王 瓊

(國(guó)家衛(wèi)生健康委干部培訓(xùn)中心，北京 100024)

1 西藏婦幼健康發(fā)展?fàn)顩r

1.1 西藏婦幼健康發(fā)展水平

近年來(lái)，在黨中央的關(guān)懷和全國(guó)對(duì)口支援下，西藏婦幼健康發(fā)展水平和服務(wù)能力得到明顯改善，嬰幼兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、5歲以下兒童死亡率、住院分娩率等婦幼健康核心指標(biāo)分別從2010年的20.69‰、174.78/10萬(wàn)、28.15‰、53.57%達(dá)到2018年的11.59‰、56.52/10萬(wàn)、15.21‰、90.66%[1]，如表1所示。但受地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化等因素影響，西藏婦幼健康的整體水平仍處于全國(guó)后列，2018年，西藏孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別是全國(guó)平均值的3.1倍、1.9倍和1.8倍[1]，孕產(chǎn)婦住院分娩率也遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平，如表2所示。

表1 2010—2018年西藏婦幼健康核心指標(biāo)變化情況表Table 1 Changes of core indicators of maternal and child health in Tibet from 2010 to 2018

表2 2018年西藏婦幼健康指標(biāo)與全國(guó)對(duì)比表Table 2 Comparison of maternal and child health indicators between Tibet and China in 2018

1.2 西藏育齡婦女葉酸服用情況

2016年，全國(guó)生育婦女葉酸服用率、服用知曉率分別為93.4%和96.1%，西藏生育婦女葉酸服用率、服用知曉率分別為88.0%和86.0%，均低于全國(guó)平均水平，詳見(jiàn)表3。

表3 2016年全國(guó)、西藏葉酸服用率、知曉率對(duì)比表Table 3 Comparison of folic acid consumption rate and awareness rate between China and Tibet in 2016

1.3 西藏兒童營(yíng)養(yǎng)包利用情況

2017年，全國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)包項(xiàng)目地區(qū)覆蓋率和有效服用率達(dá)到92.7%、74.9%，西藏兒童營(yíng)養(yǎng)包發(fā)放覆蓋率和有效服用率為68.4%、74.0%。西藏兒童營(yíng)養(yǎng)包發(fā)放覆蓋率明顯低于全國(guó)平均水平，詳見(jiàn)表4。

表4 2017年全國(guó)、西藏營(yíng)養(yǎng)包項(xiàng)目覆蓋率、有效服用率對(duì)比表Table 4 Comparison of coverage rate and effective utilization rate of nutrition package projects between China and Tibet in 2017

2 西藏婦幼健康工作狀況

西藏自治區(qū)各級(jí)政府高度重視婦女兒童健康保障工作，采取了一系列措施和做法，提升婦幼健康服務(wù)能力和水平，取得了良好的效果。西藏婦幼健康重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是從2009年開(kāi)始由點(diǎn)到面逐步開(kāi)展的，包括農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目、農(nóng)村婦女兩癌檢查項(xiàng)目、兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目、新生兒疾病篩查項(xiàng)目、婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目、兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目。與其他地區(qū)相比，中央對(duì)西藏的財(cái)政投入更多，政策支持力度更大，輸送技術(shù)人員的專業(yè)領(lǐng)域更廣，項(xiàng)目覆蓋范圍也逐漸擴(kuò)大至全區(qū)。西藏自治區(qū)黨委、政府高度重視婦女兒童健康保障工作，將婦女兒童健康融入到自治區(qū)各項(xiàng)惠民政策，實(shí)現(xiàn)人民共建共享；2013年，自治區(qū)人民政府印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)全區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》，提出了全區(qū)婦幼衛(wèi)生工作指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)和健全服務(wù)體系、加強(qiáng)“兩降一升”工作(指降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率，提高孕產(chǎn)婦住院分娩率)、提高保障水平、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)五個(gè)方面的具體要求；隨后又印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦住院分娩工作暫行辦法》，明確農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，在享受農(nóng)牧區(qū)大病統(tǒng)籌基金中住院分娩費(fèi)用全額報(bào)銷政策同時(shí)，分別提高了產(chǎn)婦一次性住院分娩生活補(bǔ)助(1 000元)和農(nóng)牧區(qū)住院分娩孕產(chǎn)婦及護(hù)送者(一名家屬、一名村醫(yī))(50元)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，此外還可享受提前住院待產(chǎn)補(bǔ)助等。各地也結(jié)合實(shí)際積極探索提高婦幼健康水平的策略，如拉薩市開(kāi)通孕產(chǎn)婦及嬰兒住院綠色通道，山南市把“兩降一升”工作納入全市“十三五”時(shí)期“十大民心工程”、全市綜合目標(biāo)考評(píng)等。

