王 砼，蘇天昊，曹沙沙，韓燕京，張致遠(yuǎn)，金 龍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射介入科，北京 100050)

當(dāng)前肺癌發(fā)病率和死亡率已居惡性腫瘤首位[1]。相關(guān)研究[2]顯示，早期肺癌患者根治性切除后5年生存率超過90%，而晚期肺癌患者5年生存率不足5%。因此，及早發(fā)現(xiàn)并切除病灶是改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是切除肺結(jié)節(jié)的主要方法，但術(shù)中約有54%肺結(jié)節(jié)難以定位[3]。術(shù)前準(zhǔn)確定位肺結(jié)節(jié)有助于顯著提高手術(shù)成功率，縮小肺組織切除范圍[4]。近年來，CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)微彈簧圈定位技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，效果良好[5-7]，但對(duì)于定位術(shù)中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥如氣胸、肺內(nèi)出血、空氣栓塞及微彈簧圈移位等的影響因素的報(bào)道尚少。本研究觀察VATS術(shù)前微彈簧圈定位肺結(jié)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月—2019年4月160例VATS術(shù)前接受CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位單發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，男60例，女100例；年齡28～75歲，平均(60.1±11.9)歲；結(jié)節(jié)直徑4～25 mm，平均(10.01±4.26)mm；結(jié)節(jié)距胸膜距離0～27 mm，平均(13.82±5.13)mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②胸部CT顯示肺結(jié)節(jié)直徑≤30 mm且距胸膜距離≤30 mm；③穿刺路徑中無肺氣腫、肺不張及炎癥病灶；④凝血功能未見異常，凝血酶原活動(dòng)度80%～120%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)0.8～1.2，無嚴(yán)重心肺疾??；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者躁動(dòng)或因嚴(yán)重咳嗽等無法配合；②胸部CT提示肺結(jié)節(jié)被骨性結(jié)構(gòu)或大血管遮擋，變換體位后仍無法避開；③術(shù)前1周內(nèi)服用阿司匹林等抗凝藥物。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 kVp，管電流100 mA，轉(zhuǎn)速0.8 s/rot，螺距0.984∶1，矩陣512×512；塔型微彈簧圈(Cook)，Chiba穿刺針(Cook，21G)。

根據(jù)術(shù)前胸部CT所示結(jié)節(jié)位置選擇患者體位，掃描時(shí)囑患者平靜呼吸。以5 mm層厚對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行掃描，對(duì)直徑≤5 mm結(jié)節(jié)以層厚1.25 mm重建圖像。根據(jù)所得CT圖像，避開葉間裂、骨骼、血管及肝臟等重要結(jié)構(gòu)及臟器確定穿刺路徑。采用1%利多卡因?qū)Υ┐搪窂叫芯植柯樽?，在CT引導(dǎo)下穿刺病灶周圍肺組織，于針尖距病灶邊緣≤10 mm時(shí)開始釋放微彈簧圈，根據(jù)結(jié)節(jié)距胸膜距離，使彈簧圈尾端位于臟層胸膜表面。即刻再次胸部CT掃描，觀察微彈簧圈位置及有無并發(fā)癥。

1.3 資料收集 記錄患者基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、穿刺體位和結(jié)節(jié)位置、大小、距胸膜距離及穿刺次數(shù)(穿刺針每穿刺臟層胸膜記為1次)；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、出血及空氣栓塞等。于VATS術(shù)中觀察微彈簧圈是否移位。

氣胸嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：少量氣胸，側(cè)胸壁與肺邊緣之間的氣體密度影最寬處距離<2 cm；大量氣胸，側(cè)胸壁與肺邊緣之間的氣體密度影最寬處距離≥2 cm。出血嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：少量出血，肺內(nèi)新發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，但患者無刺激性嗆咳或咯血；大量出血，肺內(nèi)新發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，且出現(xiàn)患者出現(xiàn)無法控制的刺激性嗆咳或咯血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。單因素分析中，以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以逐步法納入變量。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)160個(gè)結(jié)節(jié)均完成術(shù)前定位，并經(jīng)VATS成功切除。VATS術(shù)中證實(shí)160個(gè)肺結(jié)節(jié)均定位成功，未見微彈簧圈移位。

術(shù)后病理診斷惡性結(jié)節(jié)108個(gè)(108/160，67.50%)，包括106個(gè)原發(fā)腺癌(106/108，98.15%)，其中原位腺癌31個(gè)、微浸潤性腺癌33個(gè)、浸潤性腺癌42個(gè)和2個(gè)轉(zhuǎn)移瘤；良性52個(gè)(52/160，32.50%)。

微彈簧圈定位術(shù)后胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)氣胸26例(26/160，16.25%)，其中25例少量氣胸、1例大量氣胸(圖1)；肺內(nèi)出血37例(37/160，23.13%)，均為少量出血；未見空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例大量氣胸患者定位術(shù)后訴胸悶，囑其休息10 min后自行緩解，未予特殊處理。其余患者定位術(shù)后至VATS手術(shù)期間均無胸悶、嗆咳及咯血等癥狀。

