呂志儒，王小丹，劉 微

大連市婦幼保健院1超聲科，2病理科，遼寧 大連 116000

胎兒畸形是導致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，產(chǎn)前超聲篩查能夠及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)胎兒畸形，對于預(yù)防胎兒畸形，降低新生兒缺陷率和病死率都具有重要意義。臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸項透明層（NT）厚度增加與胎兒結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)[1-2]，是作為早期篩查胎兒畸形的重要指標，然而單純行NT超聲檢查無法對胎兒全身異常進行檢測。孕中期行彩色多普勒超聲檢查能夠?qū)μ旱男螒B(tài)結(jié)構(gòu)和解剖結(jié)構(gòu)進行細致觀察和分辨。NT超聲和孕中期彩色多普勒超聲在產(chǎn)前篩查胎兒畸形上各具優(yōu)勢，但產(chǎn)婦妊娠期情況較為復雜，單純借助NT超聲或彩色多普勒超聲檢查極易出現(xiàn)漏診、誤診情況[3-4]。為進一步提高胎兒畸形的臨床檢出率，減少誤診、漏診情況的發(fā)生，本研究于2017年8月～2019年12月采用NT超聲聯(lián)合孕中期彩色多普勒超聲對2417例孕婦進行胎兒畸形篩查，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月～2019年12月在我院行胎兒畸形篩查的2417例孕婦作為研究對象，對其胎兒的臨床資料進行回顧性分析。2417例孕婦中初產(chǎn)婦1223例，經(jīng)產(chǎn)婦1194例，年齡23～38歲（29.03±5.21歲），NT超聲檢查時間為孕11～14周（12.67±0.58周），彩色多普勒超聲檢查時間為孕22～28周（25.23±2.03周）。納入標準：單胎妊娠；經(jīng)引產(chǎn)或分娩證實為胎兒畸形；均順利完成NT超聲檢查及彩色多普勒超聲檢查；胎兒臨床資料完整，引產(chǎn)、分娩后情況記錄詳細。排除標準：胎兒父母一方或雙方存在染色體異常；合并后妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠期合并癥；心、肝、腎等重要臟器有嚴重器質(zhì)性病變；合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有孕婦及家屬均對本研究詳細知情，同時均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NT超聲檢查 所有孕婦于孕周11～14周進行NT超聲檢查，檢查儀器采用Voluson E8彩色多普勒超聲檢測儀（GE），腹部探頭RAB4-8-D，探頭頻率3.5～5.0MHz，腔內(nèi)探頭RIC5-9-D，探頭頻率5.0～10.0 MHz。孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，在胎兒呈自然屈曲位時選擇其面部正中矢狀切面對其顱骨光環(huán)、心臟四腔（圖1）、上下肢等進行觀察，測定胎兒皮膚到頸椎軟組織無回聲帶之間的最大距離作為NT值（圖2），測定前對胎兒皮膚、羊膜進行仔細分辨，測量3～5次取最大值為最終結(jié)果。以英國胎兒基金會NT檢測厚度為標準，NT值2.5 mm判定為NT檢查異常[5]。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 所有孕婦于孕22～28周行二維、四維彩超檢查，檢查儀器同上。首先采用二維彩超對其雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨等指標進行測量，之后對胎兒的顱腦結(jié)構(gòu)、面部、四肢、心臟、肺部、肝臟、腎臟、腹部以及泌尿、消化系統(tǒng)等情況進行細致觀察，評價胎兒是否存在畸形。隨后進行四維彩超檢查，使用容積探頭將可疑、重點區(qū)域設(shè)置為感興趣區(qū)域（ROI），對ROI進行多次檢查后采集器三維、四維圖像，保存至圖像工作站進行后期處理。

圖1 孕13周行NT超聲顯示四腔心Fig.1 CT scan at 13weeks of gestation.

圖2 孕13周行NT超聲，測量NT值為1.9mmFig.2 NT ultrasound was performed at 13 weeks of gestation,and the NT value was 1.9mm.

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 畸形胎兒、正常胎兒的NT檢查水平

以引產(chǎn)或分娩結(jié)果為“金標準”，2417例孕婦最終確診異常胎兒88例，發(fā)病率為3.64%。畸形胎兒的NT值明顯高于正常胎兒，NT異常率明顯高于正常胎兒（93.18%vs1.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 畸形胎兒和正常胎兒的NT檢查水平比較Tab.1 Comparison of NT levels between malformed fetuses and normal fetuses

2.2 NT超聲檢查、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

NT超聲檢查共檢出異常胎兒82例，診斷準確率為93.18%；彩色多普勒超聲檢查共檢出異常胎兒85例，診斷準確率為96.59%。彩色多普勒超聲檢查的診斷準確率略高于NT超聲檢查，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.0539，P=0.3046，表2、圖3）。

表2 NT超聲檢查、彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較[n(%)]Tab.2 Comparison of the results of NT ultrasound and color Doppler ultrasound

圖3 患者孕13周、24周超聲影像學表現(xiàn)Fig.3 Ultrasound image of the patient at 13 and 24weeks of gestation.

