唐衛(wèi)東，鄧杰文，姜 超，楊秀林，陳 霞

四川省科學城醫(yī)院普外科，四川 綿陽 621000

肝門部膽管癌（HCCA）是一種源于肝總管、左右一級肝管匯合部的肝外膽管上段的惡性上皮性腫瘤，其基本病因尚不清楚，發(fā)病早期無特異性癥狀，僅有約30%的患者出現(xiàn)早期癥狀而接受治療[1-2]。外科手術(shù)是臨床治療HCCA的最有效手段，但由于HCCA解剖位置特殊、手術(shù)切除率較低，患者是否可以接受手術(shù)治療及手術(shù)方案的選擇還依賴于術(shù)前早期評估[3-4]。術(shù)前影像學評估是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，對指導臨床治療、提高患者生存率具有重要意義[5]。64排螺旋CT是HCCA診斷中常用的影像學方法，而多模式重建圖像技術(shù)的發(fā)展使得肝門部占位的復雜毗鄰關(guān)系得以清晰、準確呈現(xiàn)，為HCCA術(shù)前評估提供參考[6]。目前，64排螺旋CT在HCCA中的研究多集中在腫瘤位置分析及腫瘤分型中，有關(guān)其聯(lián)合多模式重建圖像在HCCA可切除性術(shù)前評估中的報道較少?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?80例HCCA患者的臨床資料，旨在探究64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像在HCCA可切除性術(shù)前評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月～2019年3月在本院接受治療的180例HCCA患者的臨床資料。納入標準：患者均經(jīng)病理學檢查確診為HCCA；性別不限，年齡18歲；均接受術(shù)前螺旋CT掃描檢查，臨床資料完整，CT圖像清晰。排除標準：術(shù)前明確合并遠處轉(zhuǎn)移患者；經(jīng)檢查合并其他惡性腫瘤患者；存在心肝肺等重要臟器功能障礙患者；存在手術(shù)禁忌證患者；拒絕接受手術(shù)治療患者。180例HCCA患者中，男107例，女73例，年齡40～70歲（54.68±9.43歲）；病程為1～6月（2.87±9.43月）；術(shù)前總膽紅素水平為164.25±97.53 μmol/L；主要臨床表現(xiàn)為：右上腹部隱痛不適，皮膚鞏膜黃染合并皮膚瘙癢癥狀，尿液呈深黃色，大便為灰白色陶土狀。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 CT掃描方法 患者檢查前6 h禁食禁水，檢查前30min飲水1000mL以充盈上消化道。采用64排螺旋CT機（GE Discovery 750 HDCT，GE）對患者進行CT掃描檢查。掃描范圍：腹上區(qū)，從自膈頂至肝下極；掃描參數(shù)：常規(guī)螺旋掃描層厚5 mm，螺距0.984，120 kV，180 mAs；增強掃描對比劑采用320 mg/mL的碘海醇（國藥準字H20093053，浙江海昌藥業(yè)股份有限公司），使用高壓注射器以3～3.5 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入，注射劑量為1.4 mL/kg，總劑量為80～100 mL；啟動自動追蹤掃描，動態(tài)監(jiān)測腹主動脈，于造影劑注射后30 s獲得動脈期圖像，65 s獲得門脈期圖像，根據(jù)患者實際情況確定是否行延遲期掃描。待掃描完成，將原始數(shù)據(jù)傳至EBW工作站，根據(jù)需要將原始數(shù)據(jù)以層厚、層間距1.5 mm進行多層面重組，數(shù)據(jù)重建后于CT工作站進行后處理，三維重建技術(shù)包括多平面重組、容積顯示和最大密度投影。由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察腫瘤位置、大小、與周圍組織毗鄰關(guān)系、病灶累及范圍等。

1.2.2 分析指標 （1）以臨床病理學診斷為“金標準”，觀察肝內(nèi)膽管擴張程度、肝葉萎縮、淋巴轉(zhuǎn)移、肝類轉(zhuǎn)移和對周圍組織浸潤等情況；（2）根據(jù)Bismuth-Corlett分型法[7]對患者進行臨床分型，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會TNM分期[8]對患者進行臨床分期，并與掃描檢查結(jié)果比較，分析64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像對HCCA分型及臨床分期的準確性；（3）根據(jù)患者術(shù)前生化檢查、CT檢查結(jié)果對可切除性進行評估，并確定手術(shù)方案。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較行卡方檢驗，等級資料行秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HCCA診斷結(jié)果分析

