萬 濤，馬永剛，劉 海，陳利軍

1西安交通大學附屬三二〇一醫(yī)院影像科，陜西 漢中 723000；2西安高新醫(yī)院放射科，陜西 西安 710075

脂肪瘤或血管脂肪瘤是間葉組織來源的較常見的軟組織良性腫瘤，按部位分骨內(nèi)脂肪瘤或骨旁脂肪瘤[1]。由于骨脂肪瘤或血管脂肪瘤臨床少見，本文收集手術(shù)病理證實的骨脂肪瘤6例和血管脂肪瘤3例，分析其CT及MRI表現(xiàn)，旨在提高對本病的認識?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

收集我院2017年3月～2020年4月術(shù)后病理證實的骨脂肪瘤及血管脂肪瘤9例，其中男6例，女3例，年齡31～61歲，中位年齡48歲。9例中2例臨床表現(xiàn)為跟骨疼痛，1例表現(xiàn)為頭悶脹，1例表現(xiàn)為胸部脹疼，1例為腰部疼痛，病程2～6月；余4例無相應的臨床表現(xiàn)，均因外傷檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

9例患者中8例使用采用Optima 660 64排螺旋CT掃描儀（GE）。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mAs，足、眼眶、腰椎、頭顱、股骨、肱骨層厚、層間距5 mm，胸部層厚、層間距10 mm，重建層厚2.0 mm，足、眼眶、腰椎重建層厚1.25 mm，足、眼眶、胸部、腰椎、股骨、肱骨窗寬350 Hu，窗位50 Hu，頭顱骨窗窗寬1500 Hu，窗位500 Hu，腦窗窗寬100 Hu，窗位35 Hu。3例使用美國GE signa 1.5T磁共振掃描儀，掃描序列：矢狀位T1WI采用FSE序列，TR 545 ms，TE 12 ms，矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制序列PDWI采用FRFSE序列，TR 2350 ms，TE 44.1 ms，橫斷面T2WI脂肪抑制序列，激勵次數(shù)2次，層厚3.5 mm，層間距0.5 mm；矩陣256×256，視野180mm×180mm。

1.3 CT及MRI表現(xiàn)

9例中骨脂肪瘤6例，骨血管脂肪瘤3例。6例骨脂肪瘤發(fā)生于骨內(nèi)4例，骨旁2例。骨內(nèi)脂肪瘤跟骨1例，距骨1例，眶骨1例，肱骨1例。骨旁脂肪瘤顱骨1例，股骨1例。骨血管脂肪瘤發(fā)生于肋骨1例，顱骨1例，椎骨1例。4例骨內(nèi)脂肪瘤骨質(zhì)呈輕度膨脹性改變，骨破壞區(qū)輪廓光滑，邊緣見輕度硬化環(huán)，CT表現(xiàn)為環(huán)形稍高密度。跟骨病灶內(nèi)CT見脂肪密度及片絮狀軟組織密度，CT值約-22～-94 Hu，其內(nèi)見條弧形鈣化（圖1）；距骨病灶T1WI呈高信號，PDWI及T2WI抑脂序列呈低信號；眶骨病灶CT呈脂肪密度及結(jié)節(jié)狀軟組織密度，CT值約-28～-92 Hu，其內(nèi)未見鈣化。股骨及肱骨病灶CT呈脂肪密度及結(jié)節(jié)狀軟組織密度，肱骨病灶內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化。2例骨旁脂肪瘤CT表現(xiàn)為骨旁不均勻高密度團塊，MRI顯示T1WI呈高信號，T1WI及T2WI抑制序列呈低信號（圖2）。3例骨血管脂肪瘤骨質(zhì)呈顯著膨脹性改變，病灶內(nèi)均以脂肪密度為主，CT值約-70～-110 Hu。肋骨CT可見完整骨殼，骨破壞邊緣見多發(fā)骨嵴，其內(nèi)粗大骨小梁相互交錯呈輻射狀，并形成間隔（圖3）；顱骨CT表現(xiàn)為以板障為中心的骨膨脹改變，其內(nèi)見粗大骨小梁及高密度骨針呈簇狀排列（圖4）；腰椎CT顯示膨脹性骨破壞邊緣多發(fā)骨嵴，內(nèi)見多發(fā)粗大骨針不規(guī)則排列。

圖1 男性，45歲，跟骨骨內(nèi)脂肪瘤Fig.1 Male patient, forty-five years old, with an lipoma of calcaneus.

圖2 女性，44歲，顱骨骨旁脂肪瘤Fig.2 Female patient, forty-four years old, with an paraosseous lipoma of skull.

2 討論

圖3 男性，49歲，肋骨血管脂肪瘤Fig.3 Male patient, forty-nine years old, with an angiolipoma of rib.

圖4 男性，55歲，顱骨血管脂肪瘤Fig.4 Male patient, fifty-five years old, with an angiolipoma of skull.

