田雪葉，齊彩靜，張 婷，茍文麗，韓 蓁

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 西安 710061)

近年來，隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲醫(yī)學(xué)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，因超聲檢查的無創(chuàng)性、可重復(fù)性、方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，更加被醫(yī)務(wù)工作者及患者(家屬)所接受。超聲以其特有的優(yōu)點(diǎn)一直以來都是婦產(chǎn)科疾病診斷首選的輔助檢查。婦產(chǎn)科疾病的特點(diǎn)是病情變化快、影響因素眾多，因此，如何提高婦產(chǎn)科超聲的教學(xué)質(zhì)量，是教學(xué)工作中的首要任務(wù)。本研究以2013年3月至2018年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲學(xué)習(xí)的89名不同專業(yè)學(xué)生和醫(yī)生的調(diào)查問卷為依據(jù)，分析學(xué)員的學(xué)習(xí)目的、學(xué)習(xí)收獲、教學(xué)滿意度及建議，并根據(jù)學(xué)歷和有無超聲經(jīng)驗(yàn)分組分析不同學(xué)員的差異?？偨Y(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，因地制宜，完善教學(xué)方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年3月至2018年12月進(jìn)入西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲室實(shí)習(xí)、超聲醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)、進(jìn)修的學(xué)生共89名為研究對象。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均已理解本研究內(nèi)容的各個選項，且已知情同意。

1.2 研究方法

在學(xué)員學(xué)習(xí)期間采取教師負(fù)責(zé)制、個性化教學(xué)、多元化教學(xué)的教學(xué)方法，于學(xué)員學(xué)習(xí)結(jié)束出科前采用問卷調(diào)查了解學(xué)習(xí)效果及教學(xué)滿意度。

1.2.1教師負(fù)責(zé)制

進(jìn)入科室的學(xué)生無論何種專業(yè)均采用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的教學(xué)方法，分配給具有豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)且有強(qiáng)烈?guī)Ы桃庾R的教師。分配原則為一名學(xué)生配一名教師或兩名學(xué)生配一名教師(一對一/一對二)，并結(jié)合西安交通大學(xué)對不同專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)計劃和目標(biāo)，實(shí)施責(zé)任到個人的管理制度。

1.2.2個性化教學(xué)

個性化教學(xué)，就是根據(jù)學(xué)生的專業(yè)、學(xué)歷等信息，不同學(xué)生采取不同的方法教學(xué)。因人而異，有的放矢。

1.2.3多元化教學(xué)

充分利用不同教學(xué)方法的優(yōu)勢進(jìn)行針對性教學(xué)，本次教學(xué)活動中用到的有案例式教學(xué)法[1]、1969年麥克馬斯特大學(xué)提出的問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)法、教學(xué)質(zhì)量評估及督導(dǎo)法、多媒體教學(xué)等。

1.2.4調(diào)查問卷

調(diào)查問卷由我院超聲室人員共同制定，其內(nèi)容包括學(xué)員基本信息[年齡、學(xué)歷、學(xué)員性質(zhì)(進(jìn)修醫(yī)師/規(guī)培醫(yī)師/見、實(shí)習(xí)醫(yī)師/西部人才計劃人員)]、有無超聲工作經(jīng)驗(yàn)、輪轉(zhuǎn)時間長短、此次學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)收獲、教學(xué)安排滿意度5個方面；題目包含了多項選擇題及單項選擇題。根據(jù)學(xué)員的學(xué)歷分為兩組：本科學(xué)歷及以下、碩士研究生及以上；根據(jù)學(xué)員有無超聲工作經(jīng)驗(yàn)分為：有超聲工作經(jīng)驗(yàn)、無超聲工作經(jīng)驗(yàn)。每人一份調(diào)查問卷，共89份，有效問卷回收89份，回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采取例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員基本信息

婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)生年齡、學(xué)歷跨度大，所學(xué)專業(yè)、基礎(chǔ)不一，輪轉(zhuǎn)時間長短不一。來院學(xué)習(xí)的學(xué)生中大部分所學(xué)專業(yè)為影像醫(yī)學(xué)，所從事專業(yè)為超聲醫(yī)學(xué)，但有部分學(xué)員專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)，其中超聲專業(yè)人員為80人(89.9%)，非超聲專業(yè)人員9人(10.1%)；人員輪轉(zhuǎn)時間一般1～6個月不等，其中學(xué)習(xí)時間不足3個月共11人(12.4%)，3～6個月共78人(87.6%)；學(xué)員年齡24～52歲；53.9%(48/89)的學(xué)員為本科及以下學(xué)歷，46.1%(41/89)為碩士研究生及以上學(xué)歷。具體學(xué)生的學(xué)歷、學(xué)員性質(zhì)及有無超聲工作經(jīng)驗(yàn)信息見表1。

表1 學(xué)員的基本信息(n)Table 1 The basic information of students(n)

2.2 學(xué)員的學(xué)習(xí)目的

93.3%學(xué)員的學(xué)習(xí)目的是開闊臨床診斷思路，96.6%的學(xué)員是提高超聲操作技能，89.9%的學(xué)員是提高相關(guān)理論水平，32.6%的學(xué)員是為了得到相關(guān)證書。各學(xué)習(xí)目的所占比例在不同學(xué)歷學(xué)員間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是在開闊臨床診斷思路及獲取證書方面有超聲工作經(jīng)驗(yàn)與無超聲工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033；χ2=11.753，P<0.05)，見表2。

2.3 學(xué)員的學(xué)習(xí)收獲

學(xué)員的學(xué)習(xí)收獲主要是提高了超聲操作技巧、相關(guān)理論知識水平，開闊了診斷思路。初次接觸超聲的實(shí)習(xí)生了解和認(rèn)識了什么是超聲檢查及超聲檢查的流程和注意事項。在提高操作技巧和理論水平方面，有超聲工作經(jīng)驗(yàn)與無工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，無超聲工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員認(rèn)為在提高超聲操作技能方面收獲最大，高于有超聲工作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員(P<0.05)。不同學(xué)歷的學(xué)員對于提高科研工作能力方面的收獲差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 教學(xué)滿意度

98.9%的學(xué)員對教學(xué)安排表示滿意，其中76.4%(68/89)學(xué)員表示很滿意，22.5%(20/89)表示滿意。不論是按學(xué)歷分組還是按有無超聲工作經(jīng)驗(yàn)分組，學(xué)員對教學(xué)滿意度均較高，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。

表2 89名不同學(xué)歷及超聲基礎(chǔ)的學(xué)員對教學(xué)評價的比較[n(%)]Table 2 Comparison of teaching evaluation of 89 students with different educational background and ultrasound foundation[n(%)]

2.5 相關(guān)考試考核情況

39名超聲專業(yè)的規(guī)培生中有33名(84.6%)順利通過規(guī)培考核，成績優(yōu)良，達(dá)到了國家規(guī)培辦的要求；進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)過理論及實(shí)際上機(jī)操作其超聲檢查和診斷水平有明顯的提高，全部人員通過了胎兒系統(tǒng)性超聲(標(biāo)準(zhǔn)按《2012年產(chǎn)前超聲檢查指南》的Ⅲ級超聲檢查要求制定)[2]的標(biāo)準(zhǔn)切面的考核。

3 討論

3.1 我院婦產(chǎn)科超聲教學(xué)的特點(diǎn)

作為一所綜合性的教學(xué)醫(yī)院，我院婦產(chǎn)科超聲實(shí)際教學(xué)工作中面臨著很多問題，如學(xué)生學(xué)歷及年齡差別大，學(xué)生所在的專業(yè)方向及基礎(chǔ)程度不同等。這就需要我們在工作中不能千篇一律地實(shí)行教學(xué)計劃，必須采取個性化、多元化的教學(xué)方法，因人施教，才能使教學(xué)任務(wù)得以完成，學(xué)生學(xué)有所獲。

