萬宏偉

（上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院，上海 201321）

據(jù)全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2018年中國新發(fā)腫瘤380.4萬例，占全球腫瘤新發(fā)病例的21.0%；當(dāng)年中國的腫瘤死亡病例229.6萬例，占全球腫瘤死亡病例的23.9%。中國腫瘤的發(fā)病率及病死率均已位列全球首位［1］。質(zhì)子重離子治療是目前國際上先進(jìn)的腫瘤放射治療技術(shù),該放療技術(shù)的優(yōu)勢在于：治療時可使放射能量最大限度地避開腫瘤靶區(qū)周圍的正常組織，并在腫瘤靶區(qū)內(nèi)實(shí)現(xiàn)最大劑量釋放，形成“Bragg峰”，從而對腫瘤形成最強(qiáng)的殺傷力，同時，可避免放療對腫瘤周圍正常組織的影響，有助于減輕患者的不良反應(yīng)，改善其生活質(zhì)量［2］。上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院是我國第一所兼有質(zhì)子和重離子技術(shù)的放療中心［3］，自2015年開業(yè)至2019年底，已完成2 400余例患者的治療。開業(yè)5年來，醫(yī)院在護(hù)理人才培養(yǎng)、提升患者安全與滿意度及創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式等方面不斷探索，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下，以期為同行提供參考。

1 醫(yī)院診療及護(hù)理概況

1.1 醫(yī)院概況醫(yī)院自開業(yè)以來，始終堅(jiān)持 “國際化管理、市場化運(yùn)營”，將“患者安全”放在醫(yī)院管理首位［4］。2017年9月，經(jīng)嚴(yán)格評審，醫(yī)院順利通過了JCI（第6版）國際認(rèn)證，成為目前全球唯一一家通過JCI認(rèn)證的質(zhì)子重離子中心。醫(yī)院設(shè)核定床位220張，實(shí)際開放床位114張，目前設(shè)有頭頸科、胸部腫瘤科、腹盆腔一科和腹盆腔二科4個放射治療科，收治腫瘤種類主要為鼻咽癌、顱內(nèi)顱底腫瘤、肺癌、食管癌、前列腺癌、肝癌、胰腺癌等實(shí)體腫瘤。目前，質(zhì)子放療的范圍已涉及幾乎所有光子放療涵蓋的實(shí)體腫瘤［5］。

1.2 診療及護(hù)理特點(diǎn)相較于常規(guī)綜合醫(yī)院及腫瘤醫(yī)院，我院在診療及護(hù)理方面存在一定特殊性。①醫(yī)院診療流程系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)，每例患者均接受多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）評估及管理。②患者均進(jìn)行住院治療，且住院時長一般為1個月左右，每日放療時間約半小時。故患者在院期間有較多可自由支配的時間。③收治對象均為腫瘤患者，除具有普通腫瘤患者的一些共性的疾病及心理特征外，治療方式的選擇也決定了我院多數(shù)患者對生活質(zhì)量有較高要求，對人文關(guān)懷和疾病康復(fù)有更高的需求。

2 質(zhì)子重離子醫(yī)院護(hù)理管理實(shí)踐

2.1明確護(hù)理特色定位我院護(hù)理部目前共有護(hù)士64名。多名護(hù)士經(jīng)認(rèn)證培訓(xùn)考核獲得了相關(guān)資質(zhì)，包括公共營養(yǎng)師（3名）、心理護(hù)理師（2名）及情緒管理師（1名）。同時，本院內(nèi)部培養(yǎng)營養(yǎng)專科護(hù)士13名、正念冥想護(hù)士6名、運(yùn)動康復(fù)護(hù)士5名。針對醫(yī)院診療及護(hù)理特點(diǎn)，護(hù)理人員在門診MDT團(tuán)隊(duì)、患者住院期間及出院后分別承擔(dān)了不同的角色和工作。

2.1.1參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療根據(jù)我院診療流程，每例患者在入院前都需進(jìn)行MDT管理。MDT團(tuán)隊(duì)由放療醫(yī)師、物理師、治療技師和護(hù)理人員共同組成，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者情況討論各項(xiàng)診療細(xì)節(jié)，并協(xié)助為其制訂治療方案。在MDT診療期間，護(hù)士需提前了解患者的基本情況及特點(diǎn)，為每例患者制訂護(hù)理方案，同時協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行院前注意事項(xiàng)的健康教育，內(nèi)容包括質(zhì)子重離子定位線的保護(hù)、皮膚的保護(hù)、體質(zhì)量的維持及針對部分需膀胱準(zhǔn)備患者的健康教育等。

