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老年跌倒綜合評估及干預(yù)研究進(jìn)展

2020-12-23 03:03吳紅依王建榮程少榮張黎明
上海護(hù)理 2020年10期
關(guān)鍵詞:篩查量表發(fā)生率

吳紅依,王建榮,程少榮,張黎明

(中國人民解放軍總醫(yī)院,北京 100853)

老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)是一個從疾病情況、軀體功能狀態(tài)、認(rèn)知心理因素和社會支持環(huán)境等多方面評估和篩查老年綜合征的重要工具[1]。跌倒作為老年綜合征之一,發(fā)生率、致死率及致殘率均較高。據(jù)報(bào)道,65歲以上人群跌倒的年發(fā)生率為30%~40%,80歲以上老人跌倒發(fā)生率高達(dá)50%[2]。從老年綜合評估角度關(guān)注跌倒問題,可以從多方面、多維度篩查老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn),盡可能減少不良事件的出現(xiàn),進(jìn)而為臨床判斷干預(yù)措施的有效性提供可靠依據(jù)。本文旨在綜述國內(nèi)外包含跌倒評估的老年綜合評估研究進(jìn)展,比較分析不同的老年綜合評估及個性化干預(yù)手段在降低老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)中的效果。

1 老年跌倒綜合評估的意義

我國是世界上人口老齡化規(guī)模最大的國家。據(jù)2019年底數(shù)據(jù)顯示,中國65歲及以上老年人口已達(dá)17 603萬,占總?cè)丝诘?2.6%[3]。而跌倒是 65歲以上老年人傷害和死亡的第一大原因[4]。按照60歲以上人群跌倒年發(fā)生率為30%推算,我國每年大約5 000萬老年人會發(fā)生1次或多次跌倒。近年來,學(xué)者們逐漸傾向于應(yīng)用綜合評估的方法分析老年人跌倒問題。老年跌倒綜合評估是以“老年人跌倒問題”為中心的一種診療模式,目的在于全面評估老年人的生理病理因素、軀體功能狀態(tài)、心理和社會因素等,以便有針對性地制訂干預(yù)方案。全面、詳細(xì)、綜合地評估和篩查老年人跌倒危險(xiǎn)因素,并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行個體化干預(yù),對降低老年人跌倒發(fā)生率、提升老年患者安全有著重要臨床意義。

2 老年跌倒綜合評估的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 國外老年跌倒綜合評估研究現(xiàn)狀 國外老年綜合評估發(fā)展較早,目前已廣泛應(yīng)用于慢性疾病管理、腫瘤患者化療管理等領(lǐng)域,在提高患者生命質(zhì)量、延長生存期限等方面取得了良好效果。20世紀(jì)70年代,Warren就在醫(yī)院創(chuàng)立了老年病學(xué)評估單元,通過對老年人的系統(tǒng)評估,幫助其正確應(yīng)對治療和護(hù)理,提高了老年患者的生活質(zhì)量[5]。 Parsons 等[6]通過隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),國際家庭護(hù)理評估量表(International Resident Assessment Instrument for Home Care,Inter-RAI-HC)能有效評估并識別老年人的功能狀態(tài)及健康情況。該評估工具目前已被多國廣泛采納和應(yīng)用[7]。 Granero等[8]通過對門診170例老年人的綜合評估發(fā)現(xiàn),老年人的主要健康問題包括睡眠障礙、尿失禁、跌倒及認(rèn)知障礙等,同時(shí)也驗(yàn)證了CGA是一項(xiàng)能發(fā)現(xiàn)潛在健康問題的評估工具。Eamer等[9]對CGA應(yīng)用于外科手術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)綜述,得出CGA能有降低患者術(shù)后死亡率、縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用等結(jié)論。Hernandez等[10]研究發(fā)現(xiàn),CGA能有效識別和降低腫瘤患者不良事件的發(fā)生。Shields等[11]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)CGA能有效降低骨折術(shù)后老年人譫妄的發(fā)生率。Chadborn等[12]強(qiáng)調(diào)了CGA在英國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期照護(hù)中的重要作用。Williams等[13]通過大樣本調(diào)查分析認(rèn)為,社區(qū)老年癌癥患者跌倒發(fā)生率與CGA中的多項(xiàng)評估結(jié)果相關(guān)。

