浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可累及許多臟器，其中以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，多重耐藥肺結(jié)核患者數(shù)量位居世界第二位[1-2]。目前治療肺結(jié)核仍以藥物保守治療為主，但對(duì)于耐藥或治療不規(guī)范的肺結(jié)核患者，長(zhǎng)期慢性結(jié)核性炎癥可引起肺器質(zhì)性改變，導(dǎo)致患側(cè)肺功能漸失，同時(shí)感染性增強(qiáng)，此時(shí)需行外科手術(shù)治療。而肺結(jié)核患者心肺代償功能較差，術(shù)中麻醉藥物的使用更可加重心肺等臟器負(fù)擔(dān)，加之肺部手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，所以通過(guò)圍手術(shù)期管理減少并發(fā)癥、改善預(yù)后成為重中之重。

經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一種將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位療法相結(jié)合的新型療法，具有與電針相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及外周和中樞作用[3]，將其代替電針用于針?biāo)帍?fù)合麻醉，既彌補(bǔ)了針刺麻醉的不足，又可以減少全身麻醉藥物的毒副作用。本研究擬在肺結(jié)核患者肺部手術(shù)中應(yīng)用TEAS，探討其在肺結(jié)核患者肺部手術(shù)中的鎮(zhèn)痛作用及對(duì)單肺通氣時(shí)肺氧合功能的影響，為臨床實(shí)踐提供新思路和新策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月就診于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核外科的肺結(jié)核患者62例，所有患者均擬擇期行全麻下開(kāi)胸膿胸清除術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男40例、女22例，年齡44.5（26.5，58）歲。根據(jù)患者納入研究的順序按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組：T組（TEAS，2Hz/100Hz）和F組（假TEAS組），每組各31例。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前血壓（blood pressure，BP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）及手術(shù)、麻醉、單肺通氣時(shí)長(zhǎng)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法 患者入室后，監(jiān)測(cè)Ⅱ?qū)?lián)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index，BIS），開(kāi)放靜脈通道輸注乳酸林格液。術(shù)前30min兩組均連接韓氏穴位神經(jīng)電刺激儀，取穴雙側(cè)后溪、支勾、內(nèi)關(guān)、合谷。T組選擇頻率2Hz/100Hz，以患者能耐受的最大電流強(qiáng)度進(jìn)行刺激，直至縫皮結(jié)束；F組僅將不干凝膠電極片貼于穴位，不給予電刺激。完成上述操作后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，面罩加壓給氧后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，丙泊酚（2～2.5）mg/kg、舒芬太尼（0.3～0.5）μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.8mg/kg，達(dá)到插管條件即經(jīng)口插入合適的雙腔管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。術(shù)中調(diào)節(jié)右美托咪啶輸注速度和七氟烷吸入濃度，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨（0.04～0.045）mg/kg，將BIS值維持在45～55。手術(shù)結(jié)束后放置胸腔引流管恢復(fù)雙肺通氣，達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），予舒芬太尼1μg·mL-1，輸入速度1.5mL/h。

術(shù)中若HR＜50次/min或低于基礎(chǔ)值的30%，酌情給予阿托品（0.25～0.50）mg/次；若HR＞100次/min或高于基礎(chǔ)值的30%，酌情給予艾司洛爾（0.2～0.5）mg/kg。若BP＜90/60mmHg或低于基礎(chǔ)值的30%，給予麻黃堿6mg/次；若BP高于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，予舒芬太尼0.1μg/kg，觀(guān)察5min，若血壓未恢復(fù)正常，再酌情予鹽酸馬拉地爾10～25mg。若同時(shí)出現(xiàn)上述兩種情況，依據(jù)臨床情況決定是否合并用藥。發(fā)生上述事件時(shí)記錄為不良心血管事件。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn) 共設(shè)定6個(gè)時(shí)間點(diǎn)：T0（麻醉誘導(dǎo)前）、T1（單肺通氣即刻）、T2（單肺通氣1h）、T3（單肺通氣結(jié)束）、T4（手術(shù)結(jié)束即刻）、T5（術(shù)后24h）、T6（術(shù)后48h）。

