和對照組營養(yǎng)治療相關并發(fā)癥并無顯著差異。該研究為營養(yǎng)干預的意義提供了有力的循證醫(yī)學證據，也充分說明了學術界對營養(yǎng)問題的重視，從主觀經驗層面不斷向循證醫(yī)學邁進。

2 經典營養(yǎng)評估方法逐漸普及，新方法/工具/設備值得關注

2.1 營養(yǎng)篩查工具 近年來，營養(yǎng)風險篩查工具2002(NRS2002)在肝硬化、肝癌等肝病患者得到了廣泛的應用。該工具以其足夠強的循證醫(yī)學證據和臨床可操作性逐漸被國內學術界所接受，是中華醫(yī)學會《臨床診療指南：腸外腸內營養(yǎng)學分冊(2008年版)》[11]推薦的營養(yǎng)篩查首選工具，也是《終末期肝病臨床營養(yǎng)指南》推薦的營養(yǎng)篩查工具之一。依據此工具判斷有營養(yǎng)風險，已成為部分腸外腸內營養(yǎng)制劑醫(yī)保報銷的適應證[12]。此外，英國皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具(The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool，RFH- NPT)、肝病營養(yǎng)不良篩查工具(The Liver Disease Undernutrition Screening Tool，LDUST)等工具設計簡單，可操作性強，也值得進一步驗證在我國肝病患者的臨床應用價值[9]。

2.2 肌肉減少癥(sarcopenia)相關研究是熱點 肌肉減少癥簡稱肌少癥，是營養(yǎng)不良的重要表現，甚至有學者認為可作為營養(yǎng)不良的同義詞。目前，被廣泛認可和應用的是通過 CT 或核磁共振掃描，選擇第三腰椎(L3)水平肌肉面積總和與身高平方的比值計算 L3 骨骼肌指數(skeletal muscle index，SMI，cm2/m2)。此外，還可以通過 CT 或磁共振測量腰肌厚度、大腿肌肉面積或厚度、超聲測量大腿肌肉厚度等方法，來評價肌量，或者應用生物電阻抗(BIA)等方法也可以獲得肌肉量的參數，通過肌量反應營養(yǎng)狀態(tài)。但是，值得注意是，目前尚無公認的SMI標準，通過超聲和BIA等方法測定的肌量與肝病患者生活質量、臨床轉歸等關系仍需進一步大樣本研究提供證據支持。

2.3 便攜式工具不斷涌現，人體成分和代謝檢測普及性提高 人體成分分析儀通過生物電阻抗法檢測人體脂肪、水、肌肉等成分反應營養(yǎng)狀態(tài)，是相對精確客觀的營養(yǎng)評定方法。近年來，人體成分檢測設備應用在各級醫(yī)院逐漸增加，尤其是體脂測量工具，包括體脂秤等已深入到很多家庭，甚至還出現了手環(huán)式人體成分檢測裝備，通過簡單的佩戴和測量即可得到體脂、肌量等參數，作為患者日常居家監(jiān)測營養(yǎng)的基本工具，可提高患者及家屬對營養(yǎng)問題的重視，并起到一定的預警監(jiān)測功能。

應用間接能量測定法的代謝車仍然是代謝檢測的金標準。但是，由于代謝車價格昂貴、設備維護要求較高等原因，其普及性低，且不便于門診患者的檢測和隨訪。便攜式代謝車[13]在一些機構得到應用，但檢測結果的穩(wěn)定性和可靠性等仍需進一步臨床驗證。此外，一些學者研究顯示肝衰竭等終末期肝病患者甲狀腺素水平與代謝之間存在相關性，在沒有條件進行代謝車檢測的時候，可以應用HB公示計算或酌情參考甲狀腺素水平判斷患者的代謝狀態(tài)。

2.4 腸道菌群研究熱度不減人體腸道與肝臟通過腸肝軸密切關聯。研究表明腸道菌群的改變與宿主的營養(yǎng)狀況密切相關。通過宏基因組等方法進行的腸道菌群研究，顯示了不同肝病患者腸道菌群的差異特點。但是，目前通過特異性調節(jié)腸道菌群改善肝病病情及營養(yǎng)狀態(tài)仍缺乏高質量大樣本的數據支撐。