2.2 國內(nèi)老年跌倒綜合評估研究現(xiàn)狀 國內(nèi)對CGA的研究起步較晚,但近年來隨著老年人口劇增、老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及人們對老年人健康幸福生活關(guān)注度的提高,CGA在國內(nèi)的研究應(yīng)用開始興起并迅速發(fā)展起來。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科自2010年起對所有老年住院患者進(jìn)行綜合評估,是國內(nèi)較早開展CGA的單位之一,目前已形成具有綜合評估、個體化干預(yù)的老年評估管理 GEM (geriatric evaluation and management)病房,通過在門診實(shí)施針對性的組件式評估,并在醫(yī)院內(nèi)外連續(xù)醫(yī)療中調(diào)整相關(guān)評估,提高了評估效率和醫(yī)護(hù)照料的水平[14]。曹倩等[15]通過對高血壓患者進(jìn)行老年綜合評估,有效提高或維持了患者的生活質(zhì)量,取得了更優(yōu)的降壓治療效果。常緒田等[16]通過在科室成立老年綜合評估護(hù)理小組,并結(jié)合老年住院患者的特點(diǎn),使用Beers標(biāo)準(zhǔn)評估潛在不合理用藥情況,使用SAS評分、SDS評分評估患者焦慮、抑郁狀況,同時(shí)針對老年患者的平衡功能、肌力、握力等重點(diǎn)問題進(jìn)行干預(yù),最終隨訪提示CGA的開展使住院患者的跌倒發(fā)生率、跌倒后的傷害率均有所下降。孫艷秋[17]的一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,在存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的住院老人中運(yùn)用CGA,能有效降低其跌倒發(fā)生率、改善其平衡能力、降低住院日、提高患者生命質(zhì)量。

3 老年跌倒綜合評估的工具

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的核心是全面篩查,但目前國內(nèi)外還沒有全面篩查的統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)大多數(shù)研究和實(shí)踐采用的是單項(xiàng)評估量表的組合。

3.1 Morse 跌倒量表(Morse Fall Scale,MFS) MFS主要評估跌倒的內(nèi)在因素,包括過去3個月的跌倒史、1個以上醫(yī)學(xué)診斷、藥物治療、使用助行器、步態(tài)和認(rèn)知狀況6項(xiàng)內(nèi)容,總分125分,得分越高,表明研究對象跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高[18]。從文獻(xiàn)報(bào)告中可見,該量表主要應(yīng)用于住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查,其ROC曲線下面積、預(yù)測敏感度和特異度均較高,且評估過程只需2~3 min,能實(shí)現(xiàn)快速評估。

3.2 托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具 (St Thomas’s Risk Assessment Tool,STRATIFY) 該工具主要用于住院患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查,內(nèi)容包括患者在入院時(shí)已發(fā)生跌倒、躁動不安、影響日常功能活動的視力障礙、頻繁如廁、活動無耐力等5項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)得1分或0分,總分≥2分時(shí)提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高[19]。STRATIFY適用于初篩住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn),其特異度為68%~88%,靈敏度為92%~93%,但此量表內(nèi)部一致性較低,使用時(shí)建議對個別條目進(jìn)行修訂。

3.3 約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表(Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool,JHFRAT)[20]該量表由美國約翰霍普金斯醫(yī)院研究小組研制,包括2個部分,第1部分為跌倒風(fēng)險(xiǎn)快速分類;第2部分評估包括年齡、跌倒史、排泄、軀體活動、認(rèn)知功能、服藥史、攜帶管道等7項(xiàng)。若患者不符合第1部分的任何一項(xiàng),則進(jìn)入第2部分繼續(xù)評估。量表總分為35分,評分≤5分表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較低,6~13分表示存在中度跌倒風(fēng)險(xiǎn),評分≥14分表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高。該量表用于老年住院患者,目前國內(nèi)尚未見其靈敏度和特異度的相關(guān)報(bào)道。

3.4 軀體功能評估工具 機(jī)體平衡、步態(tài)等軀體功能評估方面,計(jì)時(shí)起立-行走測驗(yàn) (time up and go test,TUGT)、Tinetti步態(tài)及平衡測試量表、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)等均是跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估的常見工具。①TUGT:要求受試者從椅子上站起,以正常步速行走3 m后轉(zhuǎn)身返回椅子并坐下,記錄整個過程所花費(fèi)的時(shí)間,如用時(shí)≥12 s則提示被試對象存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。TUGT的測試時(shí)間只需2~3 min,適合社區(qū)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查。②Tinetti步態(tài)及平衡測試量表:包括日常生活綜合活動的平衡測試10項(xiàng)及步態(tài)測試8項(xiàng),滿分 28分;19~24分提示平衡功能障礙,<19分提示存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。該測試耗時(shí)約10~15 min,且個別項(xiàng)目老年人不易理解。③BBS:目前廣泛用于神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X卒中、帕金森等)患者或健康老年人。該量表評估內(nèi)容包括日?;顒拥?4個項(xiàng)目,總分56分,得分≤45分提示存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。BBS靈敏度和特異度良好,但測試耗時(shí)約20 min,限制了其使用范圍[21]。