1.3.2 觀(guān)察指標(biāo) 記錄術(shù)中舒芬太尼使用總量，T5、T6時(shí)段PCIA泵使用情況，靜息狀態(tài)下以視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，并記錄PCIA使用舒芬太尼總劑量； 于T0、T1、T2、T3、T4記錄MAP、HR，于T1～T4時(shí)刻記錄氣道壓力（airway pressure，Paw）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal PCO2，PETCO2）及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），并記錄術(shù)中不良心血管事件情況；于T1、T2、T4采動(dòng)脈血1mL行血?dú)夥治觯^(guān)察pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2）、氧分壓（arterial blood oxygen partial pressure，PaO2）的變化，并根據(jù)公式計(jì)算氧合指數(shù)，氧合指數(shù)=PaO2/吸入氧濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于連續(xù)性計(jì)量資料，首先采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)分析其正態(tài)性。正態(tài)分布的計(jì)量資料，以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。對(duì)于等級(jí)變量資料，采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述數(shù)據(jù)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者術(shù)中不良心血管事件發(fā)生概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T0時(shí)，兩組患者M(jìn)AP及HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與F組比較，T組患者T1～T4 MAP及HR均較低，但只有T1～T3時(shí)HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2～4。

2.2 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物使用及VAS評(píng)分比較 與F組比較，T組舒芬太尼各時(shí)間段使用量、PCIA總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及VAS評(píng)分均較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表2 兩組患者術(shù)中不良心血管事件比較[例（%）]Tab.2 Comparison of intraoperative adverse cardiovascular events between the two groups[cases（%）]

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP的比較（±s，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at each time point between the two groups（±s，mmHg）

表3 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP的比較（±s，mmHg）Tab.3 Comparison of MAP at each time point between the two groups（±s，mmHg）

時(shí)點(diǎn) F組 T組 t值 P值T0 86.87±9.74 88.03±9.96 -0.464 0.644 T1 81.19±10.65 75.97±11.23 1.879 0.065 T2 77.00±9.23 74.06±7.65 1.363 0.178 T3 77.35±7.99 74.68±8.38 1.287 0.203 T4 81.48±8.88 80.94±9.54 0.234 0.816

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR的比較（±s，次/min）Tab.4 Comparison of HR at each time point between the two groups（±s，beats/min）

表4 兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR的比較（±s，次/min）Tab.4 Comparison of HR at each time point between the two groups（±s，beats/min）

時(shí)點(diǎn) F組 T組 統(tǒng)計(jì)值 P值T0 80（74,90） 90（79,93） -1.628 0.103 T1 82.9±12.41 71.35±8.73 4.238 0.000 T2 77.06±9.62 69.94±8.56 3.083 0.003 T3 76.90±9.40 69.94±7.67 3.198 0.002 T4 77.97±10.12 74.68±10.57 -1.251 0.216

2.3 術(shù)中呼吸生理學(xué)指標(biāo)比較 各時(shí)點(diǎn)兩組間SpO2、PETCO2及Paw差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與T1時(shí)點(diǎn)比較，兩組患者在T2、T4時(shí)點(diǎn)的PaO2、pH及氧合指數(shù)均降低，PaCO2增高，但兩組間各時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6～8。