個性化教學(xué)是根據(jù)學(xué)生的專業(yè)、學(xué)歷等信息，根據(jù)不同臨床亞?？浦贫ǜ鼮榧?xì)化的培訓(xùn)方法，培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)不同[3]。因人而異、有的放矢，以提高婦產(chǎn)科超聲的教學(xué)質(zhì)量。

對于臨床各個醫(yī)療專業(yè)的實(shí)習(xí)生和規(guī)培生，其學(xué)習(xí)重點(diǎn)目標(biāo)為：了解婦產(chǎn)科超聲的操作流程;不同超聲檢查方式的適應(yīng)癥及注意事項；學(xué)習(xí)如何對超聲報告進(jìn)行解讀；針對不同臨床癥狀、體征的患者選擇目的性的檢查，使超聲更好地發(fā)揮為臨床提供診斷及鑒別診斷的依據(jù)。

對于影像學(xué)超聲專業(yè)的實(shí)習(xí)生和規(guī)培生，他們中將來絕大部分要成為超聲醫(yī)生，需要進(jìn)行嚴(yán)格的醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及特定數(shù)量的病例積累方能得出準(zhǔn)確的診斷。故除了上述臨床醫(yī)療專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)外，還應(yīng)對婦產(chǎn)科超聲檢查操作手法、常見疾病的診斷及鑒別診斷、報告書寫等全面掌握。

對于“西部人才”等進(jìn)修醫(yī)師，因其已工作幾年至十幾年不等，對超聲的常規(guī)流程及檢查方式熟悉，對常見病有一定的診斷能力。他們中大多數(shù)進(jìn)修的目的是來學(xué)習(xí)胎兒系統(tǒng)性超聲檢查及腔內(nèi)超聲檢查，同時提高其對婦產(chǎn)科疑難疾病的超聲診斷水平。故針對這部分學(xué)生主要進(jìn)行胎兒系統(tǒng)性超聲及婦產(chǎn)科疑難病的教學(xué)。

理論培訓(xùn)在正規(guī)的婦產(chǎn)科超聲教學(xué)中起著舉足輕重的作用[4]，學(xué)員應(yīng)參加會議、講座、在線學(xué)習(xí)、課本閱讀、文章或多媒體途徑及ISUOG發(fā)布的婦產(chǎn)科超聲指南等不同形式的超聲基本課程學(xué)習(xí)[5]。

對于理論基礎(chǔ)相對較差的學(xué)生，還需要重點(diǎn)學(xué)習(xí)超聲的基礎(chǔ)理論知識及超聲報告單的規(guī)范化書寫。首先采用“教師講，學(xué)生聽”的方法[6]，把婦產(chǎn)科超聲各種檢查內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)切面(以常規(guī)經(jīng)腹、經(jīng)腔內(nèi)超聲為最基本的兩種檢查方式，從基礎(chǔ)的超聲手法和切面進(jìn)行規(guī)范[4])、超聲儀器的調(diào)節(jié)及超聲聲像圖的識別要點(diǎn)對學(xué)生進(jìn)行傳授，同時實(shí)時講解并演示超聲儀器設(shè)備各參數(shù)的調(diào)節(jié)，包括增益、聚焦等對聲像圖質(zhì)量的影響。其次，在學(xué)生學(xué)會了正常婦科、產(chǎn)科聲像圖的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步學(xué)習(xí)各種常見病多發(fā)病的聲像圖特點(diǎn)，教其如何“看圖識字”，并結(jié)合病人病史，描述聲像圖特征，做出初步超聲診斷。伴隨著教學(xué)的深入，應(yīng)盡量多地為學(xué)生提供上機(jī)實(shí)際檢查操作的機(jī)會，進(jìn)行“手把手”教學(xué)，以激發(fā)學(xué)生更加積極的學(xué)習(xí)熱情。對于基礎(chǔ)較好的學(xué)員，則可培訓(xùn)其按照國際卵巢腫瘤研究組(international ovarian tumor analysis，IOTA)推薦的子宮內(nèi)膜和附件腫瘤分析術(shù)語來描述常見的子宮內(nèi)膜和附件病變；在傳授超聲理論知識及操作技巧的基礎(chǔ)上，還需注重培養(yǎng)學(xué)生一定的臨床思維能力和學(xué)習(xí)積極性[7]。

