張凌怡

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

早在古代，歐洲、中東、中美洲人們就試圖使用人或動物的牙齒、雕刻的骨頭和貝殼等材料植入頜骨來替代缺失的牙齒。1953年，瑞士哥德堡醫(yī)科大學的Branemark教授在偶然的機會中發(fā)現(xiàn)了鈦金屬裝置的骨結(jié)合，從而開啟了種植牙發(fā)展的歷程。時至今日，口腔種植學已成為口腔醫(yī)學中新興且發(fā)展迅速的分支學科，它的發(fā)展和進步也豐富了護理工作的內(nèi)涵，促進了口腔種植?？谱o理的興起和發(fā)展。隨著人們對優(yōu)質(zhì)生活的不斷追求，口腔種植治療廣泛運用于各類牙列缺損和牙列缺失的治療，而口腔種植技術和護理技術的精進，也使得種植牙的適應證變得越來越廣，多種復雜的種植治療在臨床逐漸推廣。這些復雜的種植治療，借助軟硬組織增量術、上頜竇提升技術或數(shù)字化等技術手段以及輔助全身治療，已經(jīng)能夠成功地滿足對美觀要求極高的美學病例、修復嚴重牙槽嵴萎縮的患者或伴有全身復雜系統(tǒng)疾病的患者。然而，復雜的種植治療也對口腔護理提出了更高的要求，促進護理工作更全面、細致、精準。

1 口腔種植?？谱o理的發(fā)展概述

口腔種植護理學是由口腔醫(yī)學、口腔種植學和護理學相互交叉發(fā)展而形成的一門新興學科，涉及口腔種植護理相關的專業(yè)理論和實踐，既包含了相關護理經(jīng)驗和技巧也體現(xiàn)了?？铺攸c［1］。臨床中，從護理學的角度觀察患者口腔健康狀況和疾病狀態(tài)，運用臨床護理程序、護理學的各種理論和技術，協(xié)調(diào)醫(yī)師做好各種口腔種植修復圍手術期的護理工作，促進患者口腔狀況從疾病狀態(tài)向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)化，已經(jīng)成為口腔種植護士的職責。口腔種植治療具有周期長、手術精細、術后維護要求高等特點。不同技術難度的治療伴隨著不同程度的手術相關并發(fā)癥風險。專業(yè)、全面及規(guī)范的護理可起到保障醫(yī)療質(zhì)量、縮短手術時間、提高患者滿意度的作用。目前，我國口腔種植護理的專業(yè)內(nèi)容正逐步拓展，主要包括四手操作技術、種植手術的圍手術期配合，種植手術室的管理、消毒隔離和感染控制、患者檔案管理、健康指導及種植后的延續(xù)護理等。口腔種植護理具有較強的?？菩裕壳皣鴥?nèi)口腔種植?？谱o士的培養(yǎng)尚處于摸索階段。多數(shù)口腔科臨床護士缺乏口腔醫(yī)學和護理的專業(yè)背景，口腔臨床知識及技能的培訓缺乏系統(tǒng)性，主要依靠傳、幫、帶的教學方式進行培養(yǎng)?？谇环N植?？谱o士的培養(yǎng)需盡快跟上口腔種植醫(yī)學發(fā)展的步伐，步入科學化、專業(yè)化、規(guī)范化和信息化的發(fā)展軌道［2-3］。

2 口腔復雜種植護理面臨的挑戰(zhàn)

復雜的種植治療面對的是一些極端的口腔狀況，患者常伴有復雜的全身系統(tǒng)疾病且對治療結(jié)果有更高的期待。這也對醫(yī)療技術以及醫(yī)療護理服務提出了更高要求。

2.1 護士的相關知識及能力有待提升復雜種植治療是以多學科為基礎的協(xié)作序列治療，護理工作需全面、細致地參與其中。這就需要護理人員具備全面的知識儲備。通過臨床評估制訂安全有效、療效可期的口腔種植修復方案是成功治療的基礎。口腔護理專業(yè)人員作為醫(yī)患溝通的橋梁，要通過充分溝通了解患者的口腔與全身情況以及對治療方案的期待，采用系統(tǒng)的方法全面收集信息，對特殊因素和風險進行評估，協(xié)助醫(yī)師制訂令患者滿意的治療方案，為后續(xù)的治療安全及可預期療效提供保障。

2.1.1 注重多學科知識提升口腔復雜種植治療常需考慮患者老齡化、伴有全身基礎疾病、正在接受藥物治療等可能存在的風險［4］。例如，糖尿病患者由于局部免疫失常，導致種植體周圍的抗感染能力降低，易伴發(fā)炎癥；同時，高血糖微環(huán)境、胰島素減少、晚期糖基化終末產(chǎn)物積累以及微血管病變等又可能影響成骨細胞及破骨細胞的功能，影響患者的骨代謝［5-6］。又如一些控制全身疾病的藥物可影響骨代謝，并有可能影響種植治療的預后。護理人員應綜合藥理學、內(nèi)科學等知識，細致地詢問患者病史，有效評估種植手術風險。評估內(nèi)容主要包括以下4個方面。①評估心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的風險。②評估藥物對骨結(jié)合的影響。如噻嗪類利尿劑［7-8］、β受體阻滯劑、二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1等有利于骨結(jié)合；而抗骨質(zhì)疏松藥物雙磷酸鹽則與頜骨壞死有關，成為種植手術的禁忌用藥［9］。③評估藥物對全身的影響。最常見的藥物是各類抗凝劑，可增加患者發(fā)生重大出血事件的風險。④評估吸煙、飲酒等對牙齒種植的風險。

