陳 敏，王春陽(yáng)，嚴(yán)琴琴

(西安醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室，陜西 西安 710021)

反復(fù)咳嗽會(huì)影響兒童的身心健康成長(zhǎng)，同時(shí)影響兒童生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量，給家庭造成較大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)外目前已有一些咳嗽指南可用于幫助臨床醫(yī)生調(diào)查和管理患者的咳嗽[1-2]。隨著對(duì)慢性咳嗽的深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)是慢性咳嗽的重要病因之一，約占慢性咳嗽病因中7.60%～41.5%[3-6]。在臨床實(shí)踐中，絕大多數(shù)患兒在呼吸道感染后咳嗽癥狀會(huì)隨著病情的好轉(zhuǎn)而消失，但少部分患兒的咳嗽則會(huì)遷延不愈，為了分析造成這種差異的主要原因，本研究收集了2018年6月至2019年6月在西安市兒童醫(yī)院呼吸科門(mén)診就診年齡大于5月齡的感染后咳嗽患兒，了解感染后咳嗽的易發(fā)年齡，對(duì)咽部病原攜帶狀況、過(guò)敏情況進(jìn)行分析，指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2019年6月就診于西安市兒童醫(yī)院呼吸科門(mén)診，符合慢性咳嗽診斷中呼吸道感染和感染后咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)、年齡大于5月齡的患兒；排除急性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染和具有免疫缺陷病、先天性氣道畸形、支氣管擴(kuò)張、氣道異物、其他原因引起的慢性咳嗽、無(wú)咽拭子檢查結(jié)果。家長(zhǎng)和(或)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，符合倫理學(xué)要求。

1.2 研究方法

感染后咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2013年修訂)中慢性咳嗽及感染后咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽是主要或唯一的癥狀；②咳嗽>4周；③胸部X線表現(xiàn)未見(jiàn)異常。呼吸道感染和感染后咳嗽的臨床特征和診斷線索：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；③胸部X線片檢查無(wú)異?；騼H顯示雙肺紋理增多；④肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)；⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。

收集感染后咳嗽患兒的年齡、性別等基本情況，詢問(wèn)詳細(xì)的過(guò)敏史，采集所有研究對(duì)象的咽拭子，分析其肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)及細(xì)菌攜帶狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體年齡分布情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒有125例，其中63例男性，62例女性，男女比例1.02:1，年齡最小為10月齡，最大為14歲，平均年齡為(4.46±2.33)歲。其中嬰幼兒組(≤3歲)為46例，占36.80%，學(xué)齡前組(3～≤6歲)61例，占48.80%，學(xué)齡組(6～≤14歲)18例，占14.40%。

2.2 不同年齡段咽部病原攜帶情況

125例患兒中咽拭子培養(yǎng)陽(yáng)性共47例，占37.6%，其中MP培養(yǎng)陽(yáng)性41例(32.80%)，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性9例(7.20%)，不同年齡段病原攜帶情況不同，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為3.966、0.195，均P>0.05)，其中≤3歲的兒童MP攜帶率相對(duì)較高，為43.48%，3～≤6歲兒童細(xì)菌攜帶率較高，為8.20%，見(jiàn)表1。

表1 咽部病原攜帶的年齡構(gòu)成情況[n(%)]Table 1 Age composition of pharyngeal pathogens[n(%)]

2.3 過(guò)敏情況統(tǒng)計(jì)

125例患兒中存在個(gè)人過(guò)敏史的有85例，占68.00%；無(wú)個(gè)人過(guò)敏史的有40例，占32.00%。85例患有個(gè)人過(guò)敏史的患兒中，共患過(guò)敏性疾病125例次，疾病種類構(gòu)成為：濕疹74例次(均為現(xiàn)患濕疹)，蕁麻疹21例次，藥物過(guò)敏20例次，過(guò)敏性鼻炎10例次，分別所占比例為59.20%、16.80%、16.00%、8.00%，見(jiàn)表2。

表2 個(gè)人過(guò)敏史中疾病種類構(gòu)成Table 2 Types of diseases in personal allergies history

2.4 患兒過(guò)敏體質(zhì)與支原體攜帶的關(guān)系

本研究85例過(guò)敏患兒中，33例為MP攜帶，陽(yáng)性率為38.82%，40例非過(guò)敏患兒中，8例為MP攜帶，陽(yáng)性率為20.00%，過(guò)敏患兒的MP陽(yáng)性率高于非過(guò)敏患兒，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.372，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 PIC患兒過(guò)敏體質(zhì)與支原體攜帶的關(guān)系(n)Table 3 The relationship between allergic constitution and Mycoplasma carrying in children with PIC(n)