此外，還采用了多元化的教學(xué)方法，如“基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)”及“基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)”，這兩種教學(xué)方法于近年來不斷被應(yīng)用于我國醫(yī)學(xué)教育中，并取得了很好的教學(xué)效果[8-9]。在我們教學(xué)過程中，吸取有關(guān)文獻(xiàn)[10-14]中PBL和CBL兩種教學(xué)方法的精髓，將二者有機(jī)結(jié)合，問題從臨床中來，到臨床中去，越來越被廣泛地應(yīng)用于臨床教學(xué)中[15]。

3.2 不同學(xué)員參加學(xué)習(xí)的需求及收獲存在較大差異

本研究結(jié)果顯示不同學(xué)員參加學(xué)習(xí)的目的、學(xué)習(xí)收獲不同。本研究中學(xué)員的學(xué)習(xí)收獲主要是提高了超聲操作技巧、相關(guān)理論知識、開闊了診斷思路。初次接觸超聲的實(shí)習(xí)生了解和認(rèn)識了什么是超聲檢查及超聲檢查的流程和注意事項。這滿足了學(xué)員最初參加學(xué)習(xí)/培訓(xùn)的目的。此外，碩士學(xué)歷及以上學(xué)員約22.0%期望提高科研工作能力，且與本科及以下學(xué)歷學(xué)員比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這反映出本科及以下學(xué)歷人員對科研方面的工作能力還未重視。作為一所綜合性三甲醫(yī)院，培養(yǎng)學(xué)員的科研能力也是教學(xué)的一部分，這對于醫(yī)師個人開展科研工作及學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新知識也具有重要意義[16]。

3.3 總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，完善教學(xué)方法

在婦產(chǎn)科超聲的教學(xué)工作中，我們積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時也面臨著一些問題。比如規(guī)培生中有小部分將來從事超聲工作的學(xué)生，其在校學(xué)習(xí)階段既非婦產(chǎn)科專業(yè)，又非超聲專業(yè)，如有3名學(xué)生來自于傳染病學(xué)、腎內(nèi)科學(xué)，之前對超聲和婦產(chǎn)科相關(guān)的知識知之甚少，超聲醫(yī)學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)知識尤其是關(guān)于超聲波原理部分是這部分學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的難點(diǎn)，相對于其他學(xué)生更加艱難。在以后的教學(xué)工作中如何對這部分學(xué)生更加有針對性地因材施教，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，婦產(chǎn)科超聲教學(xué)工作中面臨著學(xué)員組成成分復(fù)雜等情況，在實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)針對學(xué)生的實(shí)際情況靈活運(yùn)用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制、個性化、多元化等各種教學(xué)方法，工作中及時汲取各方面的問題并不斷地完善教學(xué)方法及內(nèi)容，方能提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)及相應(yīng)的臨床思維能力，提高教學(xué)質(zhì)量，為臨床輸送優(yōu)秀的專業(yè)人才奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：

田雪葉：提出研究設(shè)計,負(fù)責(zé)研究實(shí)施和論文撰寫;韓蓁:研究總體設(shè)計和教學(xué)安排,修改論文;茍文麗主要負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)；齊彩靜、張婷:負(fù)責(zé)學(xué)員管理,資料整理和統(tǒng)計。