彭康祖，陳恒利，王穎

(1.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 保定)

0 引言

加速康復(fù)外科(ERAS)理念是指圍手術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減輕患者的應(yīng)激和創(chuàng)傷，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，達(dá)到快速康復(fù)的目的[1]。麻醉方式的合理選擇是實(shí)現(xiàn)ERAS理念的重要環(huán)節(jié)之一。隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折手術(shù)患者將越來(lái)越多，但老年患者器官功能減退、代償能力減弱，常合并高血壓、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期出現(xiàn)死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，迫切需要改善患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。有研究報(bào)道，麻醉方式是影響患者預(yù)后的主要因素之一[2]。因此，本文就ERAS理念下不同麻醉方式在老年髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述，以供臨床參考。

1 全身麻醉(GA)

髖部骨折手術(shù)GA常采用鎮(zhèn)靜藥物(如丙泊酚)和中短效阿片類藥物(如舒芬太尼)，結(jié)合中短效肌松藥物進(jìn)行誘導(dǎo)，麻醉維持可以用靜脈靶控輸注丙泊酚及超短效鎮(zhèn)痛藥物(如瑞芬太尼)或短效吸入麻醉藥物(如七氟醚)。其優(yōu)勢(shì)包括消除患者緊張、焦慮的情緒，舒適度高，便于術(shù)中呼吸管理[3]。然而，常規(guī)GA氣管插管和機(jī)械通氣、大量全麻藥物的使用、加之術(shù)后疼痛控制不佳[3,4]，可能增加患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往兩項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究在排除年齡、性別、合并癥等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，與區(qū)域麻醉(RA)相比，GA增加老年髖部骨折患者術(shù)后住院、30d病死率和術(shù)后譫妄、呼吸衰竭、肺栓塞及腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生率，增加住院費(fèi)用及延長(zhǎng)住院時(shí)間[5,6]。但也有研究存在不同的結(jié)論，Desai等[7]納入16226例老年髖部骨折患者的研究結(jié)果表明，GA增加患者術(shù)后住院死亡率和再入院率，但并未增加術(shù)后肺炎、心肌梗死和靜脈血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。O"Donnell等[8]發(fā)現(xiàn)GA并不增加患者術(shù)后30天病死率及術(shù)后譫妄、肺炎、心肌梗死及腎功能衰竭的發(fā)生率，僅輕微延長(zhǎng)住院時(shí)間。為了踐行ERAS理念，我們需要優(yōu)化全麻藥物的選擇、用藥方法及氣道管理等。

1.1 優(yōu)化全麻藥物的選擇和用藥方法

丙泊酚是最常用的靜脈麻醉藥，起效快、半衰期短、可有效抑制氣管插管反應(yīng)，但對(duì)循環(huán)抑制明顯，尤其是老年患者；而依托咪酯對(duì)循環(huán)影響輕微，但不能有效抑制插管反應(yīng)。有研究表明丙泊酚復(fù)合依托咪酯進(jìn)行誘導(dǎo)既能抑制插管反應(yīng)且對(duì)循環(huán)影響小[9]。右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)是一種高選擇性a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，近年大量研究表明誘導(dǎo)前給予Dex可減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少全麻藥物用量，使患者血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，并且可降低促炎細(xì)胞因子的分泌，減輕炎癥反應(yīng)，減少術(shù)后認(rèn)知障礙等的發(fā)生率[10-12]。阿片類鎮(zhèn)痛藥可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)且對(duì)循環(huán)影響小，其中舒芬太尼具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用，適用于老年患者[13]。順式阿曲庫(kù)銨較羅庫(kù)溴銨在老年患者中的持續(xù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間顯著縮短[14]，可減少術(shù)后肌松殘留引起的并發(fā)癥。瑞芬太尼是超短效阿片受體激動(dòng)劑，既可用于麻醉誘導(dǎo)以抑制插管反應(yīng)，也廣泛應(yīng)用于麻醉維持，但其能反常地導(dǎo)致機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性增高，發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏，不利于術(shù)后快速康復(fù)。有研究表明，瑞芬太尼逐級(jí)停藥[15]，圍術(shù)期使用地佐辛、Dex或二者聯(lián)合應(yīng)用能夠預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生[16]。

1.2 優(yōu)化氣道管理

與氣管插管相比，喉罩是聲門上通氣裝置，置入時(shí)無(wú)需借助喉鏡顯露聲門、無(wú)需進(jìn)入氣管、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，拔除后咽痛、咳嗽等不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率較低，而且具有與氣管插管相同的通氣效果。更重要的是，隨著喉罩不斷的更新和完善，許多新型喉罩具有更好的密封性和更完善的吸引功能[17,18]。因此，若無(wú)喉罩使用禁忌，建議老年患者首選喉罩。

2 椎管內(nèi)麻醉(IA)

IA是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)功能，使該神經(jīng)根支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。理論上，IA具有優(yōu)勢(shì)，包括避免氣管插管和機(jī)械通氣，保留自主呼吸；術(shù)后止痛時(shí)間長(zhǎng)，減輕疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)；降低血小板粘附、聚集和釋放，改善血液高凝狀態(tài)[4,19]。有文獻(xiàn)報(bào)道，IA較GA可降低患者術(shù)后死亡和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短圍術(shù)期住院時(shí)間[4-6,20]，但也有研究結(jié)果表明，這些效果還不能肯定[7,8,21]，可能是因?yàn)槔夏耆俗倒軆?nèi)間隙變窄，局麻藥易向頭側(cè)擴(kuò)散，故阻滯平面易升高；以及IA后交感神經(jīng)阻滯、下肢血管擴(kuò)張易出現(xiàn)低血壓，可能導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉不良事件的發(fā)生。

硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均可用于髖部骨折手術(shù)，由于硬膜外麻醉較易發(fā)生阻滯不全及老年人對(duì)麻醉平面的表述含糊不清，單次腰麻可能存在作用時(shí)間較短及阻滯不完善，而腰硬聯(lián)合麻醉起效快、肌松完善、鎮(zhèn)痛效果確切，并且可根據(jù)手術(shù)情況通過(guò)硬膜外導(dǎo)管追加局麻藥[22,23]，具有一定優(yōu)勢(shì)。此外，小劑量、輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年髖部骨折患者可能更加安全有效[24]。然而，老年人脊柱退行性變、術(shù)前疼痛致穿刺體位擺放不佳等，常導(dǎo)致穿刺困難而反復(fù)穿刺，不但會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生較大波動(dòng)，而且會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰痛，增加硬膜外血腫的形成風(fēng)險(xiǎn)。IA前超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯可有效減輕體位擺放引起的疼痛，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)[25]。近年，超聲定位及引導(dǎo)下IA是臨床行椎管內(nèi)穿刺的新方法。諸多研究[26-28]表明，IA前超聲輔助定位，選擇適合穿刺的椎間隙節(jié)段，預(yù)先判斷深度和角度，再采用盲法穿刺，提高了穿刺成功率。此外，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺可動(dòng)態(tài)觀察穿刺針?lè)较?、進(jìn)針角度和深度，并隨時(shí)調(diào)整，及結(jié)合超聲提示的針尖位置和傳統(tǒng)手感雙重確認(rèn)穿刺針?biāo)诘慕馄蕦哟?，減少反復(fù)穿刺導(dǎo)致的組織損傷和并發(fā)癥，增加麻醉操作過(guò)程中患者舒適度，達(dá)到了快速康復(fù)的目的。在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用已有報(bào)道[29]，但仍需不斷探索。

3 外周神經(jīng)阻滯(PNB)

PNB指將局麻藥注射于神經(jīng)干周圍，阻斷外周神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而產(chǎn)生區(qū)域麻醉作用。最初實(shí)施神經(jīng)阻滯是在體表標(biāo)志定位下“盲穿”，通過(guò)“落空感”及“異感”判斷穿刺針位置，不僅阻滯成功率不高，而且易導(dǎo)致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯較盲法穿刺提高了阻滯成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床應(yīng)用仍存在不少局限性，一般僅用作術(shù)后鎮(zhèn)痛的一部分。近年，隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PNB能夠清楚地識(shí)別目標(biāo)神經(jīng)及神經(jīng)周圍的肌肉、血管等結(jié)構(gòu)，清晰地顯示穿刺針的位置及穿刺過(guò)程，降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。更為重要的是，能夠?qū)崟r(shí)觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，必要時(shí)可以調(diào)整穿刺針的位置，以確保麻醉藥物擴(kuò)散的準(zhǔn)確性，大大提高了阻滯成功率[30]。因此，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯單獨(dú)作為一種麻醉技術(shù)在髖部骨折手術(shù)中的使用漸趨廣泛。研究表明，PNB能夠有效優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，阻斷傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，明顯降低應(yīng)激反應(yīng)[2]；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響?。粶p少阿片類藥物的用量，減輕疼痛對(duì)胸廓活動(dòng)的限制及咳嗽咳痰的影響，從而降低術(shù)后低氧血癥和肺部感染等肺部并發(fā)癥[31]；同時(shí)對(duì)胃腸功能、膀胱括約肌影響輕微，尤其適用于高齡、合并心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病的危重患者[32]。然而，由于髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配較為復(fù)雜，包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、肋下神經(jīng)等，PNB若達(dá)到手術(shù)的要求，需阻滯多支神經(jīng)，可能存在阻滯不全、麻醉效果不滿意的現(xiàn)象。一項(xiàng)納入578例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯用于患者具有較好的麻醉效果[2]。

4 聯(lián)合麻醉

聯(lián)合麻醉的優(yōu)點(diǎn)是取長(zhǎng)補(bǔ)短。例如，GA聯(lián)合PNB，既可提高患者的舒適度，減少術(shù)中全麻藥的用量，術(shù)后蘇醒快，使麻醉更加平穩(wěn)，又可阻斷外周傷害性信號(hào)向中樞的傳遞，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量[2,33,34]，提高患者滿意度。此外，GA聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉，沿手術(shù)切口周圍逐層注射局麻藥，可以降低手術(shù)切皮導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后也可以作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的一部分，對(duì)術(shù)后快速康復(fù)起到重要作用。然而，Patorno等[35]對(duì)73284例髖部骨折手術(shù)患者進(jìn)行研究，其中GA組61554例，RA組6939例，GA聯(lián)合RA組4791例，結(jié)果顯示三組術(shù)后住院死亡率沒(méi)有差異。因此，聯(lián)合麻醉對(duì)于髖部骨折患者是否具有優(yōu)勢(shì)，仍需進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著老年髖部骨折手術(shù)患者的增多，麻醉醫(yī)師面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。麻醉方式的合理選擇對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，但由于不同麻醉方式各有利弊，目前還不能得出哪一種麻醉方式具有明顯優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。因此，應(yīng)綜合考慮患者的病情特點(diǎn)及手術(shù)情況等，選擇合適的麻醉方法，達(dá)到ERAS理念的目標(biāo)。