2.1.2 強化口腔?？浦R隨著各種口腔種植輔助手術治療的開展，口腔種植適應證也在不斷擴大。護士是否掌握各類輔助手術的適應證、原理和護理要點直接影響到臨床護理質(zhì)量。骨增量術是目前臨床中最常用的口腔種植治療手段，具體技術包括以下幾種［10］。①引導骨再生 （guided bone regeneration，GBR）技術。GBR技術是指在骨缺損處利用生物屏障膜維持手術建立的空間，并借此阻擋增殖較快的上皮細胞和成纖維細胞長入，保證增殖速度較慢的成骨細胞和血管的生長［11］。GBR適用于牙槽骨有一定萎縮的患者，植骨材料有自體骨和骨代用品。②上頜竇底提升技術：包括上頜竇側(cè)壁開窗法（lateral window technique）和經(jīng)牙槽突上頜竇底提升法（transalveolar technique）兩種。前者又稱上頜竇外提升，后者又稱上頜竇內(nèi)提升。上頜竇底提升技術適用于上頜后牙缺失后牙槽嵴高度不足，種植體植入時易穿透上頜竇的患者。③骨劈開及骨擠壓。骨劈開是牙槽嵴寬度不足時所采取的一種水平向增加牙槽突骨量的微創(chuàng)手術。骨擠壓是通過骨擠壓器械對牙槽嵴進行擠壓。該方法適用于牙槽突骨質(zhì)密度較低的患者。④外置式植骨技術。該技術是將骨組織移植到患者體內(nèi)種植缺骨區(qū)域的技術，適用于骨量嚴重不足者（植入?yún)^(qū)骨厚度小于等于3 mm，高度小于等于7 mm）。骨移植材料分為自體骨、同種異體骨、異種骨及人工合成骨。護士運用專科知識，根據(jù)不同輔助手術的特點進行相應的護理配合和健康指導，可以有效控制患者的術后并發(fā)癥。

2.2 個性化護理流程有待優(yōu)化口腔種植治療涉及的環(huán)節(jié)頗多，包括患者評估、患者準備、物品準備、疼痛管理、感染控制管理、手術配合及健康指導等。由于患者的個體差異極大，導致護理工作繁冗復雜。已有不少研究顯示，口腔種植護理工作的標準流程化，有利于提高醫(yī)患對治療的滿意度［12］。具體工作中，只有針對不同患者、不同種植治療方案不斷優(yōu)化流程，盡量做到個性化，才能滿足新時代口腔種植治療需求，實現(xiàn)以人為本的優(yōu)質(zhì)護理。如對于上頜竇提升種植手術患者，若伴有顳頜關節(jié)紊亂癥狀，則無法按照常規(guī)護理流程進行操作，需適當避免患者長時間張口，增加定時給予患者休息、按摩關節(jié)的環(huán)節(jié)。因此，臨床工作中需進一步探索診療護理工作流程化與個性化相融合的新路徑。

2.3 資料收集管理有待加強有效的資料收集及信息管理有助于及時總結(jié)?？谱o理經(jīng)驗，并進行回顧及探索性分析?？谇环N植護理的發(fā)展還有很長的路要走，臨床醫(yī)學工作中一些針對性地收集、歸納和總結(jié)資料的方法可以為我們提供很好的借鑒。參照相關內(nèi)容并結(jié)合護理工作的特點，不同階段的資料收集應有不同的側(cè)重點。①術前：詢問并記錄患者的既往史、用藥史及家族史等信息；收集患者的檢查資料及結(jié)果 （如X線檢查片、下頜骨錐形束計算機斷層掃描影像結(jié)果等），實驗室檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血全套、生化指標等），口腔檢查情況；評估患者頜面部有無腫物、腫脹以及頜面部運動、張口度、口腔衛(wèi)生情況等；評估并記錄患者的血壓、脈搏等生命體征指標及焦慮程度；了解糖尿病患者的血糖監(jiān)測情況等。②術中：監(jiān)測并記錄血壓、脈搏，必要時測血糖；評估患者的疼痛程度及麻醉藥品使用情況；評估患者的焦慮程度；記錄種植體系統(tǒng)及型號、手術步驟與種植機使用程序的匹配情況、植入扭力、手術步驟與工具的匹配情況、突發(fā)事件及處置、患者病情變化及處理等。③術后：了解并記錄患者傷口愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、疼痛情況以及依從性，以及手術器械、工具的損耗及使用次數(shù)等。

3 口腔復雜種植?？谱o理展望

隨著醫(yī)學發(fā)展及衛(wèi)生事業(yè)專業(yè)化的不斷進步，護理的?？苹l(fā)展已成為必然趨勢。為了滿足口腔種植的快速發(fā)展對護理工作的要求，整體、規(guī)范、系統(tǒng)的口腔種植?？谱o理模式構(gòu)建迫在眉睫。目前的口腔種植?？谱o理理論培訓尚缺乏系統(tǒng)性，多數(shù)護士對于種植專業(yè)知識以及新技術還處在被培訓、被教育的階段。而口腔?？谱o理知識并不僅僅是幾個學科的簡單疊加，針對一些新的診療技術 （如無牙頜患者種植修復術、Onlay植骨術、數(shù)字化引導美學種植修復術等）及患者需求 （如患者種植后的口腔自我維護及延伸護理等），相關?？谱o理操作技術規(guī)范和護理流程均有待進一步探索?；谘鹘嵌葮?gòu)建具有前瞻性的完善知識體系將是提升口腔?？谱o理價值、促進口腔復雜種植?？谱o理蓬勃發(fā)展的基礎。同時，除通過加強國內(nèi)外進修、培訓以提高在職人員的專業(yè)理論和技能外，還應從準入標準、培訓考核規(guī)范、人才管理等方面建立完善的制度［1］，形成我國口腔種植專科護理人員培養(yǎng)、培訓及管理的統(tǒng)一標準。