上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院口腔科，上海 200092

上頜切牙埋伏阻生在臨床上十分常見，尤其見于兒童替牙期。若不盡早采取治療措施，將帶來許多不良影響，包括功能、美觀度和患者心理等方面。在臨床中，常采用封閉式導(dǎo)萌術(shù)或開放式導(dǎo)萌術(shù)，并配合牽引；但是，常遇到牙根彎曲以致難以牽引，發(fā)生牙根吸收和牙槽骨吸收等情況。本文對上頜切牙埋伏阻生的治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 埋伏切牙的病因和不良影響

上頜切牙埋伏的病因可分為局部因素和全身因素。局部因素包括物理性萌出障礙和病理性萌出障礙。物理性萌出障礙包括鄰牙錯位、局部黏膜致密和乳牙外傷等。研究[1-3]表明，上頜切牙埋伏阻生與乳牙外傷史有顯著相關(guān)性，乳牙外傷可導(dǎo)致乳牙滯留與根骨粘連、恒牙牙胚錯位和恒牙畸形與彎曲（牙冠彎曲或牙根彎曲）等影響恒牙萌出的問題；另外，病理性萌出障礙包括囊腫、牙瘤和多生牙等。全身因素包括遺傳疾病、小兒先天性疾病和唇腭裂等。多生牙多與遺傳基因和顱面畸形相關(guān)的綜合征有關(guān)聯(lián)。Huber等[3]的研究結(jié)果顯示，多生牙在唇腭裂和顱鎖骨發(fā)育不全綜合征患者中的發(fā)病率分別為22.2%和22.0%。此外，Batstone等[4]的研究表明，攜帶突變基因的遺傳病如早年衰老綜合征（兒童早老癥）患者存在頜骨發(fā)育不全和前牙擁擠等顱頜面癥狀，從而導(dǎo)致切牙萌出障礙。目前，上頜切牙埋伏阻生最常見的病因是牙根彎曲，其次是多生牙和牙囊錯位[2]。

上頜切牙埋伏阻生會對鄰牙、同牙列和對頜牙列產(chǎn)生不良的影響。同時，由于前牙的美觀性，未能萌出的埋伏切牙可對患者的心理產(chǎn)生一定的影響。因此，若不采取及時有效的治療措施，將會衍生更多復(fù)雜的問題并且增加治療難度。

上頜前牙在面部美學(xué)的構(gòu)建中起到非常重要的作用，包括支撐面部以避免上唇區(qū)軟組織塌陷、維持牙列對稱性以避免上中線偏斜或牙齒移位等造成后牙偏及面部不對稱、參與牙齒的排列構(gòu)建笑線并保持其協(xié)調(diào)性等。青少年長期缺失前牙會影響面部美觀，引起發(fā)音等問題并導(dǎo)致自信心受創(chuàng)，從而引起心理健康和社交生活障礙等問題[1,5]。上頜埋伏切牙可呈水平位、垂直位、半垂直位或倒置位，其大多伴有牙根彎曲。研究顯示鼻底埋伏、唇側(cè)埋伏和腭側(cè)埋伏中切牙所伴有的牙根彎曲位置和角度皆不同。鼻底埋伏牙的彎曲牙根通常與其根尖1/3呈銳角，唇側(cè)埋伏牙的彎曲牙根通常為根中1/3和根尖1/3呈鈍角，腭側(cè)埋伏切牙因根伸長空間極度有限并在其根頸1/3處隨著腭板彎曲且呈極度彎曲角度[6]；上頜埋伏切牙還可導(dǎo)致鄰牙的形態(tài)異常，例如牙根發(fā)育遲緩、牙根吸收、早期脫落和牙根移位[2-3,7]。研究[8]顯示，30.2%的上頜尖牙可受到上頜埋伏中切牙的影響。同時，上頜埋伏切牙對牙列形態(tài)和牙弓間隙也可產(chǎn)生影響，因切牙未能萌出而導(dǎo)致的間隙喪失和中線移位可連鎖引起上前牙段擁擠和牙弓不對稱，若上頜尖牙受到影響且移位較大時常伴有上頜骨發(fā)育不全[2,8]。上頜埋伏切牙所導(dǎo)致的對頜牙伸長和其他恒牙萌出錯位還可引起鎖、反等咬合紊亂，并可間接導(dǎo)致創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂或下頜偏斜[2,9]。此外，上頜埋伏切牙還可引起牙源性囊腫和腫瘤形成等潛在病變問題[1]。