圖1 患者男，55歲，浸潤性腺癌，微彈簧圈定位肺結(jié)節(jié)術(shù)后大量氣胸 A.術(shù)前CT示左肺上葉舌段直徑約17 mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)(箭)； B.CT引導(dǎo)下穿刺至結(jié)節(jié)鄰近肺組織(箭)； C.微彈簧圈定位后復(fù)查CT，側(cè)胸壁與肺邊緣之間見氣體密度影，最寬處距離2.20 cm(箭)

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，患者體位(P=0.04)、結(jié)節(jié)距胸膜距離(P=0.03)及穿刺次數(shù)(P<0.01)與微彈簧圈定位術(shù)后發(fā)生氣胸相關(guān)，結(jié)節(jié)距胸膜距離則與肺內(nèi)出血相關(guān)(P=0.03)，見表1。

表1 微彈簧圈定位肺結(jié)節(jié)術(shù)后發(fā)生氣胸、出血的單因素分析(n=160)

2.2 多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，患者體位、結(jié)節(jié)距胸膜距離及穿刺次數(shù)均為微彈簧圈定位術(shù)后發(fā)生氣胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，結(jié)節(jié)距胸膜距離是肺內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.01)，見表2。

表2 微彈簧圈定位肺結(jié)節(jié)術(shù)后發(fā)生氣胸、出血的多因素分析(n=160)

3 討論

隨著低劑量CT的廣泛應(yīng)用[9]，肺結(jié)節(jié)檢出率明顯提高。VATS為早期治療肺結(jié)節(jié)提供了新選擇，也使精確定位肺結(jié)節(jié)成為亟需解決的問題。POWELL等[10]首次報(bào)道于胸腔鏡術(shù)前應(yīng)用微彈簧圈對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位，近年來多項(xiàng)研究[11-12]均證實(shí)了該法的有效性，但定位后常出現(xiàn)氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥。

3.1 氣胸 PARK等[13]報(bào)道CT引導(dǎo)下微彈簧圈定位術(shù)后氣胸發(fā)生率為16%。本組氣胸發(fā)生率為16.25%，且患者體位、結(jié)節(jié)距胸膜距離及穿刺次數(shù)均為氣胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)距胸膜越遠(yuǎn)，氣胸風(fēng)險(xiǎn)越高，穿刺較深的結(jié)節(jié)時(shí)，對(duì)肺組織的損傷增加，導(dǎo)致肺內(nèi)及外界氣體進(jìn)入胸膜腔的概率增高，因此，應(yīng)盡量選擇距結(jié)節(jié)最短的進(jìn)針路徑。在患者體位方面，選擇俯臥位使氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，此時(shí)患者舒適度較低，可致術(shù)中配合度下降，易出現(xiàn)體位變動(dòng)而增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)，ZHONG等[14]認(rèn)為左側(cè)臥位可因壓迫心臟導(dǎo)致氣胸風(fēng)險(xiǎn)增加，與本研究結(jié)果不同，可能與患者個(gè)體差異及術(shù)者操作水平有關(guān)。多次穿刺引發(fā)氣胸風(fēng)險(xiǎn)增高，原因在于多次穿刺胸膜導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸膜腔的概率增加，易發(fā)生氣胸。

3.2 肺內(nèi)出血 本組肺內(nèi)出血發(fā)生率為23.13%，且結(jié)節(jié)距胸膜距離是引起肺內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)節(jié)距胸膜越遠(yuǎn)，穿刺針刺入越深，損傷血管結(jié)構(gòu)概率越大。相比采用Hook-wire定位，以微彈簧圈定位肺結(jié)節(jié)術(shù)后肺內(nèi)出血發(fā)生率較低[15]，主要原因在于微彈簧圈自身帶有纖毛結(jié)構(gòu)，可起到封閉穿刺道的作用，同時(shí)所用穿刺針更細(xì)，損傷更小。

3.3 其他并發(fā)癥 既往研究[16-17]報(bào)道，使用Hook-wire定位時(shí)，定位絲移位發(fā)生率為4%～22%。本組以微彈簧圈定位160例肺結(jié)節(jié)，均未發(fā)生微彈簧圈移位，與微彈簧圈自身柔軟的彈簧結(jié)構(gòu)有關(guān)。HORAN等[18]報(bào)道Hook-wire定位肺結(jié)節(jié)術(shù)后發(fā)生空氣栓塞，本組未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，可能與微彈簧圈定位對(duì)胸膜損傷小于Hook-wire定位絲，降低了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

綜上所述，VATS術(shù)前微彈簧圈定位肺結(jié)節(jié)主要并發(fā)癥為氣胸及肺內(nèi)出血，結(jié)節(jié)距胸膜遠(yuǎn)、患者取俯臥位及多次穿刺可致氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高；結(jié)節(jié)距胸膜距離是術(shù)后肺內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，距離越遠(yuǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)越高。但本研究為單中心研究，所獲結(jié)果尚需多中心、大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證；且未納入諸多潛在影響因素如定位時(shí)間及患者肺功能等，有待進(jìn)一步完善。