3.5 居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查工具 (Home Falls and Accidents Screening Tool,HOME FAST) 該工具由澳大利亞學(xué)者 Machenzie等[22]于2000年研制,主要針對社區(qū)居家老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查,評估內(nèi)容包含家庭環(huán)境和軀體功能2個部分,共25項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)內(nèi)容計(jì)1分,得分越低提示被試者跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。報(bào)道顯示該量表具有良好的信度和效度,但并未涉及部分居家環(huán)境危險(xiǎn)因素,因此量表可信度有待進(jìn)一步研究。

3.6 跌倒自我效能評估工具 跌倒效能量表(Falls-Efficacy Scale,FES)、修正版跌倒效能量表(Modified-Falls Efficacy Scale,MFES)、國際跌倒效能量表(Fall Efficacy Scale International,F(xiàn)ES-I) 等均是常用的老年人跌倒相關(guān)評定量表。這些量表已被多項(xiàng)研究證實(shí)具有良好的信度、效度,有良好的跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力,能穩(wěn)定、有效地評價(jià)老年人跌倒自我效能[23-24]。

3.7 評估工具的選擇 綜合評估時(shí)可根據(jù)評估對象不同的診療地點(diǎn)、診療目的選用不同的評估工具。全面的綜合評估更適合高齡、衰弱的住院老年患者,合理的評估可有效降低該類人群跌倒的發(fā)生率,提高其生活質(zhì)量。對于健康狀況較好的一般社區(qū)居民,可通過快速篩查與評估相結(jié)合、自評與他評相結(jié)合的方式進(jìn)行評估,既能節(jié)省人力和時(shí)間,又能提高臨床工作效率[25]。

4 老年跌倒預(yù)防的綜合干預(yù)措施

老年綜合評估不只是字面上的“評估”,同時(shí)也包含對干預(yù)內(nèi)容的提示,是一個“評估—干預(yù)—再評估—再干預(yù)”螺旋上升的過程。依據(jù)綜合評估結(jié)果對老年人采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施才能真正讓老年人群獲益。老年人跌倒是綜合因素作用的結(jié)果,因此給予多學(xué)科、多維度的個性化干預(yù)措施才是降低跌倒發(fā)生率的有效途徑。常見的跌倒預(yù)防干預(yù)措施包括以下幾個方面。

4.1 健康教育 健康教育是預(yù)防老年人跌倒的有效方法。陳高飛[26]通過對65歲老年人進(jìn)行綜合評估發(fā)現(xiàn),跌倒的發(fā)生與老年人及照護(hù)者對跌倒預(yù)防的相關(guān)知識認(rèn)知不足有關(guān),并在此基礎(chǔ)上制訂了相關(guān)培訓(xùn)目標(biāo)計(jì)劃,通過加強(qiáng)預(yù)防跌倒的健康教育(包括對老人進(jìn)行穿戴指導(dǎo)、使用床欄指導(dǎo)、“起床三部曲”指導(dǎo)等),老年人的跌倒發(fā)生率和損傷程度均有所下降,與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宋咪等[27]針對太極對預(yù)防老年人跌倒的效果進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果表明太極+教育組或太極組在降低老年人跌倒發(fā)生方面的效果與教育組一致,提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年人跌倒相關(guān)健康教育。具體健康教育的實(shí)施,首先需要指導(dǎo)老年人及家屬識別日常生活中存在的跌倒危險(xiǎn)因素,然后針對性采取相應(yīng)的干預(yù)措施??赏ㄟ^講座、宣傳欄、宣教手冊、視頻等相結(jié)合的方式開展健康教育,以提高老年人預(yù)防跌倒的意識,幫助其掌握預(yù)防跌倒的知識和技能,進(jìn)而有效降低跌倒發(fā)生率。