2 埋伏切牙的治療原則及方法

上頜埋伏切牙的治療以牽引為主，且精確的診斷、形態(tài)評估、定位、阻力分析、治療時機(jī)選擇、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负蜖恳绞?，以及采取適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防根彎曲等原則是治療成功的關(guān)鍵因素。首先，在治療之前需利用錐形束計算機(jī)成像（cone beam computed tomography，CBCT）對埋伏牙進(jìn)行三維方向的準(zhǔn)確定位、評估和診斷。例如：評估上頜埋伏切牙冠根相對的位置、根長和冠根間的角度從而設(shè)計最佳的牽引方向，以確保牙冠和牙根在牙齒排齊期間能夠保持于牙槽骨中；分析埋伏牙在矢狀向上的長軸方向、牙冠位置方向和舌隆突作為萌出的阻力以準(zhǔn)確地評估埋伏牙的形態(tài)、位置和阻力；同時，分析彎根牙在不同埋伏位置彎曲的角度和狀況以預(yù)防或早期治療彎根牙[6]?；跍?zhǔn)確診斷的治療方法包括開拓間隙、去除萌出阻力、助萌牽引等。此外，治療時間取決于上頜中切牙埋伏的高度和位置，一般長達(dá)2年[10]。

2.1 治療原則

去除萌出障礙物如多生牙、牙瘤和滯留乳牙等；開拓間隙以提供恒牙足夠的萌出空間；手術(shù)暴露助萌以去除萌出阻力；開窗術(shù)后一般配合助萌牽引，從埋伏、萌出到完全萌出至牙列，而水平生長埋伏牙應(yīng)先從水平位置牽引至垂直位置，再牽引至牙列；拔除埋伏牙為最后手段，拔除后再根據(jù)情況分析和考慮進(jìn)行修復(fù)治療或關(guān)閉間隙并以鄰牙替代；最后，繼續(xù)完成后續(xù)的正畸治療，如執(zhí)行更復(fù)雜的移動包括旋轉(zhuǎn)、豎直和控制轉(zhuǎn)矩，并且建立正常及穩(wěn)定的咬合關(guān)系。

2.2 治療方法

2.2.1 開拓間隙 開拓間隙指的是在空間不足的牙弓上擴(kuò)展以提供足夠恒牙萌出的空間[11]。在去除萌出障礙物如多生牙或牙瘤、矯正上頜骨發(fā)育不足和后牙反，并且在為上頜埋伏切牙提供足夠空間后，埋伏牙一般能自行萌出。因此，在混合牙列期可選擇利用2×4固定矯治器、Hass等上頜快速擴(kuò)弓矯治器或在鄰牙間置入推簧以創(chuàng)造和保持間隙；若使用固定矯治器，后牙區(qū)應(yīng)做支抗預(yù)備并同時擴(kuò)大空間[1,12-14]。