2.1.2 突出住院?？谱o(hù)理特色基于我院腫瘤患者住院時間長、對生活質(zhì)量要求高等特點(diǎn)，護(hù)理部將重視人文服務(wù)及患者住院體驗(yàn)作為住院護(hù)理工作的重點(diǎn)；同時，結(jié)合腫瘤患者的共性特點(diǎn)及醫(yī)院治療特色，對患者實(shí)施相應(yīng)的腫瘤康復(fù)護(hù)理（包括體質(zhì)量管理、心理疏導(dǎo)及運(yùn)動康復(fù)等），以提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會。

2.1.3 開展腫瘤患者個案管理針對患者的長期管理及隨訪需求，我院每個科室專設(shè)1個科研護(hù)士崗位。科研護(hù)士通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接的科研病史平臺以及電話隨訪等形式進(jìn)行常規(guī)數(shù)據(jù)收集，協(xié)助醫(yī)師對患者的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行管理和隨訪。具體工作包括入院前患者疑問解答、信息數(shù)據(jù)收集和出院后健康隨訪等。

2.2 注重護(hù)士能力建設(shè)

2.2.1 提升文化勝任力“打造世界先進(jìn)的質(zhì)子重離子臨床治療研發(fā)中心，面向全世界，造福腫瘤患者”為我院建院之初就提出的愿景。這樣的國際化愿景決定了我們所面對的患者具有更突出的文化多樣性，也要求護(hù)理人員不僅需具備文化敏感性，更要有文化勝任力。文化勝任力是有效應(yīng)對多元文化情境的能力，良好的文化勝任力可在提高患者參與度的同時，改善患者的安全結(jié)局［6］。我院就診患者除來自全國各省市及香港、臺灣等地區(qū)外，還來自不同國家。不同的文化背景會對患者的疾病及就醫(yī)認(rèn)知產(chǎn)生一定影響［7］。如何塑造具有文化勝任力的護(hù)理團(tuán)隊(duì)成為建院之初護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)的首要挑戰(zhàn)。

為提高護(hù)士的文化勝任力，在醫(yī)院開業(yè)之初護(hù)理部便組織開展了基于對文化的認(rèn)知、情感和交際行為3個維度的相關(guān)培訓(xùn)和管理，并通過多種渠道拓展護(hù)士的跨文化護(hù)理能力，具體措施包括3個方面。①開設(shè)各種培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容從英語到多元文化，從理論到實(shí)踐，旨在不斷提升護(hù)士的文化意識、文化知識和相關(guān)護(hù)理技能。②鼓勵護(hù)士“走出去”。組織推薦護(hù)士到其他省市及香港、臺灣等地，以及日本、德國、新加坡等國進(jìn)行學(xué)習(xí)深造，并深入感受不同地域的護(hù)理文化差異。③組織有國外工作經(jīng)歷的護(hù)理人員分享經(jīng)歷與感受等。

2.2.2 加強(qiáng)人文關(guān)懷能力醫(yī)院護(hù)理管理始終秉承人文關(guān)懷的理念，努力打造“有溫度”的護(hù)理。①從細(xì)節(jié)入手，形成人文氛圍。如對患者沒有床號的稱呼，只有叔叔阿姨、爺爺奶奶等親切問候。②把護(hù)士的時間充分留給患者，真誠幫助患者解決問題。③除常規(guī)護(hù)理外，每周定期開展“圍繞患者全身心健康”的護(hù)理，如營養(yǎng)科普、心理疏導(dǎo)、手工作業(yè)及運(yùn)動康復(fù)等。相關(guān)護(hù)理措施也得到了患者們無法用數(shù)據(jù)衡量的認(rèn)可和感謝。如有患者說道：“（這些護(hù)士）一個個都是我女兒的年紀(jì)，卻在像媽媽一樣照顧著我?！?/p>

2.2.3 夯實(shí)?？谱o(hù)理能力質(zhì)子重離子技術(shù)相較于普通放射治療而言，不良反應(yīng)更低；且由于其精準(zhǔn)治療的特性，在?？谱o(hù)理方面，對不同部位腫瘤的護(hù)理重點(diǎn)也有所不同。如：為體現(xiàn)治療模具所保證的精準(zhǔn)性，患者需進(jìn)行體質(zhì)量管理，即治療期間不能過胖或過瘦；同時需進(jìn)行定位線的保護(hù)；胸部腫瘤患者還需控制呼吸；部分腹腔及盆腔腫瘤患者需進(jìn)行膀胱容量管理等。因此，對護(hù)士臨床及專業(yè)能力的培養(yǎng)措施主要包括：①注重疾病治療理論和處理機(jī)制的培訓(xùn)考核，尤其是各項(xiàng)處理措施背后的原因和疾病深層機(jī)制；②定期開展病例討論，并鼓勵護(hù)士表達(dá)自我見解，提出不同建議；③鼓勵護(hù)士的想法創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，并建立相應(yīng)績效激勵機(jī)制等。