4.2 平衡肌力訓(xùn)練 多項(xiàng)研究證明,體育鍛煉(有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練)能有效減少肌肉力量和肌肉質(zhì)量的下降[28]。 Boshuizen 等[29]研究結(jié)果表明,抗阻力運(yùn)動能有效提高老年人的下肢肌力、改善其平衡能力,從而減少跌倒的發(fā)生。皮紅英等[30]以O(shè)EP為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)出一套下肢肌力訓(xùn)練體操,并通過對照研究證明該套體操可改善高跌倒風(fēng)險(xiǎn)人群的平衡能力,加快老人步行速度,協(xié)助其增加運(yùn)動穩(wěn)定性;并可提高跌倒中風(fēng)險(xiǎn)人群的運(yùn)動控制能力,在一定程度上預(yù)防跌倒的發(fā)生。付松芳等[31]針對老年男性的一項(xiàng)研究提示,體育舞蹈鍛煉能有效增加老年男性的骨密度,減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生,同時(shí)可延緩下肢肌肉含量的減少,增強(qiáng)下肢肌力。目前,平衡肌力鍛煉方法諸多,但尚未有明確證據(jù)表明哪種方法更適合老年人。因此,在為老年人制訂運(yùn)動計(jì)劃時(shí),應(yīng)充分考慮安全性和適用性。

4.3 居家環(huán)境改造 老年人主要的活動場所是社區(qū)和家中,且室內(nèi)跌倒的發(fā)生率較高。因此,構(gòu)建安全的室內(nèi)居家照護(hù)環(huán)境十分重要。胡夢夢[32]的研究顯示,不同程度失能老人室內(nèi)跌倒多發(fā)地點(diǎn)也有所不同:輕度失能老年人的跌倒主要發(fā)生在衛(wèi)生間,占28.0%;中度失能老人跌倒主要發(fā)生在客廳,占43.5%;重度失能老人跌倒則主要發(fā)生在臥室,占50.0%。可見,需根據(jù)老人的失能程度對居家環(huán)境進(jìn)行針對性的改善指導(dǎo),以有效減少跌倒的發(fā)生。

4.4 積極治療相關(guān)疾病 老年人往往合并多種慢性疾病,這也成為跌倒發(fā)生的重要因素。因此,積極治療原發(fā)疾病是預(yù)防跌倒的重要管理措施。如對于帕金森、腦卒中、周圍神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者,合理的用藥指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能有效減少其跌倒的發(fā)生。而對于患有高血壓、低血壓、貧血的老人,應(yīng)關(guān)注其是否有頭暈頭疼史;針對患有糖尿病的老人,應(yīng)詢問其是否發(fā)生過低血糖;有尿失禁癥狀的老人,可指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌功能鍛煉;對于患有骨關(guān)節(jié)病變的老人,在積極治療關(guān)節(jié)疾病的同時(shí),要加強(qiáng)下肢肌力和平衡能力鍛煉等。

4.5 其他干預(yù) 對跌倒的恐懼是跌倒后常見的心理反應(yīng)。有研究表明,增強(qiáng)患者的跌倒自我效能是評價(jià)干預(yù)效果的重要指標(biāo)之一[33]。焦慮、抑郁、視力或聽力下降、獨(dú)居、步態(tài)不良等多重危險(xiǎn)因素可共同導(dǎo)致老年人跌倒的發(fā)生。因此,對老年人的跌倒進(jìn)行綜合評估,并根據(jù)評估結(jié)果合理采取個性化的綜合預(yù)防措施是有效干預(yù)的重要前提。老年人跌倒預(yù)防不僅是疾病治療的問題,還涉及護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥物、心理、社會支持等多方面。預(yù)防老年人跌倒的干預(yù)需要多學(xué)科共同參與、多因素共同管理,采取綜合性干預(yù)措施才能真正降低跌倒發(fā)生率和傷害率。國內(nèi)的老年人綜合評估及干預(yù)大多由老年多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)或資深臨床護(hù)士承擔(dān)。護(hù)士作為健康指導(dǎo)的執(zhí)行者,需要接受更有針對性的培訓(xùn)和指導(dǎo),從而保障老年人跌倒干預(yù)措施的有效落實(shí)。

5 小結(jié)

老年人跌倒發(fā)生與肌力下降、平衡功能減退、合并多種綜合征以及社會環(huán)境等多種因素有關(guān)。因此,對跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評估并提出行之有效的干預(yù)措施是防止老年人跌倒的重要環(huán)節(jié)。目前,國內(nèi)老年跌倒綜合評估仍處于探索階段,后續(xù)研究可借助信息化及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),開發(fā)適用于社區(qū)、門診、病區(qū)等不同醫(yī)療場所的跌倒綜合評估及干預(yù)管理平臺,幫助醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)更客觀的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)判,進(jìn)而提供個性化干預(yù)措施、降低跌倒發(fā)生率,提高老年人生活質(zhì)量。

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