2.2.2 手術(shù)暴露助萌的術(shù)式 若萌出間隙足夠而埋伏牙仍未能萌出時則需采取手術(shù)助萌。手術(shù)暴露助萌的術(shù)式共有3種類型——牙齦環(huán)切、根尖向黏骨膜瓣暴露法和封閉式導(dǎo)萌法，前兩者為開放式導(dǎo)萌法。唇側(cè)埋伏牙因涉及美觀，所以開窗類型的選擇主要取決于4個標(biāo)準(zhǔn)：垂直向位置（牙齒相對于膜齦聯(lián)合的位置）、唇舌向位置、近遠(yuǎn)中向位置和牙齦總量[15]。同時，在開窗時應(yīng)避免去除過多的骨質(zhì)以免損傷牙周膜和牙骨質(zhì)[16]。牙齦環(huán)切是直接將埋伏切牙牙冠的黏膜進(jìn)行環(huán)形切除，適用位于膜齦聯(lián)合冠方的牙冠。由于該術(shù)式術(shù)后并不會產(chǎn)生附著齦，不適用于牙冠垂直向位置低于膜齦聯(lián)合處的埋伏切牙[15]。根尖向黏骨膜瓣翻瓣術(shù)適用牙冠位于膜齦聯(lián)合水平或根方的埋伏切牙、牙齦總量不足的埋伏切牙和牙冠位于鄰牙牙根近中上方且難以移動的埋伏切牙[15]。該術(shù)式首先將埋伏切牙上合并附著齦的黏骨膜瓣翻開暴露埋伏牙1/2～2/3的牙冠，并在根尖向重新定位及縫合，最后在釉質(zhì)上放置牙周塞治劑以防鄰近組織侵入，術(shù)后1周去除牙周塞治劑，2周后即能在此無血液環(huán)境中進(jìn)行附件黏接[17-18]。在縫合過程中，向下施加的張力能輔助切牙口向萌出；此外，根尖向黏骨膜瓣翻瓣術(shù)術(shù)后存有一定的角化組織，其所保留的角化組織確保了在牙冠周圍有一條附著齦帶，使暴露后的牙冠不會產(chǎn)生過多的近中或遠(yuǎn)中移動[3]。然而，Chaushu等[17]和Vermette等[18]的研究結(jié)果顯示該術(shù)后患者存在牙齦瘢痕并需要后續(xù)進(jìn)行正畸牙周手術(shù)；而Vanarsdall等[19]早期的研究顯示，術(shù)后患者的牙齦狀況良好。另外，該術(shù)式若過度去除牙囊和黏膜骨膜瓣可對牙周產(chǎn)生不良影響，包括唇側(cè)附著喪失、牙槽骨吸收增加、牙菌斑堆積和牙齦瘢痕等[17-19]。Chaushu等[20]的研究還表明根尖向黏骨膜瓣翻瓣術(shù)后可引起進(jìn)食困難、吞咽困難和張口受限等口腔功能問題，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間的延長。若術(shù)后軟組織出現(xiàn)快速愈合時則需進(jìn)行第二次開窗術(shù)，導(dǎo)致2次創(chuàng)傷影響恢復(fù)效果，并且感染概率也相對增加[11]。同時，該開窗術(shù)對正畸治療的預(yù)后也存在一定影響，例如嵌入性復(fù)發(fā)、旋轉(zhuǎn)性復(fù)發(fā)和臨床牙冠長度大于對側(cè)同名牙[17,21]。封閉式助萌術(shù)適用于水平生長埋伏切牙、彎根牙且彎曲角度大于90°，以及牙冠位于膜齦聯(lián)合水平、根方或根方以上和因位于牙槽骨中心且需去除大量骨質(zhì)的埋伏切牙。該術(shù)式首先將埋伏切牙上合并附著齦的黏骨膜瓣翻開去骨并在暴露埋伏切牙牙冠后直接粘接托槽，再將黏骨膜瓣復(fù)位和縫合[13,15,18,22-23]。封閉式導(dǎo)萌法可模仿牙齒自然萌出而產(chǎn)生最佳的美學(xué)和牙周效果，且治療和術(shù)后恢復(fù)時間較短。同時，研究[20,24]顯示，該開窗術(shù)后疼痛持續(xù)時間與根尖向黏骨膜瓣翻瓣術(shù)相比較短；然而，若進(jìn)行開窗術(shù)時間較長，會引起術(shù)后劇烈疼痛等問題，而唇側(cè)與腭側(cè)埋伏切牙相比，恢復(fù)時間更長。此外，Vermette等[18]和Becker等[25]的研究顯示，該開窗術(shù)后并未出現(xiàn)嵌入性復(fù)發(fā)和旋轉(zhuǎn)性復(fù)發(fā)，且臨床牙冠長度與對照同側(cè)牙相比，并沒有明顯的差異。同時，Vermette等[18]的研究顯示，術(shù)后患者的切牙附著齦寬度小于對照同側(cè)牙；而Becker等[25]的研究則顯示，切牙附著齦寬度與對照同側(cè)牙相同。因此，亟待更多的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。若唇側(cè)埋伏切牙的牙冠上無任何骨質(zhì)覆蓋，或者牙齦量足夠并能提供至少2～3 mm的附著齦，則牙齦環(huán)切、根尖向黏骨膜瓣翻瓣術(shù)或封閉式助萌術(shù)皆可采用[15]。若腭側(cè)埋伏切牙的牙冠朝向全為附著齦的腭側(cè)，可選擇開放式導(dǎo)萌法和封閉式助萌術(shù)[26]。此外，若埋伏切牙牙齦總量不足，根尖向黏骨膜瓣翻瓣術(shù)是唯一可以形成更多牙齦的技術(shù)。目前，無論采用開放式導(dǎo)萌，還是封閉式助萌，均存在附著齦和骨吸收水平的變化。

