許汴菊，劉 陽，李 娜

(榆林市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 榆林 719000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是指陰道前壁、陰道后壁、子宮(宮頸)、腸管中的一個(gè)或幾個(gè)部分脫垂。有文獻(xiàn)報(bào)道30%～70%的婦女在接受常規(guī)婦科查體時(shí)發(fā)現(xiàn)存在不同程度的POP，其中3%～6%的婦女脫垂臟器超出了處女膜[1]。POP患者往往因發(fā)現(xiàn)有子宮(宮頸)或陰道壁自陰道口脫出而就診，常伴有尿頻、尿急、尿失禁和(或)排尿困難等泌尿系統(tǒng)問題，以及便失禁和(或)排便困難等腸道問題[2]。POP患者的治療方案依據(jù)疾病程度而定，中度與重度(或臨床癥狀明顯，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降)患者需采取手術(shù)治療。近年來，人們逐漸認(rèn)識(shí)到POP手術(shù)治療中保留子宮的重要性[3]，手術(shù)方式也向“微創(chuàng)”和“去網(wǎng)片化”改進(jìn)[4]。本研究將分析保留子宮的陰道前后壁聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)用于中重度POP患者的治療的相關(guān)病例資料，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將榆林市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科在2015年1月至2018年1月診治的POP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過婦科查體及相關(guān)輔助檢查評(píng)估以POP-Q(pelvic organ prolapse-quantification)分度方法診斷為Ⅱ～Ⅳ度脫垂；②伴有尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀和(或)便失禁、排便困難等腸道癥狀；③知情同意采用手術(shù)治療并知曉手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及后果；④隨訪條件好，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在子宮內(nèi)膜、子宮頸等惡性病變或潛在惡性病變；②POP為手術(shù)所致及合并存在泌尿系統(tǒng)、外科手術(shù)指征需?？铺幚淼那闆r；③存在手術(shù)或麻醉禁忌；④無法配合治療者。根據(jù)患者入組順序進(jìn)行編號(hào)，分為兩組：保留子宮組患者采用保留子宮的陰道前后壁聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組采用子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

研究設(shè)計(jì)中兩組各擬納入40例患者，考慮到失訪等刪失情況，遂在收集病例時(shí)各納入46例(多15%)；其中保留子宮組1例未按要求接受治療、1例失訪，最終納入44例；對(duì)照組3例失訪，2例更改手術(shù)方式(1例因術(shù)中出血過多中轉(zhuǎn)開腹，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤中轉(zhuǎn)開腹)，最終納入41例。兩組病例資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 保留子宮組與對(duì)照組病例一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between the uterus-preserving group and the control

1.2 方法

1.2.1診斷評(píng)估

①脫垂程度采用POP-Q分度法[5]。②入組患者均根據(jù)盆底功能障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)、盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、性生活質(zhì)量問卷(PISQ-12)評(píng)估生活質(zhì)量情況。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于子宮(宮頸)和/或陰道(前后)壁脫垂嚴(yán)重且表面破潰者予以雌激素外用，待癥狀改善后實(shí)施手術(shù)；常規(guī)術(shù)前檢查與腸道準(zhǔn)備。

1.2.3手術(shù)方法

保留子宮組：手術(shù)入路為經(jīng)陰道施術(shù)，患者擺截石位，常規(guī)麻醉消毒。手術(shù)步驟：①根據(jù)脫出物情況逐步剪開陰道前壁，打開膀胱宮頸間隙與膀胱陰道間隙、上(側(cè))推膀胱(上至膀胱頸、兩側(cè)至恥骨降支附近)；②間隙完全打開后將膀胱上托、解剖復(fù)位并以7號(hào)絲線加固縫合尿道膀胱連接處以加強(qiáng)尿道后壁支撐；③修剪脫垂膨出的多余陰道壁組織，于中線處縫合(兩層)，保持一定張力以為膀胱提供支撐；④逐步剪開陰道后壁，打開陰道直腸間隙，切除部分陰道后壁組織，于中線處縫合(兩層)，與前壁修補(bǔ)縫合處匯合，保持張力為陰道頂部復(fù)位提供支撐；⑤再次探查修補(bǔ)情況，記錄陰道長度，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組：手術(shù)入路、體位、麻醉消毒同上。手術(shù)步驟：①陰式全子宮切除術(shù)[6]；②游離陰道前壁與膀胱間隙，達(dá)尿道口下1cm處，向兩側(cè)游離達(dá)恥骨直腸肌；縫合兩側(cè)子宮骶韌帶；荷包縫合修補(bǔ)脫垂的膀胱；修剪多余陰道壁，1-0可吸收線連續(xù)縫合；視情況常規(guī)行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組病例圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo);②所有入組病例隨訪至術(shù)后1年，根據(jù)PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12評(píng)估生活質(zhì)量情況[8];③記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，保留子宮組手術(shù)時(shí)間更短、手術(shù)出血量更少、術(shù)后留置尿管時(shí)間更短，且治療費(fèi)用更少、術(shù)后陰道長度更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組平均住院日比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 保留子宮組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of perioperative observation indexes of the patients between the uterus-preserving group and the control