3 討論

針刺麻醉的鎮(zhèn)痛作用是由多種神經(jīng)遞質(zhì)和調(diào)節(jié)器介導(dǎo)的、復(fù)雜的神經(jīng)元傳遞過(guò)程，許多信號(hào)分子如阿片類(lèi)活性肽、5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺、谷氨酸、膽囊收縮素、γ-氨基丁酸等生物活性物質(zhì)可能參與其中[4]。Zeng等[5]通過(guò)在每次行電針刺激前后均給予納洛酮，發(fā)現(xiàn)電針的鎮(zhèn)痛作用可以被逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明納洛酮可明顯拮抗電針鎮(zhèn)痛作用，從而證實(shí)電針的鎮(zhèn)痛機(jī)制具有阿片依賴(lài)性，但不像阿片類(lèi)藥物容易產(chǎn)生耐受性。針刺麻醉可以抑制疼痛引起的機(jī)械性超敏反應(yīng)，而抑制脊髓背角低聚果糖（fructooligosaccharide，fos）蛋白表達(dá)和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）活性是針刺麻醉鎮(zhèn)痛的重要機(jī)制[6-7]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與F組比較，T組舒芬太尼術(shù)中使用量較少，且術(shù)中MAP和HR較低，但兩組術(shù)中MAP及不良心血管事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在單肺通氣期間T組HR維持在較低正常水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)在維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)基礎(chǔ)上，TEAS可有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。筆者認(rèn)為T(mén)EAS還可減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)在避免BP和HR的應(yīng)激性增高，此結(jié)果與紀(jì)秀波[8]研究結(jié)果一致。馬文等[9]研究認(rèn)為針?biāo)帍?fù)合麻醉可以在少用麻醉藥或用量相同情況下減輕應(yīng)激反應(yīng)，其機(jī)制可能是通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而維持BP、HR的穩(wěn)定，與筆者的推測(cè)一致。

表5 兩組患者舒芬太尼及PCIA使用以及VAS評(píng)分比較Tab.5 Comparison of the VAS score and the use of sufentanil and PCIA between the two groups

表6 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較（%）Tab.6 Comparison of SpO2at each time point between the two groups（%）

表7 兩組患者血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)比較Tab.7 Comparison of blood gas analysis and oxygenation index between the two groups

表8 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)PETCO2及Paw比較Tab.8 Comparison of PETCO2and Paw between the two groups at each time point

考慮到術(shù)后48h內(nèi)疼痛較劇烈，故本研究觀(guān)察了48h內(nèi)PCIA使用情況，發(fā)現(xiàn)24h和48h時(shí)T組PCIA舒芬太尼使用量、PCIA按壓次數(shù)及VAS評(píng)分均顯著低于F組，證明術(shù)中TEAS不僅能術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，還具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，比單純基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛效果更明顯，同時(shí)還能降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。

據(jù)報(bào)道，電針治療可通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)皮源性血管收縮因子和血管擴(kuò)張因子的平衡，保護(hù)缺氧性肺損傷[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中由于吸入純氧，兩組患者SpO2較術(shù)前升高，基本維持在100%；通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，兩組術(shù)中的Paw及PETCO2均在正常范圍內(nèi)，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于手術(shù)體位及萎陷肺造成的病理生理改變，加上麻醉藥物對(duì)缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）的抑制，兩組患者T2、T4時(shí)動(dòng)脈血PaO2及氧合指數(shù)均較單肺通氣前下降，且T組單肺通氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓及氧合指數(shù)下降程度輕于F組，但是兩組各時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為與本研究的樣本量相對(duì)較小，又是單中心設(shè)計(jì)，存在一定程度的選擇偏倚有關(guān)；同時(shí)穴位的選擇性和組合性也是重要影響因素，故不能排除這些原因?qū)е略囼?yàn)結(jié)果的差異。而兩組患者在T2、T4時(shí)pH均降低，PaCO2增高，考慮一方面原因是單肺通氣后彌散功能障礙，導(dǎo)致二氧化碳蓄積，以及單肺通氣造成機(jī)體缺氧；另一方面可能與患者禁食時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中輸液不足，組織灌注不佳，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體合并代謝性酸中毒有關(guān)。

綜上所述，2Hz/100Hz的TEAS作為一種圍術(shù)期輔助治療技術(shù)，可以降低麻醉藥的使用劑量，從而改善肺的氧合情況。然而單肺通氣期間TEAS是否真能改善低氧血癥狀態(tài)以及其具體機(jī)制，還需要進(jìn)一步深入研究進(jìn)行探討。