CT掃描檢查結(jié)果顯示，所有腫瘤分為3種類型，包括腫塊型107例，浸潤型48例，結(jié)節(jié)型25例，與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，CT掃描對HCCA的分型準確率為100.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

所有患者CT檢查結(jié)果顯示肝內(nèi)膽管擴張，大部分患者以腫瘤近側(cè)端單管擴張為主；14例患者伴有不同程度的肝葉萎縮，包括肝左葉萎縮11例，肝右葉萎縮3例，診斷準確率為100.00%；38例患者伴有肝門部淋巴結(jié)腫大，診斷準確率為90.48%；16例患者伴有肝轉(zhuǎn)移，診斷準確率為88.89%；CT掃描檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。典型病例CT檢查結(jié)果（圖1）。

表1 64排螺旋CT檢查與手術(shù)病理檢查對HCCA診斷結(jié)果比較（n）Tab.1 Comparison of the diagnostic results of HCCA between 64-slice spiral CT and surgical pathological examination

2.2 HCCA臨床Bismuth-Corlett分型結(jié)果分析

180例患者中，經(jīng)手術(shù)病理檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ型38例，Ⅱ型34例，Ⅲa型39例，Ⅲb型19例，Ⅳ型50例；CT掃描檢查將9例Ⅳ型HCCA誤診為3例Ⅲa型HCCA和6例Ⅲb型HCCA，對Bismuth-Corlett分型準確率為95.00%，兩種檢查方法對HCCA臨床Bismuth-Corlett分型結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=0.170，P=0.680，表2）。

2.3 HCCA臨床TNM分期結(jié)果分析

180例患者中，經(jīng)手術(shù)病理檢查后TNM分期為Ⅰ期25例，Ⅱ期31例，Ⅲ期39例，Ⅳ期68例；CT掃描檢查TNM分期為Ⅰ期33例，Ⅱ期27例，Ⅲ期64例，Ⅳ期56例，準確率為91.11%；兩種檢查方法對HCCA臨床TNM分期結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=0.200，P=0.654，表3）。

2.4 HCCA手術(shù)可切除性分析

兩種檢查方法對HCCA手術(shù)可切除性分析結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=0.902，P=0.342，表4）。

3 討論

圖1 HCCA患者CT圖像MPR重建Fig.1 MPRreconstruction of CT images of patients with HCCA.

表2 64排螺旋CT檢查與手術(shù)病理檢查對HCCA臨床Bismuth-Corlett分型結(jié)果比較（n,n=180）Tab.2 Comparison of clinical Bismuth-Corlett classification results of HCCA between 64-slice surgical pathological examination

表3 64排螺旋CT檢查與手術(shù)病理檢查對HCCA臨床TNM分期結(jié)果比較[n=180,n(%)]Tab.3 Comparison of clinical TNM staging results of HCCA between 64-slice spiral CT and surgical pathological examination

表4 64排螺旋CT檢查與手術(shù)病理檢查對HCCA手術(shù)可切除性分析（n=180）Tab.4 Resectability analysis of HCCAby 64-slice spiral CT and surgical pathological examination

根治性手術(shù)切除HCCA患者獲得遠期生存的最有效方法，研究結(jié)果顯示，行根治性切除手術(shù)的HCCA患者，其5年生存率為11%～42%，遠期預后良好[9]。因此，在術(shù)前對HCCA進行精準評估，了解腫瘤位置、大小、與肝門部膽管及周圍組織的關(guān)系，對腫瘤切除和術(shù)中處理具有重要意義[10]。在此前提下，傳統(tǒng)CT檢查雖可明確腫瘤大小，但對腫瘤鑒別診斷、腫瘤與周圍血管及膽道關(guān)系的判斷缺乏準確性[11]。64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像可充分顯示膽管、肝動脈及門靜脈的空間、立體解剖關(guān)系，從而在術(shù)前對腫瘤進行精確評估。陸謙等[12]應(yīng)用64排螺旋CT三維重建技術(shù)對BismuthⅢ、Ⅳ型HCCA患者進行術(shù)前可切除性評估，發(fā)現(xiàn)三維重建技術(shù)可單獨觀察腫瘤和肝動脈、肝靜脈、膽管之間的位置關(guān)系，幫助手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中快速決策，從而降低手術(shù)風險，促進患者術(shù)后恢復。