2.2 兩組術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分及復(fù)發(fā)情況比較

兩組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年隨訪結(jié)果：保留子宮組PFIQ-7評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，PISQ-12評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 保留子宮組與對(duì)照組患者術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分及復(fù)發(fā)情況比較Table 3 Comparison of score in quality of life and recurrence of the patients at 12 months after operation between the uterus preserving group and the control

3 討論

3.1 我國目前POP的診治現(xiàn)狀

2019年發(fā)表的一項(xiàng)在我國開展的POP大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：城市女性POP的整體患病率為9.67%，70歲以上人群患病率高達(dá)26.11%[9]。由于POP患者發(fā)病往往涉及多個(gè)解剖層次，也是導(dǎo)致目前手術(shù)種類繁多、方法各異的根本原因[10]。2014年婦科盆底學(xué)組發(fā)表了《盆腔器官脫垂的中國診治指南(草案)》[11]，對(duì)POP的診斷與治療進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范。經(jīng)陰道施術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能夠幫助患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用(網(wǎng)片等生物材料價(jià)格昂貴)，符合基層醫(yī)院和患者的需求。

3.2 本研究結(jié)果及原因分析

本研究結(jié)果顯示：①相比對(duì)照組，保留子宮術(shù)式手術(shù)時(shí)間、出血量均更少，留置尿管時(shí)間和平均住院日更短?？紤]原因?yàn)楸Ａ糇訉m術(shù)式較對(duì)照組更簡單，對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)破壞亦更小。此外，實(shí)施子宮切除術(shù)后主骶韌帶復(fù)合體和恥骨宮頸筋膜等盆底結(jié)締組織被斷扎，不僅會(huì)引起膀胱充盈后下垂，與尿道夾角也會(huì)改變(膀胱頸功能受影響)[12]。②保留子宮的陰道前后壁聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)后陰道長度更長，且隨訪1年結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率與接受子宮切除術(shù)者相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明該術(shù)式療效可靠。本研究術(shù)式關(guān)鍵在于陰道前后壁的“聯(lián)合”修補(bǔ)，即將陰道頂部復(fù)位。Geynisman-Tan等[13]的研究綜述了近10年的POP手術(shù)，總結(jié)陰道頂部復(fù)位為POP手術(shù)治療的關(guān)鍵，也是各種盆腔懸吊手術(shù)有效的解剖學(xué)機(jī)制。③本研究采用的生活質(zhì)量評(píng)估方法為目前3個(gè)主流評(píng)價(jià)量表[8]，分析評(píng)分結(jié)果：雖然保留子宮組PFIQ-7評(píng)分高于對(duì)照組，但考慮到該問卷為近3個(gè)月的評(píng)分簡表，PFDI-20評(píng)分則能夠反應(yīng)時(shí)間更長的膀胱、腸道和盆腔情況，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而PISQ-12評(píng)分保留子宮組更高，說明該術(shù)式對(duì)性功能的影響更小，這也與該術(shù)式保留了更長的陰道壁符合。

3.3 保留子宮POP手術(shù)的優(yōu)勢

Meriwether等[14]的meta分析研究總結(jié)了截至2018年的關(guān)于POP相關(guān)的各類手術(shù)(99項(xiàng)研究)，結(jié)果顯示：保留子宮的POP手術(shù)療效是確切的；相關(guān)手術(shù)最常見的并發(fā)癥為網(wǎng)片暴露(0～39%)、尿潴留(0～80%)和性功能障礙(0～48%)；陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，而陰式手術(shù)用時(shí)更短。黃婉婧等[15]關(guān)于POP患者子宮切除對(duì)盆底功能影響的研究認(rèn)為子宮切除對(duì)盆底肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)的損傷均會(huì)再次引起不同程度的盆底功能障礙(尤其引起陰道后壁脫垂)，卵巢血供受影響導(dǎo)致激素水平變化而影響內(nèi)分泌功能；同時(shí)子宮切除術(shù)切斷了營養(yǎng)陰道的血管、神經(jīng)，引起陰道縮短，由此產(chǎn)生的心理壓力均會(huì)導(dǎo)致性功能障礙發(fā)生率升高。而保留子宮的POP盆底手術(shù)能夠避免上述不利影響。此外，近年來POP手術(shù)是否使用網(wǎng)片的問題引起臨床上的廣泛討論[16]，使用網(wǎng)片帶來的并發(fā)癥及昂貴的價(jià)格是基層醫(yī)院推廣實(shí)施的最大障礙。

綜上所述，本研究的創(chuàng)新性在于為中重度POP患者實(shí)施保留子宮的手術(shù)療法，能夠盡量保留盆底解剖和功能的完整性，并減小對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。但仍存在一些局限性：例如陰式手術(shù)術(shù)野受限，技法傳授往往依靠手口相傳，造成一定程度的推廣困難；同時(shí)病例數(shù)偏少，有待進(jìn)一步增多，需要多中心的驗(yàn)證性研究。