3 討論

3.1 年齡分布情況

隨著對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí)，作為兒童慢性咳嗽的主要病因之一的呼吸道感染和感染后咳嗽也引起人們的關(guān)注[1]。本研究發(fā)現(xiàn)125例感染后咳嗽患兒中，在性別上無(wú)明顯差異，而在發(fā)病年齡上，學(xué)齡前組最高，占48.80%，考慮與學(xué)齡前組活動(dòng)特點(diǎn)有關(guān)。西安地區(qū)兒童入園年齡為3～6歲之間，但其免疫功能與學(xué)齡組相比尚未發(fā)育完全，而入園后接觸人群比嬰幼兒期明顯增多，接觸病原機(jī)會(huì)也大大增加。

3.2 不同年齡段咽部病原攜帶情況

支原體作為一種介于病毒和細(xì)菌之間的病原菌，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在兒童慢性咳嗽中起著重要的作用[7-9]。本研究對(duì)125例感染后咳嗽患兒咽部分泌物進(jìn)行支原體檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)病原攜帶患兒占37.60%，證明雖然患兒癥狀完全好轉(zhuǎn)，但病原菌仍存在氣道內(nèi)，對(duì)氣道產(chǎn)生刺激作用。在病原攜帶患兒中以支原體攜帶為主，占病原攜帶的80.85%，提示感染后咳嗽與支原體感染關(guān)系密切。而在咽部支原體攜帶的年齡構(gòu)成情況中以嬰幼兒組占43.48%為最多，考慮可能原因?yàn)椋孩賸胗變航M室外活動(dòng)相對(duì)少，接觸病原機(jī)會(huì)少，故其不是主要發(fā)病年齡，但嬰幼兒組免疫未完全建立，免疫力低，導(dǎo)致其感染后清除病原菌能力差；②納入病例數(shù)較少，存在偏倚。

本研究咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率低于沈丹琪等[7]人對(duì)慢性咳嗽患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗后細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率，考慮可能原因：①納入疾病種類不同；②試驗(yàn)標(biāo)本不同，本研究為咽拭子培養(yǎng)，有些條件致病菌未報(bào)告，僅報(bào)告正常咽喉雜菌生長(zhǎng)；③檢驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本結(jié)果認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致有些致病菌未甄別及報(bào)告；④抗生素應(yīng)用，由于大多數(shù)患兒家長(zhǎng)均給患兒服用過(guò)抗生素，導(dǎo)致咽喉部正常菌被消除或?qū)е戮何蓙y，條件致病菌致病，而MP作為病原菌，即使應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，仍可在咽部持續(xù)存在一段時(shí)間。

3.3 患兒過(guò)敏情況及與支原體攜帶的關(guān)系

本研究PIC患兒中，約68%存在過(guò)敏個(gè)人史，其中濕疹是個(gè)人過(guò)敏史中最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，結(jié)果與其他臨床研究大致相同。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PIC的過(guò)敏史研究較少，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)患兒過(guò)敏率明顯高于正常兒童，以濕疹史為最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[10]，而另有學(xué)者對(duì)CVA和PIC研究發(fā)現(xiàn)兩組間其濕疹率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]，考慮特應(yīng)性體質(zhì)即過(guò)敏體質(zhì)是嬰幼兒喘息的遺傳學(xué)因素，也可能是感染后咳嗽的遺傳學(xué)因素，使該患兒在感染后更容易出現(xiàn)PIC。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏患兒的MP陽(yáng)性率高于非過(guò)敏患兒。過(guò)敏體質(zhì)患兒由于其體內(nèi)高敏狀態(tài)，在感染支原體之后，支原體作為致敏原，會(huì)誘發(fā)或加重機(jī)體的過(guò)敏反應(yīng)，從而引起氣道高反應(yīng)較正常患兒更加強(qiáng)烈，導(dǎo)致咳嗽遷延[12]。且過(guò)敏體質(zhì)患兒其氣道對(duì)支原體的清除能力低，導(dǎo)致支原體清除不足。臨床上應(yīng)注意具有過(guò)敏體質(zhì)的患兒在發(fā)生支原體感染后可能更容易發(fā)生感染后咳嗽。

3.4 不足與展望

PIC為兒童慢性咳嗽的主要原因，而病毒、衣原體、百日咳、真菌等也為感染后咳嗽的病原菌[13-16]，但本研究未進(jìn)行咽拭子病毒、衣原體、真菌、百日咳桿菌等檢測(cè)，可能導(dǎo)致本研究陽(yáng)性率偏低，需進(jìn)一步擴(kuò)大檢測(cè)病原菌范圍。另外，本文樣本量偏少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，兒童呼吸道感染后咳嗽以學(xué)齡前組最常見(jiàn)，而MP感染與過(guò)敏體質(zhì)的患兒可能更容易發(fā)生PIC，需對(duì)MP感染及過(guò)敏體質(zhì)的患兒及時(shí)治療，以免造成咳嗽遷延不愈，影響患兒的生活和學(xué)習(xí)。