2.3 NT超聲、彩色多普勒超聲及二者聯(lián)合在診斷胎兒畸形中的診斷率

NT超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲在診斷胎兒畸形中的敏感度、特異度和準確度分別為100.00%、99.57%、99.59%，高于NT超聲、彩色多普勒超聲（分別為93.18%、98.67%、98.47%和96.59%、99.06%、98.97%），3組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3～4）。

表3 NT超聲、彩色多普勒超聲以及二者聯(lián)合在診斷胎兒畸形中的診斷結(jié)果（n）Tab.3 Diagnostic results of NT ultrasound,color and their combination in the diagnosis of fetal malformations

表4 NT超聲、彩色多普勒超聲以及二者聯(lián)合在診斷胎兒畸形中的診斷率比較（%）Tab.4 Comparison of diagnostic rates of NT ultrasound,color Doppler ultrasound and their combination in the diagnosis of fetal malformations

3 討論

胎兒畸形是造成新生兒殘疾甚至死亡的主要原因，早期檢出胎兒畸形和及時引產(chǎn)對于減少新生兒缺陷、提升人口質(zhì)量具有重要意義[6-7]。MRI、CT以及超聲檢查作為臨床上常用的影像學手段，均可用于胎兒進行篩查，但MRI、CT存在輻射或熱效應(yīng)等潛在風險，在一定程度上限制其應(yīng)用。超聲檢查因其操作簡便、安全可靠、實時成像以及可多次重復檢查等優(yōu)勢[8]，是目前胎兒畸形篩查的首選方案。

一般情況下，NT在胎兒發(fā)育過程中逐漸增厚，相關(guān)研究表明，NT值與21-三體綜合征等染色體異常明顯相關(guān)[9-10]，各種染色體異常時導致胎兒發(fā)育異常的最主要原因。因此，行NT超聲檢查能夠為早期篩查胎兒畸形提供重要參考[11]。本研究中，88例畸形胎兒的NT值明顯高于正常胎兒，以NT值3.0 mm作為胎兒畸形的診斷標準，共檢出異常胎兒82例，檢出率為93.18%，正常胎兒的NT異常檢出率僅為1.33%，與孫園園等[12]的研究結(jié)果基本一致，上述結(jié)果提示NT超聲在產(chǎn)前胎兒畸形篩查診斷中的應(yīng)用價值較高。但另有研究指出，孕11～14周時胎兒并未發(fā)育完全，機體結(jié)構(gòu)相對細微，NT超聲檢查并不能清晰分辨胎兒機體結(jié)構(gòu)的異常情況，加之胎兒畸形在妊娠期間具有一定可變性，有可能隨著妊娠期的增加出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，因此難以對部分胎兒畸形作出準確判斷[13]。

有研究表明NT增厚的胎兒中約有30%合并有心臟結(jié)構(gòu)畸形[14]，故對于NT增厚但染色體異常的孕婦，應(yīng)在孕中期進行彩色多普勒超聲檢查以明確是否存在器官畸形。孕中期行二維、四維彩超檢查，能夠從多角度、多切面直觀、清晰顯示胎兒解剖結(jié)構(gòu)和功能異常情況，在胎兒顏面部及體表畸形篩查中具有明顯優(yōu)勢[15]。本研究中，二維聯(lián)合四維彩超共檢出異常胎兒85例，檢出率為96.59%，略高于NT超聲，但仍有漏診存在。分析原因在于：二維聯(lián)合四維彩超能夠直觀顯示形態(tài)學表現(xiàn)，診斷主要由檢查者根據(jù)形態(tài)學表現(xiàn)作出主觀判斷，檢查者的操作技巧與臨床經(jīng)驗對于診斷結(jié)果的影響較大[16]；二維聯(lián)合四維彩超檢查容易受到羊水、胎位及肢體活動的影響，對微小畸形的顯示效果仍不夠理想[17-18]。

妊娠期間，各種胎兒畸形在此期間會不斷變化，最佳檢查時間各不相同，多數(shù)畸形在妊娠初期并無特異性變化，只有在特定時間才會發(fā)生形態(tài)變化并被超聲檢查檢出[19]。孕11～14周行NT超聲檢查，容易因胎兒發(fā)育不完善而造成錯誤判斷，但其檢測結(jié)果相對客觀且不易受外界其他因素影響，NT厚度增加可作為早期預(yù)警胎兒畸形發(fā)生的重要參考[20]，有利于二維、四維超聲檢查時更加細致地對胎兒結(jié)構(gòu)形態(tài)進行觀察，進而提高微小病變的檢出率，從而使胎兒畸形的檢出率進一步提升。本研究結(jié)果顯示，NT超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲在診斷胎兒畸形中的敏感度、特異度和準確度分別為100.00%、99.57%、99.59%，高于NT超聲、彩色多普勒超聲（分別為93.18%、98.67%、98.47%和96.59%、99.06%、98.97%），結(jié)果表明，NT超聲聯(lián)合彩色多普勒超聲在篩查診斷胎兒畸形中能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，使胎兒畸形的檢出率明顯提升。

綜上所述，NT超聲以及彩色多普勒超聲在診斷胎兒畸形中均具有良好診斷價值，二者聯(lián)合可進一步提升胎兒畸形的診斷準確率，值得在臨床上積極推廣。