2.2.3 助萌牽引 牽引埋伏切牙時需注意支抗、牽引方向和力值。在封閉式助萌術(shù)中或開放式導(dǎo)萌術(shù)后幾天所暴露的牙冠應(yīng)先粘接托槽或附件，并選擇凸度小的附件（如舌側(cè)扣）粘接到埋伏牙的舌側(cè)面，使埋伏牙在通過較薄的牙槽黏膜時可降低骨開裂的風(fēng)險，也可使?fàn)恳Φ姆较蜃罴裑12]。在埋伏牙表面酸蝕時，應(yīng)避免酸蝕劑滲入牙骨質(zhì)而導(dǎo)致化學(xué)創(chuàng)傷，進(jìn)而引起骨粘連和根外吸收等后遺癥[16]。粘接附件后，利用黃金鏈、結(jié)扎絲、橡皮鏈或彈力線進(jìn)行輕力牽引[22]。此外，也可用磁力牽引。研究[27]顯示，放置口腔內(nèi)的稀土磁鐵所產(chǎn)生的靜磁場并不會導(dǎo)致牙髓或牙齦組織發(fā)生任何變化。埋伏切牙位置較低，萌出通道較長，阻力也隨之較大，需要有充分的支抗。近年來，臨床醫(yī)師開始采用可提供強(qiáng)支抗的改良式NANCE弓矯治器或?qū)U式矯治器來牽引埋伏切牙[23,28]。牽引力的方向應(yīng)為埋伏牙的唇向和冠向。當(dāng)埋伏牙小部分萌出時，應(yīng)重復(fù)粘接附件并改變牽引力的方向，使埋伏牙牽引至牙弓的同時引導(dǎo)至牙槽嵴中心，一般每4周加力1次[29]。在牽引時，力必須謹(jǐn)慎施加，過大的力可導(dǎo)致牙髓壞死、不可逆的牙槽骨吸收、根外吸收、牙根暴露和骨粘連等并發(fā)癥。診斷骨粘連的唯一有效方法是對該牙進(jìn)行診斷性矯治，正畸牽引對骨粘連牙并無效，因此，只能使用手術(shù)移動埋伏牙[30]。另外，唇側(cè)牙槽骨比舌側(cè)更容易吸收的原因可能是唇側(cè)牙槽骨較薄且易牽引，而牙槽骨厚度與面部長度和咬合有關(guān)[22,29]。研究建議，牽引埋伏牙時需施加100 g的牽引力[29]；而由于彎根牙比正常牙根更容易發(fā)生根吸收，所以應(yīng)使用更輕的牽引力（35～60 g）[31]。在牽引時應(yīng)十分謹(jǐn)慎，必要時應(yīng)重新評估治療方案和牽引方向。對于已彎曲的牙根，在適當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行正畸牽引可誘導(dǎo)Hertwig上皮根鞘重新定位，根部于正常位置發(fā)育的同時，牙冠也能在牙列上排齊[6]。彎根牙的根尖觸及骨皮質(zhì)時可使牙根吸收，并需再根據(jù)情況重新評估。某些情況下，切牙仍然能夠保持活髓。若在牙根尖區(qū)黏膜外側(cè)能觸及牙根，此時埋伏牙仍然能夠被繼續(xù)牽引移動；若牽引極度彎曲牙根時，腭側(cè)黏膜隨著牙齒萌出變得極度膨隆，應(yīng)停止?fàn)恳员苊庋例X失去活力，等腭側(cè)膨隆變小時，則可繼續(xù)牽引；若因?yàn)閺澢鵁o法順利排齊牙列，可進(jìn)行牙髓治療和根尖切除術(shù)[22,32]。另外，Sfeir等[32]的研究對比了封閉式導(dǎo)萌法后不連續(xù)牽引和連續(xù)牽引2種方法：不連續(xù)牽引為冠萌出1個月后中斷牽引，即釉牙骨質(zhì)交界處越過膜齦聯(lián)合時停止?fàn)恳?；而連續(xù)牽引為全程治療保持牽引狀態(tài)。結(jié)果顯示：不連續(xù)牽引預(yù)后較好且可降低唇側(cè)骨開裂與牙齦退縮的可能性，并在此遷移期間能夠重新獲得合適的萌出生理?xiàng)l件。然而，此研究仍需要更長時間的隨訪，且需將未納入研究的彎根牙加以改良研究以得出更確切的結(jié)論。當(dāng)埋伏切牙已成功牽引入牙列后，需注意轉(zhuǎn)矩的控制。埋伏切牙與其鄰牙的轉(zhuǎn)矩并不一致，而使用傳統(tǒng)托槽，門形輔弓和第3序列曲難以控制轉(zhuǎn)矩。因此，可選擇在患牙及其3個連續(xù)的鄰牙的牙頸部上另外粘接3個托槽，加以控制轉(zhuǎn)矩[5]。