隨著婦幼健康重大項(xiàng)目的實(shí)施，西藏婦幼健康服務(wù)體系建設(shè)、孕產(chǎn)婦和兒童保健管理、婦女兒童常見(jiàn)病多發(fā)病防治、孕產(chǎn)婦安全分娩保障等能力不斷提升。但是不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況、地理環(huán)境、交通狀況存在差異，西藏不同地區(qū)的婦幼健康水平、服務(wù)利用率也存在區(qū)域差異，比如2018年的孕產(chǎn)婦住院分娩率，拉薩市達(dá)到99.41%，山南市為99.37%，林芝市為93.92%，而西藏農(nóng)牧區(qū)則為86.00%。

3 西藏婦幼健康工作存在的問(wèn)題

西藏婦幼健康的問(wèn)題和挑戰(zhàn)受到西藏獨(dú)特的地理環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)提供情況的影響，具體來(lái)看，主要包括以下幾個(gè)方面。

3.1 交通不便

西藏地域遼闊、海拔高、交通不便，大部分農(nóng)牧區(qū)居民居住分散，離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往有幾十公里甚至上百公里，而且路途險(xiǎn)阻。西藏的人口密度小，每平方公里不足3人。衛(wèi)生服務(wù)半徑大，衛(wèi)生人員對(duì)服務(wù)范圍內(nèi)的人群巡診一遍往往需要翻山越嶺花上幾天時(shí)間，甚至可能會(huì)因?yàn)閻毫犹鞖夂徒煌▎?wèn)題獻(xiàn)出生命。

3.2 專業(yè)技術(shù)人才短缺

自治區(qū)、地市、縣的120多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均可開(kāi)展婦幼保健服務(wù)，但專門(mén)從事婦幼衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員不足800人，且流失嚴(yán)重。千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師(執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)僅1.3人，約為標(biāo)準(zhǔn)的一半。西藏自治區(qū)僅有助產(chǎn)士44人，助產(chǎn)士資源嚴(yán)重匱乏。此外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然也可從事基本婦幼保健服務(wù)，但基本沒(méi)有專門(mén)人員。如阿里地區(qū)，婦幼保健院的衛(wèi)生技術(shù)人員包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師一共只有8人，沒(méi)有專業(yè)的藥師、技師和檢驗(yàn)師，很多業(yè)務(wù)難以開(kāi)展。專業(yè)技術(shù)人員尤其是基層專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量短缺是影響西藏婦幼健康服務(wù)的重要因素。

3.3 醫(yī)療服務(wù)能力不足

西藏7個(gè)地市都建立了獨(dú)立的婦幼保健院，共擁有專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員432人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為194人，但副高及以上人員不足1%，很多人員只能從事最基本的婦幼健康服務(wù)。鄉(xiāng)、村兩級(jí)婦幼保健人員大部分由鄉(xiāng)村醫(yī)生兼任，學(xué)歷結(jié)構(gòu)低(村醫(yī)一般是初中或高中畢業(yè))、服務(wù)能力有限。由于能力不夠，大部分地區(qū)只能開(kāi)展一些基本的產(chǎn)前檢查、兒童保健項(xiàng)目，新生兒疾病篩查項(xiàng)目等只有拉薩市和幾個(gè)醫(yī)院可以獨(dú)立完成，而像人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)和液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(thinprep cytologic test，TCT)檢測(cè)則只能委托第三方進(jìn)行檢驗(yàn)和評(píng)估。

