劉冬梅，譚 紅，張 銳

（1.宜賓市第四人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000；2.宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000

在精神科臨床治療中，抗精神病藥物所致惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）是一種少見卻可能致命的并發(fā)癥，抗精神病藥物均可誘發(fā)，以氟哌啶醇居多，新型抗精神病藥物也有相關(guān)報道，成功治療的恢復(fù)時間是7～10天，本案例在一般對癥支持的治療基礎(chǔ)上增加血液灌流聯(lián)合血液透析治療，縮短了患者的昏迷時間和恢復(fù)時間。

1 病 例

患者男性，31歲，因反復(fù)憑空聞聲、疑被害2年，曾住院治療1月，好轉(zhuǎn)出院，院外斷續(xù)服用氯氮平，劑量400 mg/d，15天前病情復(fù)發(fā)，入我院精神科住院治療。入院時肝腎功能正常，血常規(guī)正常。入院診斷：精神分裂癥，給予氯氮平400 mg/d、丙戊酸鈉0.4 g/d治療。入院第4日，患者緊張不安，在病房內(nèi)來回走動，飲食下降，精神癥狀仍然存在，當(dāng)日增加氯氮平劑量至450 mg/d，另外加阿普唑侖0.4 mg tid抗焦慮治療。入院第10日，患者仍感焦慮，睡眠差，減少阿普唑侖，加用帕羅西汀20 mg qd。入院第11日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.9℃，心率146次/分，呼吸46次/分，BP 128/64 mmHg，呼之不應(yīng)，大汗淋漓，牙關(guān)緊閉，四肢不自主抽搐，雙肺呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音，四肢肌張力增高。急查：外周血白細(xì)胞12.120×l09/L，中性粒細(xì)胞81.9%；血?dú)夥治觯篜O276 mmHg，PCO2b30.2 mmHg；肌酸激酶287 U/L，肌紅蛋白373 ng/mL。考慮出現(xiàn)抗精神病藥物所致惡性綜合征，立即停用抗精神病藥物，給予吸氧、靜脈補(bǔ)液、甘露醇、地塞米松、地西泮、泮托拉唑、鼻飼管給藥溴隱亭、物理降溫、導(dǎo)尿等治療。搶救3小時后無好轉(zhuǎn)，給予靜脈插管，血液灌流聯(lián)合血流透析治療1次。搶救9小時后，急查肌酸激酶4 698 U/L。搶救12小時后，患者生命體征正常，但仍處于昏迷狀態(tài)。搶救18小時后患者清醒，能夠識別親屬，要求自行排尿，繼續(xù)補(bǔ)液對癥支持治療，再次血液灌注聯(lián)合血流透析，口服溴隱亭等。搶救第3日，肌酸激酶10 065 U/L。搶救第4日，肌酸激酶5 219 U/L。搶救第5日，患者意識清楚，精神可，能正常交流，生命體征正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙肺呼吸音清晰，四肢肌張力正常，家屬要求辦理出院。

2 討 論

抗精神病藥物所致惡性綜合征發(fā)生率為0.02%～3.23%，男性高于女性[1]，約90%的患者在開始服用一種抗精神病藥治療10天內(nèi)或藥物劑量增加時出現(xiàn)[2]。興奮、拒食、營養(yǎng)狀況欠佳、既往有腦器質(zhì)性疾病的患者在服用抗精神病藥物、抗抑郁藥物時更易發(fā)生，且各年齡均可發(fā)生[3]。其主要發(fā)病機(jī)理多與抗精神病藥物導(dǎo)致中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制改變有關(guān)，也可能與藥物對骨骼肌毒性作用有關(guān)[4]。Mclean醫(yī)院使用的診斷NMS操作標(biāo)準(zhǔn)：①高熱；②出現(xiàn)嚴(yán)重錐體外系癥狀；③自主神經(jīng)功能失調(diào)。以上三項是確診所必須的，若其中有一項沒有明確記錄，當(dāng)另兩項明確滿足并且表現(xiàn)出下述特征性體征之一時仍可做出疑似診斷：①意識模糊；②白細(xì)胞增多；③血清肌酐激酶水平高于1 000 IU/mL[5]。NMS病死率約為20%～30%[3]，恢復(fù)時間一般為7～10天，63%的患者康復(fù)期為一周[4]。治療：停用抗精神病藥物，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，積極降溫，補(bǔ)充水分，積極治療并發(fā)癥。病愈者多不留嚴(yán)重后遺癥[4]。預(yù)防措施：①在使用和調(diào)整抗精神病藥時，宜從小劑量開始，藥物增加劑量不宜過大，增藥速度不應(yīng)過快；②合并用藥更容易發(fā)生NMS，所以盡可能避免聯(lián)用多種抗精神病藥物；③使用抗精神病藥物時要嚴(yán)密觀察病情，對存在營養(yǎng)不良及脫水傾向者應(yīng)及早干預(yù)，減少NMS發(fā)生的危險性[6-7]。

本例患者在院外沒有規(guī)律服藥，入院后給予較大劑量的氯氮平并聯(lián)用多種藥物，用藥第11天出現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙、大汗、心動過速、抽搐、肌張力增高、白細(xì)胞總數(shù)增高、肌酸激酶升高（最高時達(dá)10 065 U/L）。符合Mclean醫(yī)院使用的診斷NMS操作標(biāo)準(zhǔn)。治療上停用抗精神病藥物，積極對癥治療，并采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療，搶救12小時后，患者生命體征正常，搶救18小時后患者清醒，治療5天患者好轉(zhuǎn)出院?？梢娧汗嗔髀?lián)合血液透析治療縮短了患者恢復(fù)的時間。血液灌流屬于一種新型的血液凈化技術(shù)，主要應(yīng)用血流灌注器的吸附機(jī)制清除患者體內(nèi)的毒素和大分子炎性介質(zhì)，對機(jī)體重要臟器攝取的毒素進(jìn)行有效抑制及隔離，維護(hù)患者機(jī)體重要臟器的各項功能。血液透析則可將機(jī)體內(nèi)循環(huán)中小分子物質(zhì)清除，從而降低人體血容量，促進(jìn)血液循環(huán)穩(wěn)定，并進(jìn)一步糾正水電解質(zhì)與酸堿紊亂的狀態(tài)。國內(nèi)有通過血流灌注聯(lián)合血液透析治療重度藥物中毒的研究報道，通過血流灌注聯(lián)合血液透析治療藥物中毒患者，昏迷時間短于對照組，提高了藥物中毒患者的搶救成功率[8-10]，但目前還沒有關(guān)于血流灌注聯(lián)合血液透析治療NMS的報道。本案例提示，血液灌流聯(lián)合血液透析治療可以縮短N(yùn)MS患者的昏迷時間和恢復(fù)時間。