2.3 推進(jìn)人文護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新 隨著診療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者的生存率不斷提高、生存時間得到延長，腫瘤治療的目標(biāo)也不再簡單停留于如何使患者生存，而更多關(guān)注于如何提升腫瘤患者的生理功能狀態(tài)和生命質(zhì)量，即腫瘤康復(fù)［8-9］?；谀[瘤康復(fù)理念，我院重點(diǎn)以營養(yǎng)康復(fù)、心理康復(fù)及運(yùn)動康復(fù)3個方面為落腳點(diǎn)，深入推進(jìn)人文服務(wù)模式創(chuàng)新，成立了營養(yǎng)加油站、心理驛站及養(yǎng)生坊等專項(xiàng)護(hù)理服務(wù)，每周制訂護(hù)理服務(wù)活動計(jì)劃并列出活動表。患者可根據(jù)自己的需求或在護(hù)士引導(dǎo)下自行選擇護(hù)理服務(wù)內(nèi)容。

2.3.1 營養(yǎng)康復(fù)營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的并發(fā)癥。有研究顯示，10%～83%的腫瘤患者都會經(jīng)歷不同程度的體質(zhì)量下降［10］。營養(yǎng)不良不僅會降低腫瘤患者的生活質(zhì)量，也是影響其預(yù)后的一個重要因素。為了確保質(zhì)子重離子治療的精準(zhǔn)定位，大部分患者在接受治療時需使用與其體型相適的模具。因此，患者需要在1個月治療期間保持體質(zhì)量穩(wěn)定，否則會導(dǎo)致模具過緊或過松，進(jìn)而影響治療的精準(zhǔn)性。所以，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)對接受質(zhì)子重離子治療的腫瘤患者尤為重要。為了使患者接受科學(xué)的營養(yǎng)管理，我院主要從以下幾方面著手。①規(guī)范營養(yǎng)管理流程。依據(jù)《中國腫瘤營養(yǎng)治療指南》（2015）中的腫瘤放療患者營養(yǎng)支持指南和營養(yǎng)管理流程指南，并結(jié)合國外相關(guān)營養(yǎng)指南，進(jìn)一步規(guī)范患者的營養(yǎng)管理，制訂統(tǒng)一的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)教育和營養(yǎng)干預(yù)規(guī)范流程。②培養(yǎng)營養(yǎng)?？谱o(hù)士。在營養(yǎng)專家的指導(dǎo)下，開設(shè)營養(yǎng)專科系列課程，內(nèi)容包括營養(yǎng)基礎(chǔ)課、腫瘤患者營養(yǎng)機(jī)制、營養(yǎng)篩查評估、制訂膳食計(jì)劃等。③開展?fàn)I養(yǎng)科普。通過外請專家授課、制作系列營養(yǎng)科普視頻、微信公眾號推送等［11-12］形式宣傳營養(yǎng)科普知識?？破諆?nèi)容主要包括膳食營養(yǎng)模型體驗(yàn) （患者自己選取自認(rèn)為健康合理的每日食物搭配，由營養(yǎng)?？谱o(hù)士給予評判指導(dǎo)）、營養(yǎng)不良的危害、營養(yǎng)誤區(qū)、腫瘤患者營養(yǎng)指導(dǎo)等。

2.3.2 心理康復(fù)在腫瘤的診斷、治療及康復(fù)過程中，患者需面對疾病帶來的生理、心理、家庭及社會等多方面的壓力，往往會有自我否定、煩躁、恐懼等表現(xiàn)，出現(xiàn)焦慮、抑郁、痛苦等負(fù)性情緒［13］。同時，由于質(zhì)子重離子治療時患者均獨(dú)處于治療室進(jìn)行封閉式治療，因此治療過程中容易出現(xiàn)過激的心理反應(yīng)。為緩解患者的心理壓力、促進(jìn)其心理健康，我院采取了一系列措施。①通過培養(yǎng)正念冥想護(hù)士，開設(shè)每周2次、每次20～30 min的正念冥想課程，在微信公眾號分享正念知識和正念音頻等措施，促進(jìn)患者通過正念冥想緩解負(fù)性情緒。②由具有相關(guān)心理咨詢資質(zhì)的護(hù)士組織患者開展團(tuán)體心理輔導(dǎo)，并定期邀請專業(yè)心理咨詢師來院督導(dǎo)。③由具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士在二級心理咨詢師的督導(dǎo)下，通過沙盤游戲、繪畫治療等針對患者開展個體心理康復(fù)指導(dǎo)。