3.4 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高

群眾接受服務(wù)的體驗(yàn)感受是決定服務(wù)質(zhì)量的重要因素。西藏部分婦幼健康項(xiàng)目宣傳工作不到位，比如孕婦補(bǔ)充葉酸項(xiàng)目，有些老百姓只知道要吃這個(gè)藥片，藥片是什么、有什么作用不清楚；再比如孕期保健、住院分娩等優(yōu)惠政策的宣傳普及不到位，孕產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，未做到早孕建冊(cè)定期產(chǎn)前檢查，未做好高危孕產(chǎn)婦的篩查和跟蹤，導(dǎo)致孕期出現(xiàn)異常情況和臨產(chǎn)癥狀不能有效解決。此外，有些項(xiàng)目，比如兩癌篩查項(xiàng)目，需要委托第三方檢驗(yàn)和評(píng)估，由于項(xiàng)目組織方督促不利和信息填寫(xiě)不夠仔細(xì)導(dǎo)致項(xiàng)目實(shí)施周期過(guò)長(zhǎng)、群眾接受服務(wù)過(guò)程太過(guò)繁瑣、結(jié)果反饋不及時(shí)，使得群眾接受服務(wù)的體驗(yàn)感差。

3.5 資金利用不充分

受西藏財(cái)力所限，婦幼健康相關(guān)工作基本依靠中央轉(zhuǎn)移支付，但資金往往都是統(tǒng)一打捆下?lián)艿娇h財(cái)政，只有大的使用范圍，沒(méi)有各個(gè)項(xiàng)目的資金分配明細(xì)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一方面不清楚可用資金的存在，另一方面缺乏資金使用依據(jù)，導(dǎo)致部分資金滯留在縣財(cái)政，而工作開(kāi)展又缺乏資金的支持，嚴(yán)重影響了基層?jì)D幼健康工作開(kāi)展。

3.6 文化的影響

西藏受地理環(huán)境等因素的影響，形成了獨(dú)特的文化，這種文化對(duì)西藏群眾生活習(xí)俗的形成、對(duì)食物的選擇、對(duì)健康和疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)就醫(yī)的選擇有一定的影響，且西藏農(nóng)牧區(qū)的一些習(xí)俗，一定程度上影響了婦幼健康服務(wù)，比如婚前檢查、孕前葉酸的發(fā)放、住院分娩等服務(wù)的利用。此外，西藏農(nóng)牧區(qū)家庭普遍孩子多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，群眾有病往往求助于土方或者喇嘛，很多孕產(chǎn)婦選擇在家分娩，這些都影響了群眾對(duì)健康服務(wù)的利用[2-5]。

4 西藏婦幼健康工作對(duì)策與建議

盡管國(guó)家從政策、經(jīng)費(fèi)、技術(shù)等多方面給西藏婦幼健康工作給予了極大支持，西藏地方政府和相關(guān)機(jī)構(gòu)也做出了很大努力，采取了不少促進(jìn)政策和措施，但是受多種因素的影響，西藏婦幼健康的總體狀況和服務(wù)提供利用率仍低于全國(guó)平均水平。結(jié)合西藏地理環(huán)境、文化特殊性和婦幼健康工作中遇到的實(shí)際困難，提出以下建議。

4.1 加快專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)

人力資源短缺和專業(yè)技術(shù)能力不足是影響西藏婦幼健康狀況整體落后的主要原因。近年來(lái)，中組部、國(guó)家衛(wèi)生健康委通過(guò)實(shí)施“組團(tuán)式”醫(yī)療人才援藏，把專家請(qǐng)進(jìn)去指導(dǎo)，把患者送出來(lái)治療，大大提升了西藏醫(yī)療服務(wù)能力和水平。但是，項(xiàng)目調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作不扎實(shí)，不少項(xiàng)目實(shí)施停留在做了，做的怎么樣、效果如何沒(méi)有自我要求。這一方面是因?yàn)楫?dāng)?shù)匦l(wèi)生人員數(shù)量不足和專業(yè)技術(shù)能力不足，但更重要的原因是缺乏工作積極性，不主動(dòng)思考如何提高自身的技術(shù)水平、如何將工作做得更好。這種內(nèi)生動(dòng)力缺乏是無(wú)法靠外援解決的，必須靠對(duì)專業(yè)人員的教育培訓(xùn)來(lái)解決。因此，建議大力培養(yǎng)西藏本地的專業(yè)技術(shù)人才，一是提升衛(wèi)生人員的專業(yè)技術(shù)能力，使其與百姓的健康需求和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)；二是提升衛(wèi)生人員為百姓健康保駕護(hù)航的職業(yè)責(zé)任感和榮譽(yù)感，增強(qiáng)工作的成就感和幸福感；三是從人才選拔、人才培養(yǎng)、基本待遇和職業(yè)規(guī)劃等方面建立婦幼保健領(lǐng)域選人、用人、留人的激勵(lì)機(jī)制，提高基層人員工作積極性。同時(shí)，政府各部門(mén)要加強(qiáng)合作，給予政策支持，保證培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)的需求，使得婦幼健康領(lǐng)域能培養(yǎng)出人、留得住人。