2.2.4 拔除埋伏切牙 埋伏切牙牽引失敗而無法繼續(xù)進(jìn)行牽引，通常是由于埋伏切牙出現(xiàn)病變、根內(nèi)外吸收，以及發(fā)生骨粘連，手術(shù)移動無效時應(yīng)選擇拔除后修復(fù)[12]。若多生牙已萌出到牙列且埋伏切牙難以牽引時，可將埋伏切牙拔除并以多生牙替代改形或行冠形修復(fù)[33]。當(dāng)埋伏切牙位于極難萌出的位置如鼻底或腭側(cè)，為拔除適應(yīng)證。另外，當(dāng)牙胚處于較低位置使根的伸長有限從而產(chǎn)生彎曲時，牽引難度較大，通常選擇拔除患牙。因此，這類埋伏于鼻底或因腭皮質(zhì)骨板導(dǎo)致萌出障礙的患牙通常選擇拔除后修復(fù)。對于根尖孔已閉合的彎根牙，一般建議拔除；而嚴(yán)重彎曲的牙根是所有正畸治療的禁忌證，如朝唇向嚴(yán)重彎曲的牙根（彎曲呈直角），當(dāng)牙冠移動到正常位置時，牙根將貫穿于唇側(cè)牙槽骨[6,30,34]。上頜骨的發(fā)育取決于中切牙的發(fā)育和萌出，即使治療計劃判斷需拔除埋伏牙，可選擇在拔除埋伏牙前進(jìn)行正畸牽引，從而改善美觀和功能以及維持牙槽骨的豐滿度和高度，為后續(xù)的修復(fù)治療提供更好的條件[5,30]。