3 營養(yǎng)干預逐漸規(guī)范，個體化長期隨訪管理需進一步推進

3.1 肝性腦病患者營養(yǎng)干預仍是熱點和難點 經過這幾年國際國內指南[7]或共識的反復強調，針對肝性腦病患者的營養(yǎng)干預逐漸得到規(guī)范。輕微肝性腦病患者不宜限制蛋白攝入的概念已深入人心。過度限制蛋白攝入可能因低蛋白和營養(yǎng)不良導致肌肉分解增加等進而加重肝性腦病或影響臨床轉歸。指南也對肝性腦病患者的蛋白質攝入目標量及攝入方式等給予了相應的推薦意見。但是，肝性腦病的營養(yǎng)干預仍然是臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師包括患者最為關注的重點問題之一。肝性腦病患者需選擇什么樣的蛋白質種類、支鏈氨基酸應用的時機、劑量、療程等問題仍然是臨床操作實踐中的難點問題，需要進一步深入系統(tǒng)的研究觀察，為臨床提供更多的參考。因此，目前理想的肝性腦病患者營養(yǎng)干預模式是在與患者和家屬充分良好溝通的前提下，在臨床醫(yī)師-營養(yǎng)師-主管護師-臨床藥師共同組成的營養(yǎng)支持小組(NST)進行詳細營養(yǎng)評估的基礎上，制定個體化營養(yǎng)支持方案，在進行督導方案實施的同時，密切監(jiān)測血氨、肝性腦病情況、胃腸道反應、疾病病情變化等，隨時酌情調整，逐漸達到蛋白質、能量和多種營養(yǎng)素攝入的目標。

3.2 長期監(jiān)測和營養(yǎng)隨訪管理很重要，營養(yǎng)支持小組需進一步推廣 營養(yǎng)干預相對于藥物和手術等治療，通常更需要連續(xù)性和持久性。因此，長期監(jiān)測和隨訪管理就更為重要。長期監(jiān)測主要包括門診醫(yī)師對營養(yǎng)監(jiān)測的常態(tài)化，在制定長期疾病治療方案時充分考慮營養(yǎng)狀況或給予恰當的干預，對患者及其家屬的持續(xù)的健康宣教等內容，以提高患者和家屬對營養(yǎng)問題的重視、對治療包括營養(yǎng)支持療法的依從性，從而提高營養(yǎng)治療的效果，改善患者的生活質量和臨床轉歸。

營養(yǎng)支持小組進行營養(yǎng)干預的模式在國內外多個學科已得到了廣泛的應用和認可[14]，在肝病尤其是終末期肝病和危重癥肝病患者的營養(yǎng)干預和長期隨訪管理過程中，營養(yǎng)支持小組模式仍需要進一步推廣和普及，通過小組內各環(huán)節(jié)專業(yè)和職能互補，可以最大程度地提高營養(yǎng)評估的準確性、營養(yǎng)干預方案的可行性和有效性。

4 “飲食聯合適當運動”改善慢性肝病患者營養(yǎng)狀態(tài)及生活質量值得進一步關注

目前，我國終末期肝病和危重癥肝病患者的營養(yǎng)問題仍主要是蛋白質-熱量營養(yǎng)不良、肌肉減少、能量儲備不足，即狹義的營養(yǎng)不良。此外，隨著高脂肪高熱量的膳食結構以及多坐少動生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相關的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在一般人群的發(fā)病越來越常見。一些終末期肝病患者尤其是NASH相關肝硬化或肝癌患者的高BMI少肌癥等復雜情況越來越多見。這部分患者的營養(yǎng)干預除膳食攝入干預外，通過適宜運動，減少過剩的脂肪，維持或增長肌肉活力，對少肌癥、肝性腦病、脂肪肝等均有重要的作用[15]。由于很多終末期肝病患者存在門脈高壓、食管胃底靜脈曲張，有消化道出血等風險，或同時伴有心肺功能異常，對這部分患者需要通過多科學，包括肝病專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、運動醫(yī)學專業(yè)、心血管專業(yè)、呼吸專業(yè)等共同評估，制定系統(tǒng)的健康(飲食和運動)計劃，在密切監(jiān)測下進行。隨著人們對健康問題的逐漸重視，以及肝病和營養(yǎng)學科的不斷發(fā)展，飲食聯合適當運動的健康管理可能更好地提高患者的生活質量，改善長期預后，是值得關注的營養(yǎng)干預管理新方向。

綜上所述，近年來肝病營養(yǎng)問題在循證醫(yī)學水平取得了重要的進展。在營養(yǎng)評估方面涌現了一些有價值的新方法，便攜式的檢測設備提高了人體成分檢測和代謝監(jiān)測的普及性。肝性腦病患者的營養(yǎng)干預理念已基本成功轉換。需進一步加強終末期肝病患者的長期隨訪和管理，繼續(xù)推進營養(yǎng)支持小組的干預模式。飲食聯合適當運動的健康管理可能更好地提高患者的生活質量，是值得關注的營養(yǎng)干預管理新方向。