4.2 創(chuàng)新服務(wù)模式

一是積極推進(jìn)婦幼健康信息化建設(shè)，對(duì)孕產(chǎn)婦和5歲以下兒童信息入庫(kù)，以圍產(chǎn)期保健、婦女保健、兒童保健為重點(diǎn)，根據(jù)每位婦女兒童的個(gè)性需求提醒相關(guān)人員接受保健服務(wù)，特殊情況的可以上門(mén)服務(wù)，比如產(chǎn)后復(fù)查。

二是運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立區(qū)域婦幼健康遠(yuǎn)程醫(yī)療和會(huì)診系統(tǒng)，提高基層服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。在相對(duì)集中居住的農(nóng)牧區(qū)村衛(wèi)生室設(shè)立智慧健康小屋，引入智慧醫(yī)療平臺(tái)，將健康保健、遠(yuǎn)程問(wèn)診、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、績(jī)效管理多項(xiàng)功能結(jié)合在一起，提高基層整體健康服務(wù)能力。通過(guò)智慧醫(yī)療平臺(tái)，還可以實(shí)現(xiàn)對(duì)基層工作人員的績(jī)效管理和能力培訓(xùn)，提高基層人員的技術(shù)水平和工作積極性，改善服務(wù)質(zhì)量。

三是引入“互聯(lián)網(wǎng)+”移動(dòng)產(chǎn)科模式，為居住分散的農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦提供圍產(chǎn)期保健上門(mén)服務(wù)。探索為縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置移動(dòng)產(chǎn)檢車，并開(kāi)展定期巡檢，提供上門(mén)產(chǎn)檢、檢后咨詢、孕期指導(dǎo)、分娩預(yù)約等一對(duì)一服務(wù)?！爱a(chǎn)檢車”對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前全程跟蹤監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)；一旦孕婦有緊急情況，“產(chǎn)檢車”第一時(shí)間處理或送往醫(yī)院處理，最大限度地爭(zhēng)取時(shí)間、避免孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)生危險(xiǎn)，從而降低西藏農(nóng)牧區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率，提高西藏婦幼健康核心指標(biāo)水平。

四是結(jié)合藏區(qū)傳統(tǒng)飲食文化，開(kāi)發(fā)符合民族地區(qū)特點(diǎn)的兒童營(yíng)養(yǎng)包。目前政府招標(biāo)采購(gòu)兒童營(yíng)養(yǎng)包的配料表中，要求食物基質(zhì)應(yīng)當(dāng)選用非轉(zhuǎn)基因的大豆及大豆蛋白制品或乳類及乳蛋白制品，但豆味營(yíng)養(yǎng)包對(duì)于以糌粑、酥油茶為主要食物的藏族兒童來(lái)說(shuō)不容易被接受，也是造成西藏兒童營(yíng)養(yǎng)包實(shí)際服用率低的主要原因。為提高西藏兒童營(yíng)養(yǎng)包的實(shí)際服用率，改善西藏兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況，建議西藏兒童營(yíng)養(yǎng)包項(xiàng)目實(shí)施應(yīng)尊重藏族的傳統(tǒng)飲食文化，開(kāi)發(fā)符合藏區(qū)兒童口味和營(yíng)養(yǎng)需求的營(yíng)養(yǎng)包，以解決營(yíng)養(yǎng)包口味“水土不服”的問(wèn)題，同時(shí)也尊重藏族群眾的民族感情，保留其傳統(tǒng)文化中最具民族特征的元素[6]。

五是項(xiàng)目實(shí)施工作要組織合理，考慮項(xiàng)目實(shí)施對(duì)象的實(shí)際情況。西藏重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目實(shí)施存在的問(wèn)題之一是人員組織困難；因交通問(wèn)題、農(nóng)忙問(wèn)題、參與積極性問(wèn)題，項(xiàng)目實(shí)施經(jīng)常組織不到人，所以項(xiàng)目實(shí)施工作在考慮項(xiàng)目周期和工作進(jìn)度的同時(shí)，要更多的考慮實(shí)施對(duì)象的實(shí)際情況，比如是否務(wù)工外出、是否農(nóng)忙、交通是否便利、多種樣本采集是否準(zhǔn)備妥當(dāng)、群眾是否了解項(xiàng)目的意義、結(jié)果反饋方式及時(shí)間等等，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間(比如民俗節(jié)日前后)進(jìn)行，盡量避免多次、重復(fù)組織群眾，改善群眾接受健康服務(wù)的體驗(yàn)感受。