2.3 治療時機(jī)

上頜切牙萌出的正常年齡為6～7歲。如果對側(cè)同名牙萌出超過6個月，患側(cè)仍未萌出和移動，則可被診斷為埋伏牙。臨床研究認(rèn)為，越早牽引效果越佳[35]。對9歲以下的患者，其牙根一般未完全發(fā)育，在去除障礙后，可等待其自然萌出；若9～12個月后仍未有萌出跡象，則考慮進(jìn)一步干預(yù)。對9歲以上的患者，其切牙已為成熟恒牙，當(dāng)埋伏位置較低時，去除障礙后可配合開放式導(dǎo)萌法或封閉式導(dǎo)萌法進(jìn)行牽引[12]。

Chaushu等[10]和Bhikoo等[31]的研究指出：患者年齡越大，埋伏位置越低，治療時間越長，術(shù)中創(chuàng)傷越大，恢復(fù)時間越長；另外，牙根長度與治療時間呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)牙根長度較長時，萌出能減少周圍結(jié)構(gòu)的限制而縮短治療時間。同時，牙根的發(fā)育程度可影響牽引的速度和治療效果。早期治療時，牙根較短，牙齒旋轉(zhuǎn)中心更靠近牙頸部，唇側(cè)牙槽骨吸收的風(fēng)險更低，矯正更容易且牙根更易發(fā)育至更好的根尖形態(tài)[36-37]。若早期診斷出埋伏牙伴有牙根彎曲，可采取早期干預(yù)以便改變其萌出方向，在牽引過程中可以使牙根在牙槽骨中央繼續(xù)正常發(fā)育；與此同時，早期治療可以引導(dǎo)其牙胚非鈣化部分改變其生長方向，并與已經(jīng)鈣化的牙冠形成正常的空間關(guān)系，以留下足夠的空間使牙根可以進(jìn)一步發(fā)育，從而避免牙根朝彎曲方向繼續(xù)生長[6]。

3 預(yù)后

上頜埋伏切牙最終是否能夠排齊以及預(yù)后的效果取決于根部形成的程度、牙根彎曲程度和牙齒的位置。Hu等[23]的研究顯示，治療后倒置生長的上頜埋伏中切牙與鄰牙在隨訪期間連續(xù)生長且牙槽骨并沒有進(jìn)一步吸收。因此，早期治療總體預(yù)后良好，但仍需要長期的隨訪。此外，發(fā)育完全的短根埋伏牙在正畸治療后的穩(wěn)定性較差；對于彎根埋伏牙，需要較長的時間才能成功排齊，預(yù)后也比單純有障礙物阻擋的埋伏牙差；彎曲根可使?fàn)恳鼜?fù)雜，還可能需要多次手術(shù)以施加更有效的牽引力并改善牙齦美學(xué)。彎曲根傾斜角度越小、離牙槽嵴越近以及根部形成越不完整，預(yù)后效果越好；而彎曲位置越靠近牙頸部的牙，預(yù)后越差；當(dāng)水平生長的上頜埋伏彎根切牙的根尖在貫穿于唇側(cè)骨板后或發(fā)生牙根吸收時，部分牙仍能保持活髓[22]。另外，目前對成年人的埋伏彎根中切牙的研究較少，而Farronato等[38]的研究顯示，經(jīng)過治療后的牙周情況，預(yù)后總體良好。

4 結(jié)語

準(zhǔn)確地診斷和設(shè)計治療方案，選擇適當(dāng)?shù)拈_窗術(shù)和合適的牽引力是上頜切牙埋伏阻生成功牽引的關(guān)鍵。然而，目前對于鼻底埋伏牙和伴有嚴(yán)重彎曲根的埋伏切牙，仍未有更好的治療方法，牽引失敗率仍較高，亟待探索出更有效的治療方法，以提高上頜中切牙埋伏阻生臨床治療的成功率。