骨脂肪瘤是罕見的良性骨腫瘤，占原發(fā)骨腫瘤的0.1%以下[2]，骨血管脂肪瘤是骨脂肪瘤的一個組織學亞型，病理上由成熟脂肪組織和大量增生的血管組成，其中顯微鏡下特征性纖維蛋白血栓和大量肥大基質(zhì)中的細胞，是區(qū)分脂肪瘤的關(guān)鍵[3]。目前尚不清楚其發(fā)生機理，可能源于胚胎的多能性間充質(zhì)細胞或血管瘤中脂肪變性和先天性脂肪瘤中血管增生[3-4]。由于本病是生長緩慢的良性腫瘤，多數(shù)患者缺乏相應的臨床癥狀，膨脹較顯著的病變除捫及包塊外，最常出現(xiàn)的臨床癥狀就是疼痛[5]。根據(jù)既往報道[6-8]，結(jié)合本組病例，本病好發(fā)年齡主要在30～60歲，男女之間無明顯差異。

骨脂肪瘤常發(fā)生于下肢，尤其是跟骨，其發(fā)生率約為15%[5]，常見部位還包括股骨、脛腓骨，距骨發(fā)生罕見[9]，發(fā)生于眶骨尚未見報道。Milgram等[10]根據(jù)病理和放射學表現(xiàn)將骨內(nèi)脂肪瘤分為3個階段：第一階段即早期，僅見病灶區(qū)骨小梁吸收，病灶內(nèi)無異常脂肪增生；第二階段即中期，病灶內(nèi)見成熟脂肪組織，中央或外周可出現(xiàn)部分脂肪壞死，伴有或不伴有營養(yǎng)不良性鈣化；第三階段病灶即后期，病灶內(nèi)脂肪組織廣泛壞死及鈣化、囊變，囊壁反應骨形成。本組病例跟骨CT表現(xiàn)符合第三階段，而距骨、眶骨均屬于第二階段。骨脂肪瘤的放射學以界線清晰的溶骨破壞，中央脂肪及軟組織密度混合及鈣化，邊緣硬化為特征[11]。常見的放射學特征還包括約50%的病例骨質(zhì)呈膨脹性改變，其鈣化發(fā)生率約35%[12]。本組病例均符合其放射學特征。其MRI典型表現(xiàn)為T1WI和T2WI病灶內(nèi)脂肪信號，質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制序列PDWI及T2WI脂肪抑制序列均呈低信號，病灶邊緣硬化環(huán)表現(xiàn)為長T1、短T2信號，病灶周圍無骨髓水腫。骨旁脂肪瘤除MRI以脂肪信號為主外，其X線及CT均以高密度骨化影為特征[13]。

既往報道顯示，顱骨和肋骨是骨血管脂肪瘤較多發(fā)生的部位，顱骨好發(fā)于額骨和頂骨，且均起于板障；而肋骨均發(fā)生于背肋，尤其靠近椎肋關(guān)節(jié)處，均起于髓腔內(nèi)[3,7-8,14-15]。與骨脂肪瘤相比，骨血管脂肪瘤骨質(zhì)的膨脹性改變更為顯著，可形成較完整骨殼。骨血管脂肪瘤病灶內(nèi)均以脂肪密度為主，其脂肪密度所占比例高于軟組織密度。病灶邊緣反應性骨硬化不及骨脂肪瘤顯著，但其骨破壞邊緣骨嵴形成較骨脂肪瘤明顯，病灶內(nèi)粗大骨小梁可表現(xiàn)為高密度骨針，呈放射狀、簇狀、不規(guī)則排列，骨針相互交錯形成間隔，是與骨脂肪瘤影像學表現(xiàn)最大的區(qū)別。顱骨內(nèi)脂肪密度伴有骨針被認為是骨血管脂肪瘤的CT特征[7-8,15]。

骨脂肪瘤及血管脂肪瘤均有其各自的影像學特征，當脂肪壞死囊變時需與骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤等鑒別。骨囊腫好發(fā)于兒童，多見于長骨骨干中央，其內(nèi)為均勻的液性密度或信號，缺乏脂肪成分。動脈瘤樣骨囊腫好發(fā)于青少年，多見于長骨干骺端，骨質(zhì)膨脹呈多房囊狀改變，囊內(nèi)常見液-液平面。骨巨細胞瘤好發(fā)于20～40歲青壯年，主要發(fā)生于長骨干骺端，影像學常表現(xiàn)為偏心性膨脹性溶骨性破壞，其骨殼完整或不完整，邊緣硬化，內(nèi)無鈣化及骨膜反應。當影像學鑒別困難時，須密切結(jié)合病理。

總之，骨脂肪瘤及血管脂肪瘤雖然少見，但其CT及MRI表現(xiàn)具有一定特征，充分認識其影像學特征，對術(shù)前診斷及鑒別診斷具有重要意義。