六是改善財(cái)政資金下?lián)芊绞?，?duì)地方資金使用計(jì)劃提出明確要求，對(duì)地方上報(bào)的資金使用計(jì)劃進(jìn)行審核并就使用情況進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督。

4.3 強(qiáng)化宣傳教育

西藏部分項(xiàng)目的服務(wù)利用率不高，除了受到傳統(tǒng)文化影響外，相當(dāng)一部分原因是群眾對(duì)項(xiàng)目的認(rèn)知度不夠，比如住院分娩的優(yōu)惠政策、補(bǔ)充葉酸的作用等宣傳普及不到位，部分群眾不清楚參與項(xiàng)目有什么作用、對(duì)自身有什么好處，導(dǎo)致其積極性不高。因此，要提高健康服務(wù)利用率、改善西藏地區(qū)婦幼健康狀況，必須加強(qiáng)宣傳教育。

一是加強(qiáng)項(xiàng)目宣傳。西藏農(nóng)牧區(qū)交通不便、居住分散，工作難度大，宣傳工作可從多種形式、多個(gè)維度開(kāi)展，并加強(qiáng)各部門(mén)的協(xié)作，利用孕婦學(xué)校、義診、群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的電視小品等多種方式加強(qiáng)宣傳。同時(shí)要充分結(jié)合和利用西藏各地的民俗節(jié)日如拉薩雪頓節(jié)、林芝桃花節(jié)、那曲賽馬節(jié)等和村民樂(lè)于集中、休閑的公共場(chǎng)所如藏茶館等地，進(jìn)行有效的宣傳和知識(shí)普及。為了提高宣傳效果，工作開(kāi)展要充分依靠基層組織和當(dāng)?shù)氐牡赂咄厝耸?，以及在村民中招募志愿者開(kāi)展同伴教育。

二是加強(qiáng)群眾健康知識(shí)教育和保健意識(shí)宣傳。宣傳教育不能是只限于項(xiàng)目本身的宣傳，而應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期的、持續(xù)的關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和健康知識(shí)的宣傳。要將健康知識(shí)教育，包括衛(wèi)生常識(shí)、青春期健康、生殖保健、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常識(shí)等知識(shí)教育和保健意識(shí)宣傳與義務(wù)教育相結(jié)合，和其他知識(shí)體系融合在一起，從中小學(xué)生做起。同時(shí)創(chuàng)新方式方法，加強(qiáng)對(duì)婦女兒童和家屬的健康教育，樹(shù)立個(gè)人是健康第一責(zé)任人的意識(shí)；要充分考慮部分農(nóng)牧民不懂漢語(yǔ)、不會(huì)讀寫(xiě)的實(shí)際情況，文字宣傳、語(yǔ)音宣傳、圖畫(huà)宣傳等多管齊下、雙語(yǔ)進(jìn)行。

三是加強(qiáng)基層保健人員職業(yè)責(zé)任感和榮譽(yù)感宣傳。西藏基層?jì)D幼保健隊(duì)伍人員總體數(shù)量不足的情況比較突出，基層保健人員大多由村醫(yī)兼任，部分地區(qū)存在農(nóng)忙和挖蟲(chóng)草季節(jié)村醫(yī)脫崗現(xiàn)象，甚至部分村醫(yī)改行從事其他行業(yè)，比如跑運(yùn)輸。這種現(xiàn)象與經(jīng)濟(jì)利益有直接關(guān)系，但也體現(xiàn)出基層保健隊(duì)伍的職業(yè)責(zé)任感和榮譽(yù)感不強(qiáng)。為改變這種狀況，筆者認(rèn)為，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層保健隊(duì)伍的宣傳，提高社會(huì)對(duì)基層保健隊(duì)伍的認(rèn)識(shí)和認(rèn)可，從政策上、經(jīng)濟(jì)上、社會(huì)地位上提高基層保健隊(duì)伍的待遇，增強(qiáng)基層保健隊(duì)伍人員為群眾健康保駕護(hù)航的職業(yè)神圣感、責(zé)任感和榮譽(yù)感。