2.3.3 運(yùn)動康復(fù)運(yùn)動是腫瘤康復(fù)中必不可少的一環(huán)。我院針對患者特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動相結(jié)合的運(yùn)動方式，讓患者在輕柔的運(yùn)動中獲得身體康復(fù)，助力其回歸社會。①組織患者進(jìn)行每周3次的八段錦養(yǎng)生操活動，并邀請中醫(yī)醫(yī)院專家針對中醫(yī)養(yǎng)生理論與技術(shù)實(shí)踐進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。②護(hù)士根據(jù)患者不同的疾病和治療情況，開設(shè)針對性的專業(yè)理論知識健康講堂，并針對相關(guān)患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，主要包括頭頸部功能鍛煉、乳腺癌術(shù)后功能康復(fù)、全身性呼吸體操等。③通過日常手工（如趣味陶泥、魅力衍紙、手工編織）及主題節(jié)日活動（如端午/中秋/萬圣節(jié)DIY、月餅烘焙、春節(jié)護(hù)患聯(lián)歡會）等，維持患者精細(xì)運(yùn)動的發(fā)展，并培養(yǎng)其興趣、促進(jìn)人際交流，幫助其改善情緒，提高心理健康水平，促進(jìn)其回歸社會。

3 對質(zhì)子重離子醫(yī)院護(hù)理管理的思考

3.1 重視護(hù)理人才培養(yǎng)人才培養(yǎng)一向是行業(yè)管理的重要內(nèi)容。質(zhì)子重離子醫(yī)院臨床工作相較其他醫(yī)院側(cè)重點(diǎn)不同，如何讓年輕護(hù)士在護(hù)理工作中獲得自身專業(yè)和綜合素質(zhì)的持續(xù)成長是我們一直重視的問題。下一步工作中還將繼續(xù)深化激勵機(jī)制促進(jìn)護(hù)理人員專業(yè)上的思辨能力和創(chuàng)新能力，并努力搭建平臺，促進(jìn)一專多能護(hù)士的培養(yǎng)，進(jìn)一步提高我院護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

3.2 人文護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與監(jiān)管經(jīng)過幾年的實(shí)踐探索，我院在人文護(hù)理服務(wù)方面已形成了一些特色，但如何進(jìn)一步將人文護(hù)理措施落到實(shí)處、如何提升患者的滿意度仍需要深入思考。因此，除建立人文護(hù)理服務(wù)的規(guī)章制度、加強(qiáng)護(hù)理人員人文管理規(guī)范外，還需重視以下幾方面：通過各種舉措形成護(hù)理群體的人文關(guān)懷意識和人文關(guān)懷氛圍，以鞏固維護(hù)人文護(hù)理質(zhì)量的基石；充分調(diào)動護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)新性，深入體現(xiàn)人文護(hù)理的核心，推進(jìn)人文服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3.3 借助科研及科普推進(jìn)護(hù)理服務(wù)與實(shí)踐在幾年的臨床實(shí)踐中，我們已在改善腫瘤放療患者的營養(yǎng)、心理康復(fù)等方面做出了積極努力，但如何將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果與更多同行分享，并發(fā)現(xiàn)和探索更多有助于患者身心康復(fù)的措施和效果，同時讓更多患者了解質(zhì)子重離子治療等，都需要科研及科普的支撐。唯有將臨床問題與科研相結(jié)合，并將循證結(jié)果用于實(shí)踐、指導(dǎo)臨床服務(wù)，才能保證臨床管理的科學(xué)性和可持續(xù)性。我們也將依托復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院的優(yōu)勢，充分利用各種資源，從臨床問題出發(fā)，在穩(wěn)抓臨床質(zhì)量的基礎(chǔ)上，借助科研及科普的力量，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量、推進(jìn)人文服務(wù)模式創(chuàng)新。

3.4 努力打造質(zhì)子重離子護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)子重離子技術(shù)在我國還處在新興階段，質(zhì)子重離子護(hù)理模式也尚未標(biāo)準(zhǔn)化及推廣。我們也將結(jié)合實(shí)際、放眼國際，進(jìn)一步完善和深化質(zhì)子重離子護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并加以推廣，為同行提供借鑒參考，并造福更多腫瘤患者。