根據(jù)腫瘤分型及分期的不同，HCCA在CT上的表現(xiàn)也存在不同。本研究CT掃描檢查結(jié)果顯示，所有腫瘤分為3種類型，包括腫塊型107例，浸潤型48例，結(jié)節(jié)型25例。腫塊型HCCA表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織低密度腫塊，腫瘤動脈期輕度強化，靜脈期呈不均勻中度強化，病灶中心處存在條狀高密度影，呈現(xiàn)延遲強化[13]；浸潤型HCCA表現(xiàn)為膽管管腔狹窄，膽管壁不均勻增厚，腫瘤動脈期出現(xiàn)環(huán)形強化；結(jié)節(jié)型HCCA表現(xiàn)為膽管內(nèi)存在低密度結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強掃描呈中高度強化[14]。與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，CT掃描對HCCA的分型準確率為100.00%，對肝葉萎縮、淋巴結(jié)腫大和肝轉(zhuǎn)移的診斷準確率分別為100.00%、90.48%和88.89%，CT掃描檢查結(jié)果與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像技術(shù)可直觀觀察腫瘤浸潤程度、發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，診斷準確率較高。李章柱等[15]在對HCCA應(yīng)用多排螺旋CT動態(tài)容積增強掃描及三維重建技術(shù)診斷時也發(fā)現(xiàn)，HCCA腫瘤腫塊類型與術(shù)后病理學證實結(jié)果相對照，準確率較高，與本研究結(jié)果類似。腫瘤近側(cè)膽管擴張是HCCA的典型征象，由于膽管周圍纖維增生不明顯，因此CT圖像多顯示肝內(nèi)膽管擴張[16]。本研究中所有患者CT檢查結(jié)果顯示肝內(nèi)膽管擴張，大部分患者以腫瘤近側(cè)端膽管擴張為主，證實了這一結(jié)論。本研究中，除4例肝固有動脈旁淋巴結(jié)未被發(fā)現(xiàn)，2例右動脈受侵犯未顯示外，其余檢查結(jié)果均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實。倪其泓等[17]應(yīng)用多排螺旋CT對22例HCCA患者進行術(shù)前評估，發(fā)現(xiàn)3例淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移患者均可從CT圖像上判斷，與本研究結(jié)果存在出入。這可能與CT檢查淋巴結(jié)腫大存在一定限制，且本研究納入的患者腫瘤累及血管側(cè)壁，管腔狹窄程度不明顯有關(guān)。分析64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像技術(shù)對HCCA患者Bismuth-Corlett分型準確率為95.00%，TNM分期準確率為91.11%，CT檢查與手術(shù)病理檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，提示64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像技術(shù)對HCCA分型及分期具有良好應(yīng)用價值。64排螺旋CT分辨率高，可清晰顯示膽管壁厚度、形態(tài)，血管走形與變異，精確評估腫瘤與周圍組織關(guān)系[18]。本研究中，有9例Bismuth-Corlett分型不一致，主要在Ⅲ、Ⅳ型之間，16例TNM分期不一致，與既往研究結(jié)果存在一定差異[19]，可能與肝管匯合區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復雜，CT對腫瘤病變累及的范圍識別存在不足有關(guān)；也可能與CT檢查淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)假陽性或假陰性，從而導致分期出現(xiàn)誤差有關(guān)[20]。進一步分析CT檢查對HCCA手術(shù)可切除性判斷結(jié)果可知，兩種檢查方法對HCCA手術(shù)可切除性分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義，提示64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像技術(shù)可以精準評估腫瘤的可切除性，減少了術(shù)中探查的盲目性，利于術(shù)前評估。既往研究認為，腫瘤為結(jié)節(jié)型和腫塊型，Bismuth-Corlett分型為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，TNM臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者，其根治性切除率較高[21]，多模式重建圖像技術(shù)可從任意角度及方位觀察腫瘤發(fā)展情況，在明確腫瘤大小位置、對膽管及血管侵犯程度、肝葉萎縮程度和轉(zhuǎn)移情況后，可準確判斷手術(shù)可切除性，進而為不同患者制定個性化手術(shù)方案，提高手術(shù)治療有效率[22]。

綜上，本研究創(chuàng)新之處在于將64排螺旋CT聯(lián)合多模式重建圖像應(yīng)用于HCCA可切除性術(shù)前評估中，該診療方法在HCCA診斷、分型及臨床分期中具有較高的準確率，可更直觀、準確地評估HCCA的可切除性，在制定個性化手術(shù)方案、提高手術(shù)安全性方面，具有重要的臨床價值。